急性膽道感染《東京指南（2018）》拔萃

張宇華

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(7):767-774

《東京指南（2007）》（TG07）是國(guó)際上最早發(fā)布，也是最被廣泛認(rèn)可的急性膽道感染診治指南,。其分別于2013年（TG13）和2018年（TG18）進(jìn)行修訂,。TG13與TG18在急性膽囊炎和急性膽管炎的診斷上并無(wú)改動(dòng)，而在治療上,，微創(chuàng)技術(shù)在急性膽道感染治療中的地位越來(lái)越高,。TG18急性膽囊炎治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）完全取代了開(kāi)放手術(shù),，并且在手術(shù)應(yīng)用范圍（包括可實(shí)施手術(shù)時(shí)間和膽囊炎嚴(yán)重程度）上均有突破,；在急性膽管炎治療中ERCP完全取代了開(kāi)放手術(shù)減黃，應(yīng)用范圍的較TG13也有突破,。TG18更加符合最新的臨床實(shí)際，對(duì)于臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義,。

        急性膽道感染,，尤其是急性膽管炎,，容易引發(fā)嚴(yán)重的感染甚至死亡。其急性期的處理對(duì)于改善病人的預(yù)后非常重要,?！稏|京指南（2007）》（Tokyo Guideline 2007，TG07）是全球首部關(guān)于急性膽道感染的指南,，其提出了明確的急性膽道感染診斷,、分級(jí)和治療方法，也為多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）提供了比較的標(biāo)準(zhǔn),，是目前全球最被認(rèn)可的急性膽道感染指南,。TG07于2006年由當(dāng)時(shí)來(lái)自日本和全球22個(gè)國(guó)家的39位膽道外科權(quán)威專家制定，我國(guó)陳孝平也是其中之一,。2012年,，修訂委員會(huì)根據(jù)TG07應(yīng)用后的各文獻(xiàn)結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行了首次更新,，發(fā)布了《東京指南（2013）》（Tokyo Guideline 2013,，TG13）。TG13對(duì)TG07中診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí),、治療流程,、膽管引流的方法和手術(shù)的角色進(jìn)行了修改，并引入了治療集束的概念，使之更加符合臨床實(shí)際并更適合用于指導(dǎo)臨床工作,。TG13應(yīng)用于臨床4年后,，修訂委員會(huì)于2016年組織來(lái)自全球的60位專家共同參與修訂，并于2018年初正式發(fā)布了《東京指南（2018）》（Tokyo Guideline 2018,，TG18）,。TG18內(nèi)容豐富，本文將從急性膽囊炎和急性膽管炎的診斷,、分級(jí)和外科處理等方面對(duì)其作一介紹和解讀,。

1.1    TG18急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)  

1.1.1    TG18急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)  參見(jiàn)表1［1］。

1.1.2    TG18急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)    參見(jiàn)表2［1］,。

1.1.3    與急性膽囊炎診斷相關(guān)的一些問(wèn)題 

1.1.3.1    TG13診斷標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值    TG13中的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證實(shí)具有較高的敏感度,、特異度以及診斷準(zhǔn)確率。目前,，尚無(wú)更有價(jià)值的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布,，如果按照最終病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，TG13診斷的準(zhǔn)確率為60.4%～94.0%,，因此,，TG18繼續(xù)沿用了TG13的診斷標(biāo)準(zhǔn)而并無(wú)改變。

1.1.3.2    降鈣素原（PCT）的價(jià)值    目前,，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)PCT在急性膽囊炎的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估上具有價(jià)值,。

1.1.3.3    B型超聲檢查在急性膽囊炎診斷中的價(jià)值    雖然超聲診斷的準(zhǔn)確率在不同的研究中變化較大，但是由于其無(wú)創(chuàng),、易獲得,、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，仍被推薦為急性膽囊炎的首選診斷檢查方法,。

1.1.3.4    彩色和能量超聲在急性膽囊炎診斷中的價(jià)值    目前沒(méi)有證據(jù)證實(shí)彩色和能量超聲在急性膽囊炎診斷和評(píng)估中有價(jià)值,。

1.1.3.5    MRI和CT在急性膽囊炎診斷中的價(jià)值    在超聲檢查不能給出明確診斷，或者需要診斷急性壞疽性膽囊炎時(shí),，推薦行增強(qiáng)CT或MRI檢查,。公認(rèn)的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括膽囊壁增厚（>4 mm），膽囊增大（長(zhǎng)≥8 cm,、寬≥4 cm）,，有膽囊結(jié)石，膽囊周圍積液,，膽囊周圍可見(jiàn)脂肪樣低密度影,。

1.1.3.6    TG13急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值               TG13分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，其與住院時(shí)間,、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率,、費(fèi)用等相關(guān),，能有效地預(yù)測(cè)急性膽囊炎的預(yù)后。因此,，TG18完全采用TG13分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),。

1.1.3.7    急性壞疽性和氣腫性膽囊炎的診斷    增強(qiáng)CT或MRI被推薦用于診斷急性壞疽性和氣腫性膽囊炎。

1.1.4    TG18與TG13比較    TG13的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)較TG07有較大改動(dòng),，自其發(fā)布后不僅在臨床工作中得到了廣泛的應(yīng)用,，而且也應(yīng)用于很多臨床研究中。大量的研究數(shù)據(jù)顯示,，TG13急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)較TG07無(wú)論診斷的敏感度還是特異度均有很大的提升,，而且在臨床應(yīng)用中沒(méi)有出現(xiàn)明顯的問(wèn)題。因此,，TG13急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)被完全沿用至TG18且未做任何修改,。TG13急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)發(fā)布后廣泛應(yīng)用于臨床，被驗(yàn)證為與術(shù)后30 d內(nèi)病死率,、住院時(shí)間,、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率和醫(yī)療費(fèi)用等重要臨床結(jié)果明顯相關(guān)。而且,，自TG13分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后,，到目前尚未出現(xiàn)有影響力的臨床結(jié)果來(lái)突破或更新TG13分級(jí)，所以TG18急性膽囊炎分級(jí)同樣完全采用了TG13分級(jí),。可以預(yù)見(jiàn),，此診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很可能在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不會(huì)有較大改變,。

1.2    TG18急性膽囊炎的治療

1.2.1    治療流程    TG18中Grade Ⅰ、Ⅱ,、Ⅲ急性膽囊炎處理流程參見(jiàn)圖1～3［2］,。

1.2.2    TG18急性膽囊炎治療方案    （1）GradeⅠ急性膽囊炎：如果病人能耐受手術(shù)［通過(guò)查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等進(jìn)行評(píng)估［3-4］］,，盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,。如果病人不能耐受手術(shù)，通過(guò)保守治療情況好轉(zhuǎn)后行LC,。（2）Grade Ⅱ急性膽囊炎：在有經(jīng)驗(yàn)的中心,，如果病人能耐受手術(shù)（通過(guò)CCI、ASA分級(jí)等評(píng)估）,，盡早行LC,。須注意預(yù)防術(shù)中損傷，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡膽囊次全切除術(shù),。如果病人不能耐受手術(shù),，可以考慮行保守治療和急診膽管引流,。（3）GradeⅢ急性膽囊炎：首先對(duì)器官功能損害程度進(jìn)行評(píng)估，保守治療以改善器官功能并使用抗菌藥物治療等,。醫(yī)生需要對(duì)病人的病情進(jìn)行充分評(píng)估,，如病人通過(guò)治療后，循環(huán)系統(tǒng)功能,、腎臟功能等很快好轉(zhuǎn),，并結(jié)合CCI、ASA分級(jí)等考慮病人能耐受手術(shù),，可以由非常有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療；如不能耐受手術(shù),，則行保守治療和急診膽管引流,。

1.2.3    急性膽囊炎外科治療中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

1.2.3.1    LC的地位    TG18中LC完全取代了開(kāi)放手術(shù)，默認(rèn)使用LC,。

1.2.3.2    最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)    TG18提出,，只要病人能耐受手術(shù)，不論發(fā)病多長(zhǎng)時(shí)間,，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療,。

1.2.3.3    何時(shí)建議推遲手術(shù)    （1）對(duì)于GradeⅠ、Ⅱ病人,，CCI≥6和ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí),，建議推遲手術(shù)。（2）對(duì)于GradeⅢ病人,，如果合并神經(jīng)系統(tǒng)功能不全,、呼吸系統(tǒng)功能不全或黃疸，建議推遲手術(shù),；CCI≥4和ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí),，建議推遲手術(shù)。

1.2.3.4    經(jīng)皮膽囊穿刺引流（PTBDG）后膽囊切除的時(shí)機(jī)         目前,，尚無(wú)高等級(jí)的臨床數(shù)據(jù)可證實(shí)最佳的PTBDG后膽囊切除的時(shí)機(jī),。臨床采用較多的是4～6周后行二期手術(shù)治療，但也有更短間隔時(shí)間的報(bào)道,。TG18對(duì)此并沒(méi)有做出明確推薦,。

1.2.4    TG18與TG13比較    TG13發(fā)布以來(lái)，隨著外科技術(shù),、儀器設(shè)備的進(jìn)步以及多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式的推廣,，特別是以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，急性膽囊炎的治療有了明顯的進(jìn)展,。TG13中對(duì)LC的表述為：推薦采用腹腔鏡手術(shù),，認(rèn)為優(yōu)于開(kāi)放手術(shù),；而TG18中則用腹腔鏡手術(shù)完全取代了開(kāi)放手術(shù)，并且提出對(duì)于有足夠腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,，腹腔鏡技術(shù)能應(yīng)用于各種嚴(yán)重程度（GradeⅠ~Ⅲ）的急性膽囊炎,。（1）對(duì)于GradeⅡ 病人，TG13中膽管引流的地位高于膽囊切除,，僅在出現(xiàn)嚴(yán)重的局部炎癥時(shí)建議行膽囊切除術(shù),；而TG18中認(rèn)為，僅在病人一般情況不能耐受手術(shù)的情況下建議行膽管引流,，否則均建議行LC,。（2）對(duì)于GradeⅢ病人，TG13中對(duì)此類病人建議行膽管引流,，合并結(jié)石的病人3個(gè)月后行二期膽囊切除,；TG18中對(duì)此類病人中不能耐受手術(shù)者行膽管引流，而對(duì)能耐受手術(shù)的病人,，建議早期行LC,。這個(gè)結(jié)論也說(shuō)明，在過(guò)去的5年中,，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步以及臨床數(shù)據(jù)的積累,，已經(jīng)有足夠多的臨床證據(jù)證實(shí)，只要具備足夠的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，在急性膽囊炎治療中LC較開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì),。

        關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，TG13提出應(yīng)盡早行手術(shù)治療,，但限制在發(fā)病72 h內(nèi),。修改委員會(huì)查詢了自TG13發(fā)布以后的急性膽囊炎行早期或晚期手術(shù)治療的臨床數(shù)據(jù)，共17篇RCT,、6篇Meta分析以及3篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，其再次對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析,，得出的結(jié)論為：早期和晚期（>72 h或>1周）行LC的病人在病死率和并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但前者總住院時(shí)間短、費(fèi)用低,，而且可以降低病人在等待手術(shù)過(guò)程中再次出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作而行急診處理的風(fēng)險(xiǎn),。因此，TG18建議無(wú)論距離發(fā)病時(shí)間多長(zhǎng),，如果病人能耐受手術(shù),，均應(yīng)早期行LC。筆者發(fā)現(xiàn),，目前所有的臨床數(shù)據(jù)僅證實(shí)了急性膽囊炎在發(fā)病1周內(nèi)行早期LC較晚期LC有優(yōu)勢(shì),，發(fā)病時(shí)間>1周是否有優(yōu)勢(shì)尚需更多臨床數(shù)據(jù)支持,。

1.3    TG18急性膽囊炎轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)    （1）GradeⅢ級(jí)急性膽囊炎：建議在具備重癥監(jiān)護(hù)（ICU）支持的專科中心,，由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行LC,，否則建議轉(zhuǎn)院。（2）GradeⅡ急性膽囊炎：建議在具備急診膽囊引流和早期LC的中心進(jìn)行治療,，否則建議轉(zhuǎn)院,。（3）GradeⅠ急性膽囊炎：如果病人由于嚴(yán)重的并發(fā)癥而沒(méi)有早期行LC，建議轉(zhuǎn)院至具備急診膽囊引流和早期LC條件的中心進(jìn)行治療［2］,。須注意,，在不同的微創(chuàng)外科中心，微創(chuàng)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不同,，為病人確定方案時(shí)需要考慮此點(diǎn),。如果微創(chuàng)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)足夠，早期LC適用于任何病情程度的急性膽囊炎,。當(dāng)然,，須考慮病人的一般情況是否能耐受手術(shù)。

        與指南臨床治療部分的改動(dòng)相呼應(yīng),，TG18轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)和TG13相比較,，已經(jīng)不考慮開(kāi)放膽囊切除手術(shù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備腹腔鏡技術(shù)或局部引流技術(shù),，即建議轉(zhuǎn)院,。

1.4    急性膽囊炎的集束化治療（management bundles）    集束化治療在膿毒血癥的治療中應(yīng)用后獲得了很好的療效，故TG13引入了急性膽囊炎集束化治療的理念,，包括急性膽囊炎的診斷,、病情評(píng)估、治療和轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)等［5］,。TG18根據(jù)治療策略的的改變,，也相應(yīng)對(duì)急性膽囊炎集束化治療進(jìn)行了修改（表3）。

1.5    急性膽囊炎外科手術(shù)技巧：減少膽管損傷的要點(diǎn)             TG18擴(kuò)大了LC在急性膽囊炎中的應(yīng)用范圍,，同時(shí),，修改委員會(huì)也意識(shí)到急性膽囊炎行LC時(shí)手術(shù)難度大，必然面對(duì)發(fā)生膽管損傷（bile duct injury,，BDI）風(fēng)險(xiǎn),，所以TG18在急性膽囊炎外科技術(shù)中特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防LC術(shù)中發(fā)生BDI，特別是膽管血管聯(lián)合傷,。

1.5.1    預(yù)防BDI的要點(diǎn)    （1）診斷明確后,，及早行LC，盡量在局部形成嚴(yán)重的炎癥和纖維化前行LC,。（2）critical view of safety（CVS）原則：Strasberg提出的CVS在TG13和TG18中始終是預(yù)防BDI發(fā)生的最重要術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)（圖4）,。（3）始終緊貼膽囊表面進(jìn)行游離：特別是困難的LC,，從后三角、Rouvière溝頂部和肝Ⅳ段底部連線為界的上方找到膽囊頸部的膽囊表面,，在此層面進(jìn)行游離,，如果無(wú)法找到膽囊表面，建議選擇合適的替代手術(shù)方案,。（4）在LC遇到困難時(shí),，選擇合適的替代手術(shù)方式，如腹腔鏡膽囊次全切除或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),。（5）圍手術(shù)期影像學(xué)檢查的應(yīng)用：雖然目前沒(méi)有臨床證據(jù)證實(shí),，但是影像學(xué)檢查的應(yīng)用，包括膽管造影,、術(shù)中超聲,、術(shù)前MRCP等，可能會(huì)減少BDI發(fā)生,。

1.5.2    LC標(biāo)準(zhǔn)的安全操作步驟    標(biāo)準(zhǔn)的安全操作步驟包括：（1）如果膽囊張力大,，行膽囊減壓（圖5a）。（2）通過(guò)有效的牽引,，判斷膽囊三角的位置（圖5b）,。（3）從膽囊后三角開(kāi)始解剖膽囊三角，解剖層次在Rouvière溝和肝Ⅳ段根部上方（圖5c）,。（4）術(shù)中解剖平面始終緊貼膽囊表面（圖5d）,。（5）至少解剖至下1/3的膽囊床以獲得CVS（圖5e）。（6）離斷膽囊管前常規(guī)獲得CVS（圖5f）,。須注意,，如果出現(xiàn)持續(xù)性的出血，建議壓迫止血,，盡量避免使用電凝或鈦夾止血,。

1.5.3    LC替代治療方案的選擇    TG18中對(duì)于膽囊三角位置已經(jīng)顯露,，但是由于嚴(yán)重的瘢痕或炎癥,，不能獲得CVS的病例,，推薦行替代手術(shù)，是否行替代治療,，主要決定于術(shù)中難度評(píng)估。替代治療方案包括中轉(zhuǎn)開(kāi)放,、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)或腹腔鏡膽囊逆行切除術(shù),。（1）腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)：增加術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但可明顯減少BDI發(fā)生,，降低再手術(shù)率和病死率,，所以TG18建議腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)是在LC遇到困難時(shí)的重要選擇之一,。（2）中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)也是選擇之一，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,，LC成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn),，很多醫(yī)生并沒(méi)有足夠的開(kāi)放膽囊切除經(jīng)驗(yàn)，所以開(kāi)放手術(shù)并不一定更加安全,。而且很多中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)后,，也最后會(huì)選擇膽囊次全切除。（3）膽囊逆行切除：并沒(méi)有證據(jù)顯示膽囊逆行切除可以減少BDI發(fā)生,。

1.5.4    LC難度的判斷    （1）術(shù)前LC難度評(píng)分：和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)的因素,，包括膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石頸部嵌頓,、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高,、術(shù)前膽道造影膽囊未顯示、體溫升高,、膿腫形成,；和中轉(zhuǎn)開(kāi)放相關(guān)因素，包括術(shù)前超聲提示膽囊壁厚度>（4～5）mm,、年齡>60或65歲,、男性、急性膽囊炎（GradeⅡ,、Ⅲ）,、膽囊萎縮、腹部手術(shù)病史,、BMI,、ASA分級(jí)。（2）術(shù)中LC難度評(píng)分：膽囊炎癥情況,，包括膽囊,、膽囊三角、膽囊床等局部炎癥情況的評(píng)估,；腹腔內(nèi)炎癥情況,。

1.5.5    其他問(wèn)題    （1）膽囊結(jié)石、急性膽囊炎合并膽總管結(jié)石：TG18認(rèn)為同期手術(shù)與分期手術(shù)無(wú)明顯差異,。（2）減孔手術(shù)：TG18認(rèn)為目前尚無(wú)臨床證據(jù)證實(shí)減孔手術(shù)有意義,。

1.5.6    急性膽囊炎治療TG13和TG18主要區(qū)別    TG18確定了LC在急性膽囊炎中的地位，同時(shí)也提出必須注意預(yù)防LC術(shù)中BDI發(fā)生,，TG18提出的預(yù)防BDI的主要手段是術(shù)中獲得CVS,，這與TG13無(wú)差別。對(duì)實(shí)際臨床應(yīng)用中預(yù)防BDI具有指導(dǎo)意義的方法包括首先解剖后三角，解剖區(qū)域在Rouvière溝上方,，解剖層次緊貼膽囊表面,，始終牢記獲得CVS等關(guān)鍵點(diǎn)。

        如果LC有困難,，TG13建議中轉(zhuǎn)開(kāi)放,，而TG18建議選擇合適的替代手術(shù)方案，包括中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)或逆行切除術(shù),。從TG18表述中看，首選的替代手術(shù)方案建議為腹腔鏡膽囊次全切除術(shù),。TG18對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的描述為：隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,，LC成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生并沒(méi)有足夠的開(kāi)放膽囊切除經(jīng)驗(yàn),，所以開(kāi)放手術(shù)也不一定更加安全,，而且很多病人中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)后，由于局部炎癥纖維化,，最后也會(huì)選擇膽囊次全切除術(shù),。因此，筆者認(rèn)為,，TG18更傾向于推薦腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)作為困難LC的替代手術(shù)方案,。筆者自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與TG18推薦類似，以目前的腹腔鏡技術(shù),，腹腔鏡下困難膽囊切除的難度基本等同于開(kāi)放手術(shù),，而開(kāi)腹行膽囊切除也存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大部分情況下,，開(kāi)腹后也行膽囊次全切除,，與其開(kāi)腹后行膽囊次全切除，不如在腹腔鏡下取盡結(jié)石,，膽管造影（如果可行）后行膽囊次全切除,，對(duì)病人總體上創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)最小。

1.6    膽囊引流    對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的病人,，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相應(yīng)也會(huì)較高,。對(duì)于此類病人，合適的膽囊引流方法是首選的治療方案,。TG13和TG18均推薦經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流（PTGBD）為首選方法,，內(nèi)鏡下膽囊引流［包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）引導(dǎo)］也可作為治療的選擇，但必須在技術(shù)成熟的中心進(jìn)行［6］,。對(duì)于有凝血功能障礙或使用抗凝藥物的病人,，建議在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.5并行肝素替代治療者實(shí)施PTGBD。如果病人同時(shí)接受抗凝和抗血小板治療，不建議行PTGBD,，建議由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生行內(nèi)鏡經(jīng)乳頭膽囊引流（ETGBD）。

2.1    TG18急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)

2.1.1    TG18急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)    TG18中急性膽管炎診斷主要依據(jù)全身炎癥情況,、膽汁淤積和影像學(xué)檢查結(jié)果（表4～5）［1］,。其他有助于急性膽管炎診斷的臨床資料包括右上腹或中上腹痛、膽道疾病史,、膽道手術(shù)史,、膽道支架植入史等。

2.1.2    TG18和TG13急性膽管炎嚴(yán)重程度分級(jí)    參見(jiàn)表6,。

2.1.3    與急性膽管炎診斷相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題 

2.1.3.1    Charcot 三聯(lián)征的意義    Charcot 三聯(lián)征特異度較高，但是敏感度不高,，出現(xiàn)Charcot 三聯(lián)征則強(qiáng)烈提示急性膽管炎,。

2.1.3.2    診斷急性膽管炎的輔助診斷方法    超聲檢查特異度高，但敏感度差,，而且和CT相比,，受影響因素較多，包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的病情,、有無(wú)禁食等,。但是超聲無(wú)創(chuàng)、病人舒適度高,、費(fèi)用低,、易獲得，是診斷膽管炎首選的初步檢查,。CT受干擾少,，檢查范圍較大，所以對(duì)上腹痛表現(xiàn)的病人,，建議首選CT檢查,。MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）由于其檢查不容易獲得，所以很難成為首選治療,。與TG13相比,，TG18去除了腹部X線平片檢查（KUB）。

2.1.3.3    MRI和MRCP    MRI和MRCP檢查對(duì)明確引起膽管炎的原因和評(píng)估膽管炎的嚴(yán)重程度有較大幫助,。

2.1.3.4    增強(qiáng)CT和MRI    增強(qiáng)CT和MRI對(duì)膽管炎的診斷有意義,。

2.1.3.5    降鈣素原    可用于評(píng)估急性膽管炎的嚴(yán)重程度。

2.1.4    TG18和TG13比較    TG13診斷標(biāo)準(zhǔn)較TG07有很大的進(jìn)步,，診斷準(zhǔn)確率明顯升高，而且診斷方法均是常規(guī)方法，對(duì)病人創(chuàng)傷小,，得出結(jié)果快,，費(fèi)用低,。急性膽管炎嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)能有效地區(qū)分出需要行早期膽管引流的病人,，故TG18基本沿用TG13中急性膽管炎的分級(jí)和診斷標(biāo)準(zhǔn),。但在處理流程中,，TG18在評(píng)估膽管炎嚴(yán)重程度時(shí)加入了病人一般情況的評(píng)估,，為膽管引流等做準(zhǔn)備,。

2.2    急性膽管炎處理流程

2.2.1    急性膽管炎處理流程  參見(jiàn)圖6［7］,。

2.2.2    急性膽管炎治療流程    （1）GradeⅠ病人：大多數(shù)僅需要抗炎治療即可,，如果病人對(duì)抗炎治療無(wú)效（24 h）,，建議采用膽管引流,，如果采用ERCP，建議同期行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）和取石,。（2）GradeⅡ病人：建議進(jìn)行保守治療同時(shí)盡早行ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）,。如果引起膽管梗阻的原因需要外科處理，建議待病情好轉(zhuǎn)后二期處理,，但如果是結(jié)石,，建議同期行EST和膽管取石。（3）GradeⅢ病人：此類病人病情可能急劇惡化,，所以必須盡早給予足夠的器官支持治療以改善器官功能不全,，一旦病人能耐受，盡早行ERCP或PTCD,。引起梗阻的病因待情況好轉(zhuǎn)后二期再行處理,。

2.2.3    TG18和TG13比較    對(duì)于GradeⅡ病人，TG13推薦分期手術(shù),，急性期減黃控制感染,，二期解除病因；而TG18推薦采用內(nèi)鏡減黃,，盡量同期取出結(jié)石,。TG13推薦分期手術(shù)，主要考慮EST及取石可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),，但出血風(fēng)險(xiǎn)主要存在于急性膽管炎合并凝血功能障礙的病人中,，而很少出現(xiàn)在GradeⅡ病人中。因此,，TG18推薦同期處理,，可以縮短住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用。

2.3    急性膽管炎轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)    （1）GradeⅢ病人：需要急診膽管引流和ICU器官支持的病人建議轉(zhuǎn)院至具備上述技術(shù)的醫(yī)院,。（2）GradeⅡ病人：建議病人在具備膽管引流和系統(tǒng)治療的醫(yī)院進(jìn)行治療,，否則建議轉(zhuǎn)院。（3）GradeⅠ病人：如果膽管炎合并膽總管結(jié)石,，或者病人經(jīng)過(guò)保守治療24 h后無(wú)效，轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)同GradeⅡ病人,。TG18轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)改動(dòng)與治療的改動(dòng)相關(guān),，其將外科手術(shù)減黃完全剔除，所以轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了變化,。TG13中提出手術(shù)技術(shù)或設(shè)備器械不足建議轉(zhuǎn)院,，而TG18提出，ERCP,、PTCD或ICU技術(shù)不足建議轉(zhuǎn)院,。轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)中，無(wú)法行微創(chuàng)膽管引流是技術(shù)上的標(biāo)準(zhǔn),，不再考慮手術(shù)行膽管引流,。

2.4    膽管引流技術(shù)相關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題

2.4.1    膽管引流方法選擇    首選ERCP，其已成為金標(biāo)準(zhǔn),，雖然ERCP有引起胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn),，但由于可同時(shí)行膽管引流和取石，在住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面有較大優(yōu)勢(shì)［8］,。與ERCP相比,，PTCD美容效果差，存在發(fā)生皮膚感染,、膽瘺風(fēng)險(xiǎn),，病人的生活質(zhì)量差。如果ERCP不成功,，PTCD可以作為一個(gè)挽救性的治療方案［8］,。近期逐漸有文獻(xiàn)報(bào)道EUS-BD病例，但目前的數(shù)據(jù)均來(lái)自大型中心,，且技術(shù)尚不完全成熟,，如果在成熟的中心，可以作為ERCP失敗后的治療手段之一,。外科手術(shù)引流已經(jīng)很少用于急性膽管炎的治療,。由于急性膽管炎病人病情較重,，實(shí)施ERCP的內(nèi)鏡醫(yī)生要求掌握多種插管技術(shù)，包括雙導(dǎo)絲技術(shù),、胰管預(yù)切開(kāi)技術(shù)和乳頭預(yù)剖開(kāi)技術(shù)等,。

2.4.2    ENBD與EBS的選擇    ERCP引流方法可以考慮ENBD或EBS，目前的臨床證據(jù)顯示二者沒(méi)有明顯差異,。ENBD為外引流,，可以觀察引流液的情況，但是病人的不適感強(qiáng),；行EBS時(shí)病人比較舒適,，但不能觀察引流液，二者如何選擇主要取決于病人的情況,。

2.4.3    EST是否為必須    對(duì)于單純膽管引流,，EST并非必須，可以考慮內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張等方法來(lái)替代,。

2.4.4    急性膽管炎合并膽總管結(jié)石同期還是二期處理    對(duì)于GradeⅠ,、Ⅱ病人，推薦同期行EST 膽總管取石,。對(duì)于GradeⅡ病人,，TG13推薦分期手術(shù)，主要考慮EST及取石可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),，但是出血風(fēng)險(xiǎn)主要存在于急性膽管炎合并凝血功能障礙的病人中,，而很少出現(xiàn)在Grade Ⅰ、Ⅱ病人中,。也有臨床數(shù)據(jù)支持GradeⅠ,、Ⅱ急性膽管炎病人行同期和分期手術(shù)，出血風(fēng)險(xiǎn)并不增加,，但是同期手術(shù)住院時(shí)間短,，醫(yī)療費(fèi)用少。因此,，TG18推薦GradeⅠ和Ⅱ病人行內(nèi)鏡下同期處理,，而GradeⅢ病人由于病情重，可能合并凝血功能障礙,，建議分期處理,。

2.4.5    急性膽管炎合并凝血功能障礙或使用抗凝藥物的減黃策略    推薦使用膽管支架減黃，盡量避免EST,。在此類病人中,，EST和PTCD均有發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以推薦ENBD或EBS,。待膽管炎緩解后,，再停用抗凝藥物,，處理膽管結(jié)石。但由于抗凝藥物停藥后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加,，所以需要仔細(xì)衡量?，F(xiàn)有臨床研究認(rèn)為，服用阿司匹林并不增加EST后出血風(fēng)險(xiǎn),，所以對(duì)高危血栓的病人,，可以在不停用阿司匹林的情況下進(jìn)行EST。但是噻吩吡啶類衍生物能增加出血風(fēng)險(xiǎn),，所以對(duì)于服用噻吩吡啶類衍生物的病人建議停藥5～7 d后再行手術(shù),，如果此類病人有較高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議請(qǐng)?？茣?huì)診后,，由阿司匹林或者西洛他唑替代。在手術(shù)方式上,，對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)病人，也建議用ENBD替代EST以減少出血風(fēng)險(xiǎn),。

2.4.6    急性膽管炎合并消化道重建病人減黃策略    對(duì)于有消化道重建的病人,，膽管引流的方法有氣囊小腸鏡輔助的ERCP、PTCD或EUS-BD,，根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù),，首選氣囊小腸鏡輔助的ERCP，如果不可行,，考慮PTCD或EUS-BD,，或轉(zhuǎn)院。

2.4.7    TG18和TG13比較    除了GradeⅠ急性膽管炎病人經(jīng)過(guò)抗炎和一般治療好轉(zhuǎn)后的病例,，其余急性膽管炎病人均建議行膽管引流,。在過(guò)去的幾年中，微創(chuàng)介入手段減黃較開(kāi)放手術(shù)體現(xiàn)出明確優(yōu)勢(shì),，且對(duì)各種困難的情況均有合適的減黃方案,，所以與TG13推薦不同，TG18完全去除了手術(shù)減黃的推薦,，建議采用ERCP,，將PTCD作為次選和ERCP失敗的挽救性方法。EUS介導(dǎo)的膽管引流做為一種新技術(shù),，在TG18中有大量描述,，但是由于應(yīng)用僅局限于大中心，技術(shù)并不十分成熟,，也沒(méi)有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持,，TG18僅作為一種技術(shù)介紹,，相信經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的臨床應(yīng)用，會(huì)有更多的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)其優(yōu)劣,。腹腔鏡膽總管切開(kāi)引流在指南中并未提及,，但已有文獻(xiàn)報(bào)道其并不劣于ERCP的結(jié)果。筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),，而且大部分可同期取石,，目前技術(shù)已經(jīng)非常成熟，可以在有條件的中心開(kāi)展臨床試驗(yàn),。

2.5    TG18急性膽管炎集束化治療策略    參見(jiàn)表7［5］,。

        東京指南是國(guó)際上最被公認(rèn)的急性膽道感染的診療指南，TG18相對(duì)于TG13,，在急性膽道感染的診斷上改動(dòng)不大,，而在治療上有較大的改動(dòng)，微創(chuàng)治療的地位上升,，這也說(shuō)明近5年來(lái),，微創(chuàng)技術(shù)在急性膽道感染診治中的優(yōu)勢(shì)得到了證實(shí)。TG18內(nèi)容豐富,，涵蓋了幾乎所有急性膽道感染的診斷方法與治療策略,，非常具體，可操作性強(qiáng),，值得臨床學(xué)習(xí)和借鑒,。

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-05-01收稿）