2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

政策解讀

一,、參保政策

1,、2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行一檔標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280元,；低保,、重殘、建檔立卡繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元,；特困供養(yǎng),、孤兒、優(yōu)撫繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為0元,。

2,、集中繳費(fèi)期為2019年10月至2020年2月20日，待遇享受期為2020年1月1日至2020年12月31日,。日常繳費(fèi)需執(zhí)行三個(gè)月待遇等待期,，2020年繼續(xù)實(shí)行全戶參保。

3,、新生兒在出生28天以內(nèi)參保的,，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；出生28天以后參保的,，按照普通城鄉(xiāng)居民參保規(guī)定執(zhí)行。

二,、門診政策

1,、門診統(tǒng)籌：

就醫(yī)范圍為縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、村級(jí)衛(wèi)生所,，報(bào)銷范圍為藥費(fèi)、檢查費(fèi)等,。

2,、門診特殊疾病：

就醫(yī)范圍詳見附表,，規(guī)定特殊疾病病種4種，報(bào)銷范圍為與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)治療費(fèi)用,。新認(rèn)定的門診特殊治療參保人員,，可報(bào)銷認(rèn)定當(dāng)年發(fā)生的治療相關(guān)的費(fèi)用，認(rèn)定方法,、結(jié)算方式與門診慢性疾病一致,。

3、門診慢性疾?。?/strong>

就醫(yī)范圍為市內(nèi)外公立定點(diǎn)醫(yī)院,，報(bào)銷病種為25種和3種特殊疾病輔助治療,，患者可隨時(shí)到縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院認(rèn)定慢性病，報(bào)銷范圍為與認(rèn)定病種相關(guān)的門診用藥,、儀器檢查,、化驗(yàn)等，符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,，從認(rèn)定之日起享受補(bǔ)助待遇,。

4、門診“兩病”：

保障對象為經(jīng)市內(nèi)外二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的高血壓,、糖尿病,，需要采用藥物治療且未納入門診慢性病范圍的患者。確診患者經(jīng)縣人民醫(yī)院或中醫(yī)院認(rèn)定備案后,，在縣內(nèi)二級(jí)及以下公立定點(diǎn)醫(yī)院用藥給予報(bào)銷,。患者可在一個(gè)自然年度內(nèi)自愿選擇一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診用藥保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

5,、參保人員認(rèn)定兩種（含兩種）以上門診慢性病的，按照病種補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)最高一種疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

6,、門診開藥實(shí)行處方限量管理，一般為0.5-1個(gè)月量,，最高不超過3個(gè)月藥量,。

“兩病”患者一次可開具不超過6周的處方；

確診超過一年且病情穩(wěn)定者一次可開具不超過12周相關(guān)藥品處方,，重復(fù)開藥不予報(bào)銷,。

三、住院政策

1,、住院醫(yī)療費(fèi)用包括市內(nèi)住院前一周和轉(zhuǎn)外住院前兩周發(fā)生的與本次住院疾病相關(guān)的檢查和急診搶救費(fèi)用,。

2、參保人員24小時(shí)內(nèi)連續(xù)在兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，在第二家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),。

3、精神分裂癥患者住院每年只設(shè)置一次住院起付標(biāo)準(zhǔn),。

4,、市內(nèi)惡性腫瘤放化療住院費(fèi)用，報(bào)銷比例與門診放化療一致,。市外惡性腫瘤放化療住院費(fèi)用,，按照市外轉(zhuǎn)診政策報(bào)銷。

5,、門診,、住院報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц叮總€(gè)參保人員年度最高支付限額為15萬元,。

四,、大病保險(xiǎn)政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余合規(guī)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的方可享受大病保險(xiǎn)待遇，對超起付線以上部分按規(guī)定比例報(bào)銷,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)通過報(bào)銷系統(tǒng)同步審核結(jié)算,、分別撥付，大病保險(xiǎn)年度封頂線30萬元,。

五,、困難群眾醫(yī)療救助政策

1、救助對象為具有我縣戶籍的特困供養(yǎng)人員,、低保,、孤兒、低收入救助對象,、建檔立卡貧困人口,。

2、重特大疾病救助政策需經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)以及政策性商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按比例給予救助。

3,、未履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的,，救助比例按照市內(nèi)住院救助比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（危急重癥患者除外）。

六,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策

1,、患者在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診特殊疾病治療的，必須到縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診單和系統(tǒng)備案,，如未辦理轉(zhuǎn)診,，報(bào)銷比例降低或不予報(bào)銷。到市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院不需要辦理轉(zhuǎn)診,。

2,、在縣內(nèi)和市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院憑社保卡（暫無社?？ǖ氖褂蒙矸葑C）可在就醫(yī)醫(yī)院直接報(bào)銷,；

在市外國家異地就醫(yī)平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)院住院，持社?？ǖ娇h人民醫(yī)院或中醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診后在就醫(yī)醫(yī)院直接報(bào)銷,。

無社?？ㄈ藛T可到行政服務(wù)中心辦理快速制卡,。

3,、社保卡醫(yī)保功能無需激活,，初始密碼為123456,。異地就醫(yī)首次使用后，如果再次使用,，每次在使用前都需要持社?？ǖ娇h人民醫(yī)院、中醫(yī)院或行政服務(wù)中心重新設(shè)置密碼,。

4,、由于個(gè)人原因，未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,。

5,、危急重癥患者在市內(nèi)非定點(diǎn)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,，按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策予以報(bào)銷,。

七、報(bào)銷流程及手續(xù)

1,、如果就醫(yī)醫(yī)院無法直接報(bào)銷,，一般情況下報(bào)銷住院費(fèi)用，只需攜帶以下有效材料回本縣報(bào)銷：

費(fèi)用結(jié)算收據(jù),，費(fèi)用明細(xì)清單,，診斷書（或出院證），遞交報(bào)銷材料時(shí)另需提供患者本人社會(huì)保障卡復(fù)印件（暫無社會(huì)保障卡提供患者身份證與本人銀行卡復(fù)印件）及轉(zhuǎn)診備案登記表,。

2,、特殊情況需另外提供以下報(bào)銷材料：

(1)急診住院需提供病歷復(fù)印件。

(2)使用限制用藥（靶向藥）需提供病歷復(fù)印件及特殊藥品管理手冊,。

(3)外傷需要提供病歷復(fù)印件,、外傷情況登記表、患者受傷部位照片,，交通事故外傷另需提供交警部門出具的道路交通事故認(rèn)定書,、行車證復(fù)印件、駕駛證復(fù)印件,、事故車輛照片,、在校受傷學(xué)生需要出具受傷證明。

八,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院：縣內(nèi)所有醫(yī)院,。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院：可在縣內(nèi)醫(yī)院和《肇源新聞》公眾號(hào)醫(yī)保專欄查詢。

國家異地就醫(yī)平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)院：

苯丙酮尿癥4家定點(diǎn)醫(yī)院：黑龍江省婦幼保健院,、哈爾濱市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)心,、佳本斯市婦幼保健院及哈爾濱市兒童醫(yī)院,。

大慶市靶向藥評估定點(diǎn)醫(yī)院：大慶油田總醫(yī)院、大慶市第二醫(yī)院,、大慶市人民醫(yī)院,、大慶市龍南醫(yī)院、大慶市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,。

2020年醫(yī)保扶貧政策

一,、參保政策

建檔立卡個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元。

二,、門診政策

1,、門診統(tǒng)籌：

年度封頂線每人每年200元 ，報(bào)銷比例70%,。

2,、門診特殊疾病：

與普通居民政策一致,。

3,、門診慢病：

不設(shè)起付線,，60歲以下報(bào)銷比例65%,，60歲及以上報(bào)銷比例70%，病種和封頂線執(zhí)行普通居民慢病政策,。

4,、門診“兩病”：

起付線100元，縣內(nèi)二級(jí)公立醫(yī)院報(bào)銷比例50%,，年度封頂線300元,；

縣內(nèi)二級(jí)以下公立醫(yī)院報(bào)銷比例55%，年度封頂線500元,。

三,、住院政策

1、縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)住院起付線100元,，報(bào)銷比例95%,，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線200元，報(bào)銷比例90%,。

2,、縣內(nèi)、市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線400元,，報(bào)銷比例85%,。

3、市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線700元，報(bào)銷比例68%,。

4,、市內(nèi)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院自負(fù)10%后按市內(nèi)醫(yī)院政策報(bào)銷，當(dāng)?shù)胤嵌c(diǎn)醫(yī)院不予報(bào)銷,。

5、市外國家平臺(tái)定點(diǎn)且辦理轉(zhuǎn)診的,，起付線省內(nèi)700元,，省外1000元，省內(nèi)醫(yī)院報(bào)銷比例68%,，省外醫(yī)院報(bào)銷比例48%,。

6、市外國家平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)院且未辦理轉(zhuǎn)診的,，自負(fù)10%后按轉(zhuǎn)診政策報(bào)銷,；市外非國家平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)院不予報(bào)銷。

7,、年度最高支付限額15萬元（包括門診統(tǒng)籌,、門診慢性病、門診特殊治療,、門診“兩病”,、住院統(tǒng)籌費(fèi)用）。

四,、大病保險(xiǎn)政策

起付線6000元,，醫(yī)療費(fèi)用＜10萬元的，報(bào)銷比例65%,，醫(yī)療費(fèi)用≥10萬元的,，報(bào)銷比例70%，上不封頂,。

五,、商業(yè)保險(xiǎn)政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，符合大病保險(xiǎn)的先報(bào)銷大病保險(xiǎn),，剩余的合規(guī)費(fèi)用按70%比例報(bào)銷,，不設(shè)起付線，年度封頂線1.5萬元,。

六,、醫(yī)療救助政策

1、救助對象：

具有我縣戶籍的且參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡人員,。

2,、門診用藥救助：

患有醫(yī)保政策規(guī)定的特殊疾病的患者；患有醫(yī)保部門規(guī)定指定門診慢性疾病，且鑒定合格人員,；普通慢?。ú环植》N）需要長期服藥的患者。起付線0元,，救助比例75%,，年度救助限額特殊疾病和認(rèn)定合格的門診慢性病1000元，其他500元,。

3,、重特大疾病救助：

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn),、政策性商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過6000元給予救助,。救助比例為個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用的75%,，年度累計(jì)救助限額4萬元。

4,、同時(shí)符合兩種及以上身份的救助人員,，按照救助標(biāo)準(zhǔn)高的予以救助。

七,、其它政策

建檔立卡貧困人員在縣,、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院享受“先診療后付費(fèi)”、“一站式服務(wù)”政策,。

注：以上根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件和要求整理,，年度內(nèi)如上級(jí)政策調(diào)整，按調(diào)整后政策執(zhí)行,。