文章來源:國際外科學(xué)雜志, 2019,46(10) 急性膽道感染是指由膽道系統(tǒng)細(xì)菌感染所引起的一類疾病的總稱,主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎,。急性膽道感染是外科常見的急腹癥之一,,急性膽囊炎在急腹癥中占3%~10%,病死率為10%,,急性膽管炎病死率可達(dá)10%~30%,,細(xì)菌感染、膽道系統(tǒng)結(jié)石和膽管梗阻是引起急性膽道感染的主要原因,。研究表明,,如果在最佳治療時(shí)機(jī)沒有進(jìn)行有效干預(yù),那么急性膽囊炎和急性膽管炎依舊是致命性疾病,。2007年發(fā)表的《東京指南:急性膽管炎和膽囊炎的定義,、病理生理學(xué)和流行病學(xué)》是全球范圍內(nèi)第1部聚焦急性膽道感染診治規(guī)范的國際指南,首次規(guī)范了急性膽囊炎和急性膽管炎的處理標(biāo)準(zhǔn),。2013年發(fā)表的《急性膽管炎和膽囊炎治療東京指南更新》(2013版)進(jìn)一步完善了急性膽囊炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),,在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。2018年最新版的《東京指南(2018)》更新了急性膽囊炎和急性膽管炎所面臨的臨床問題,、系統(tǒng)綜述及推薦級(jí)別,。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組組織國內(nèi)專家制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》,這是我國該領(lǐng)域內(nèi)的首部指南,,為我國急性膽道感染臨床處置提供了合理規(guī)范的診斷和治療策略,。基于最新的研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),本文就急性膽道感染的分類與分級(jí),、治療原則和外科手術(shù)時(shí)機(jī)的把握進(jìn)行闡述,。1 急性膽道感染的分類與分級(jí) 急性膽囊炎是膽囊的一種急性炎癥性疾病,是膽石癥患者最常見的并發(fā)癥,,還有一些原因如缺血,、運(yùn)動(dòng)障礙、直接化學(xué)損傷,、寄生蟲感染等也可以引起急性膽囊炎,。急性膽囊炎的診斷主要是基于局部炎癥體征、全身炎癥反應(yīng)和影像學(xué)表現(xiàn)來綜合確定的,。局部炎癥體征包括:(1)出現(xiàn)Murphy征,;(2)出現(xiàn)右上腹部腫塊或疼痛或壓痛,。全身炎癥反應(yīng)包括:(1)發(fā)熱;(2)白細(xì)胞升高,;(3)C反應(yīng)蛋白升高,。影像學(xué)表現(xiàn)主要是影像學(xué)檢查提示急性膽囊炎表現(xiàn),腹部超聲為首選診斷方法,,CT可用于氣腫性膽囊炎的診斷。當(dāng)出現(xiàn)局部炎癥體征和全身炎癥反應(yīng)時(shí),,可以考慮急性膽囊炎的存在,,若加上影像學(xué)檢查顯示急性膽囊炎的表現(xiàn),則可以確診,。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度,,急性膽囊炎可以分為輕、中,、重3級(jí),。輕度急性膽囊炎主要表現(xiàn)為:(1)無基礎(chǔ)疾病,;(2)無器官或系統(tǒng)功能障礙,;(3)膽囊炎局限;(4)膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,,炎癥反應(yīng)輕,。中度急性膽囊炎主要表現(xiàn)為伴有如下情況之一:(1)白細(xì)胞>18 ×109/L;(2)右上腹觸及腫塊,;(3)病程超過3 d,;(4)局部炎癥明顯(壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫,、肝膿腫,、膽源性腹膜炎等)。重度急性膽囊炎表現(xiàn)為在上述基礎(chǔ)上,,伴有以下任何1個(gè)器官或系統(tǒng)功能障礙:(1)心血管系統(tǒng),,血壓需要多巴胺(5 μg/kg以上)或者腎上腺素維持;(2)神經(jīng)系統(tǒng),,意識(shí)障礙,;(3)呼吸系統(tǒng),氧合指數(shù)<300,;(4)腎臟功能,,少尿,肌酐>2 mg/dl,;(5)肝臟功能,,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5,;(6)造血系統(tǒng),血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,。急性膽管炎系指膽管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表現(xiàn)出的臨床綜合征,,其發(fā)病原因主要包括膽管內(nèi)細(xì)菌增多,膽道內(nèi)壓力升高造成細(xì)菌或內(nèi)毒素易位進(jìn)入血管和淋巴系統(tǒng)等,。膽總管結(jié)石是最常見的梗阻原因,,其他原因還有膽道良性狹窄、腫瘤,、膽道蛔蟲等,。急性膽管炎的診斷是由全身炎癥表現(xiàn)、膽汁淤積和影像學(xué)表現(xiàn)來綜合評估判定的,。全身炎癥表現(xiàn)包括:(1)發(fā)熱和(或)寒戰(zhàn),,體溫超過38 ℃;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥反應(yīng)證據(jù),,包括白細(xì)胞<4×109/L或>10×109/L,,C反應(yīng)蛋白≥0.01 g/L。膽汁淤積表現(xiàn)為:(1)膽紅素≥34.2 μmol/L,;(2)實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶,、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶,、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶高于正常值的1.5倍),。影像學(xué)表現(xiàn)包括:(1)膽管擴(kuò)張;(2)有提示病因的影像學(xué)證據(jù),,狹窄,、結(jié)石等。其中CT或超聲有助于確定急性膽管炎的病因并顯示膽道狹窄,,MRI和磁共振胰膽管成像在明確急性膽管炎的原因和評估炎癥時(shí)十分有效,。急性膽管炎根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,也可以分為輕,、中,、重3級(jí)。輕度急性膽管炎(1級(jí))是指有急性膽管炎的臨床表現(xiàn),,但是不滿足2級(jí)和3級(jí)的標(biāo)準(zhǔn),。中度急性膽管炎(2級(jí))是指急性膽管炎合并以下任意2項(xiàng):(1)白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L;(2)高熱(體溫≥39 ℃),;(3)高齡(年齡≥75歲),;(4)高膽紅素血癥,總膽紅素≥85.5 μmol/L,;(5)低蛋白血癥,,血清白蛋白小于正常值的0.7倍,。重度急性膽管炎(3級(jí))是指合并任一器官或系統(tǒng)功能不全,包括:(1)心功能不全,,出現(xiàn)低血壓,,需要大劑量多巴胺(5 μg/kg以上)或任意劑量去甲腎上腺素來維持生命體征;(2)神經(jīng)系統(tǒng)受損,,出現(xiàn)意識(shí)水平的降低,;(3)呼吸功能障礙,氧合指數(shù)<300,;(4)腎功能不全,,出現(xiàn)少尿,肌酐水平>2 mg/dl,;(5)肝功能不全,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5,;(6)血液系統(tǒng)異常:血小板計(jì)數(shù)<100×109/L,。2 急性膽道感染的治療原則 急性膽道感染的初始治療原則包括早期足量的抗生素治療和必要時(shí)的全身營養(yǎng)支持。對感染性休克的患者而言,,在確診1 h內(nèi)就應(yīng)該進(jìn)行抗生素治療,,對于癥狀較輕者,抗生素治療不應(yīng)該晚于6 h,。對急性膽道感染患者行抗生素治療的原因是為了減少全身和局部的炎癥反應(yīng),,以防止手術(shù)部位或器官間隙的感染,并防止肝內(nèi)膿腫的形成,。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯桿菌是急性膽道感染主要的致病菌,,在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中,革蘭陰性細(xì)菌約占2/3,。一般而言,,對于輕度和中度急性膽囊炎患者而言,膽囊切除術(shù)后24 h內(nèi)可停用抗生素,,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊有穿孔,、氣腫改變和壞死征象者,抗生素可延長使用4~7 d,。對于急性膽管炎(包括輕度,、中度和重度)和重度急性膽囊炎患者而言,若已控制感染源,,則抗生素可使用4~7 d,,若為革蘭陽性球菌感染,如腸球菌,、鏈球菌等,,則抗生素至少使用2周,。若患者合并有肝膿腫,抗感染治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到臨床,、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查顯示膿腫已經(jīng)完全消失為止,。對于輕度急性膽囊炎患者而言,早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,,LC)為一線治療方案,。2007版《東京指南:急性膽管炎和膽囊炎的定義、病理生理學(xué)和流行病學(xué)》認(rèn)為首次發(fā)作72 h內(nèi)是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),,《急性膽管炎和膽囊炎治療東京指南更新》(2013版)將最佳手術(shù)時(shí)間延長到3~7 d,。如若患者經(jīng)察爾森并發(fā)癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評分(American Society of Anesthesiologists-Performance Status,,ASA-PS)認(rèn)為存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),,則應(yīng)首先給予抗生素及支持治療,待病情改善后再行早期LC,。對于中度急性膽囊炎患者而言,,若患者一般狀態(tài)尚可且所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有成熟的LC技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),考慮行急診或早期的LC,,若患者一般狀態(tài)較差,,則選擇急診或早期膽汁引流或延遲LC治療。對于重度急性膽囊炎患者而言,,如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高則行急診或早期的膽汁引流術(shù),,在急診膽囊造瘺或穿刺引流術(shù)后1~3個(gè)月再行擇期膽囊切除術(shù),若既無陰性預(yù)測因素(神經(jīng)功能障礙,、呼吸功能障礙和高膽紅素血癥)又無腎功能障礙和心血管功能障礙,,在患者一般情況尚可并且所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)LC技術(shù)良好前提下,也可選擇行早期LC,。一般認(rèn)為輕度和中度患者,,CCI≥6分和ASA-PS≥3分作為手術(shù)危險(xiǎn)因素;對于重度患者,,CCI≥4分和ASA-PS≥3分為危險(xiǎn)因素,,表明患者可能不能耐受手術(shù)。急性膽管炎患者的治療原則為在抗生素治療的同時(shí)行膽道引流術(shù),,包括:輕度急性膽管炎患者在抗生素治療效果不佳時(shí),,需考慮膽道引流;中度急性膽管炎患者推薦行早期引流,,在患者的全身情況改善后膽道引流和病因治療(內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)和取石)可以一起進(jìn)行,;重度急性膽管炎患者需即刻行膽道引流術(shù)。3 急性膽道感染的手術(shù)時(shí)機(jī) 無論是輕度、中度還是重度急性膽囊炎,,LC都是首選的手術(shù)治療方案,。來自加拿大的一項(xiàng)大宗病例研究顯示,在2004—2011年,,一共有22 202例急性膽囊炎患者接受了手術(shù)治療,,其中95.8%的患者選擇了LC。另一項(xiàng)多中心研究顯示,,2011—2013年,,4 266例接受膽囊切除手術(shù)的急性膽囊炎患者中有2 765例選擇LC。《東京指南(2018)》編寫團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型對4項(xiàng)隨機(jī)對照研究進(jìn)行了Meta分析,,LC相對于開腹膽囊切除術(shù)而言,,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢比為0.34(95%CI:0.07~1.60),這表明LC有效,,但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17),。總體而言,與開腹膽囊切除術(shù)相比,,LC術(shù)后疼痛少,、恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短,,并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,但是費(fèi)用相對較高,。目前一般將入院或發(fā)病后或7 d內(nèi)行膽囊切除術(shù)定義為早期手術(shù),,將明確診斷后一段時(shí)間或癥狀消失后(至少6周)行膽囊切除術(shù)定義為延遲手術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于急性膽囊炎發(fā)病1周內(nèi)行LC與6周后行LC的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明,,前者可以縮短大約4 d的住院時(shí)間,,并且早期行LC并不會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率(6.5%比5.0%)。輕度急性膽囊炎患者首選早期LC,;中度急性膽囊炎患者宜早期進(jìn)行膽囊切除術(shù),,但是,如果患者有嚴(yán)重的局部炎癥,,可先行膽囊引流術(shù)(包括經(jīng)皮引流和手術(shù)治療),,若認(rèn)為早期膽囊切除術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)和困難,可進(jìn)行藥物治療和延遲膽囊切除術(shù),;重度急性膽囊炎患者,,由于器官功能障礙和嚴(yán)重的局部炎癥,宜緊急進(jìn)行膽囊引流術(shù),,執(zhí)行延遲膽囊切除術(shù),。急性膽管炎的治療總體原則為手術(shù)引流,包括膽總管切開減壓、取出膽道結(jié)石以解除梗阻,,保持膽道引流通暢,。近年來,內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽管引流,、經(jīng)皮肝膽管穿刺引流,、超聲內(nèi)鏡下膽管引流等也作為有效的治療手段逐步開展起來。對于輕度和中度急性膽管炎伴膽管結(jié)石患者,,若一般情況尚可,,可在單次膽管引流的同時(shí)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)清除結(jié)石;若結(jié)石較大或多發(fā)結(jié)石難以取盡時(shí),,可先行膽管引流,,待患者癥狀得到控制后再行二次手術(shù)清除結(jié)石。重度急性膽管炎患者由于病情重常合并凝血功能障礙,,一般主張分期處理,,手術(shù)治療以膽道引流為主。4 小結(jié) 急性膽道感染作為外科常見的急腹癥之一,,其發(fā)病率和致死率高,,臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉急性膽道感染的診治流程和外科手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,如果手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng),,會(huì)存在由于炎癥粘連解剖辨認(rèn)不清,,增加醫(yī)源性膽管和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。急性膽道感染外科治療時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)發(fā)病時(shí)間,、炎癥程度和患者情況決定選擇最佳的治療方案,,注重多學(xué)科聯(lián)合治療,輕,、中度急性膽囊炎3~7 d內(nèi)盡早行LC,,重度膽囊炎在膽囊引流后2~3個(gè)月行LC,注意膽道的辨認(rèn)和保護(hù),,急性膽管炎盡早行膽道引流,,重度膽管炎膽管內(nèi)引流后再行手術(shù),腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹不代表是手術(shù)失敗,,患者受益才是治療成功的標(biāo)志,。
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