來源：肅州區(qū)醫(yī)保局　

作者：　發(fā)布時(shí)間：2020-05-28

一,、參保如何辦？

1.為什么要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),？

答：（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施,，只有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，住院醫(yī)療費(fèi)用才能按照基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策進(jìn)行報(bào)銷,，看病負(fù)擔(dān)才能大幅減輕，才能有效化解個(gè)人和家庭得病,、甚至得大病后面臨的經(jīng)濟(jì)困難,。

（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家為城鄉(xiāng)居民提供的社會(huì)保障之一，保險(xiǎn)基金大部分由國家財(cái)政補(bǔ)貼,，個(gè)人繳費(fèi)不足三分之一,，如2020年個(gè)人繳費(fèi)250元，國家補(bǔ)助550元,。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，才能充分享受國家的好政策。

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“池子”要靠所有城鄉(xiāng)居民共同“注水”才能做大做強(qiáng),。只有人人參加醫(yī)療保險(xiǎn),，醫(yī)保基金的“池子”才會(huì)不斷擴(kuò)容增量,，基本醫(yī)保的覆蓋范圍才能不斷擴(kuò)大,，報(bào)銷水平才能穩(wěn)步提升。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是哪些,？

答：（1）具有肅州區(qū)戶籍的農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童）（2）各類全日制普通大中專學(xué)生；（3）常住外來人口,。（4）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都屬于政府主辦的基本醫(yī)保,，不能重復(fù)參保,、不能重復(fù)享受待遇。

3.城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),？

答：1.上年在肅州區(qū)參保的人員用手機(jī)微信到城市服務(wù)-甘肅社保繳費(fèi)模塊直接繳納或到酒泉農(nóng)商任一網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)金繳納,。

2.新參保人員（2019年未參保人員、新生兒,、新遷入人口）：攜帶有效身份證或戶口本,、社保卡等資料在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)保窗口進(jìn)行參保登記,，錄入信息后,，通過以上途徑繳納。

4.城鄉(xiāng)居民參保后什么時(shí)間享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,？

答：原則上應(yīng)當(dāng)在上一年度年底前繳納下一年度參保費(fèi)用,。繳費(fèi)后，次年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷,。

5.新生兒如何參保,？

答：當(dāng)年出生的新生兒，監(jiān)護(hù)人應(yīng)自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費(fèi),。參保繳費(fèi)后,，新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可按規(guī)定報(bào)銷。

6.建檔立卡貧困人口在參保繳費(fèi)方面享受哪些資助政策,？

答：（1）對城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員（含孤兒）,、農(nóng)村一類低保對象、城市低保全額保障對象,，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分,，由國家全額資助、全部代繳,。

（2）對建檔立卡貧困人口,、農(nóng)村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象,，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分,，國家按照每人不低于75元的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。

如：2020年肅州區(qū)對城鄉(xiāng)低保全額保障對象（城市低保全額保障對象,、農(nóng)村低保一類保障對象）,、特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予250元的全額資助,；對城鄉(xiāng)低保差額保障對象（城市低保差額保障對象,、農(nóng)村低保二、三,、四類保障對象）,、建檔立卡貧困人口（含已脫貧建檔立卡貧困人口）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予100元的定額資助,。

二、有病怎么看,？

7.是不是在任何醫(yī)院看病都可以報(bào)銷？

答：不是,。只有在各地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才可以報(bào)銷,。我省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，各地醫(yī)保局網(wǎng)站,、微信公眾號(hào)等進(jìn)行查詢,。

8.城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)該如何就診？

答：（1）城鄉(xiāng)居民參保人員根據(jù)病情應(yīng)首選到所在地村衛(wèi)生室,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)醫(yī)院就診,。

（2）因病情需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療的,，應(yīng)按衛(wèi)生健康部門分級(jí)診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。級(jí)別越高的醫(yī)院,，報(bào)銷比例越低,。

（3）沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到上級(jí)醫(yī)院或省外就醫(yī)的,，將會(huì)降低報(bào)銷比例,。

例如：居民王某，因病可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、市第二人民醫(yī)院,、中醫(yī)院、944醫(yī)院直接治療,，因病情復(fù)雜可由酒泉市第二人民醫(yī)院,、中醫(yī)院、944醫(yī)院轉(zhuǎn)到酒泉市人民醫(yī)院治療,，市級(jí)醫(yī)院看不了的疾病由市醫(yī)院轉(zhuǎn)往省級(jí)醫(yī)院或省外醫(yī)院,。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn),。

9.如何按政策異地就醫(yī),？

答：（1）城鄉(xiāng)居民因異地長期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè),、上學(xué),、異地轉(zhuǎn)診等原因，需要到酒泉市以外或外省住院治療的,，應(yīng)在參保地,，即肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)保窗口持暫住證,、學(xué)生證、轉(zhuǎn)院表辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),，備案后可持社?？ǖ疆惖鼐歪t(yī)，出院時(shí)憑社?？ㄖ苯咏Y(jié)算,，個(gè)人只需繳納自付部分。

（2）未備案而自行到外地就醫(yī)的,，不享受異地就醫(yī)直接結(jié)算政策,，需持住院手續(xù)及票據(jù)到區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心降低比例報(bào)銷。

經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,，長期異地居住人員,、異地上學(xué)學(xué)生，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1000元,，支付比例70%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，支付比例55%,。

經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,，轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，支付比例55%,。確因探親,、旅游突發(fā)疾病在外地就醫(yī)的，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元,，支付比例50%,。

10.能否在異地藥店和醫(yī)院門診刷卡直接結(jié)算？

答：目前,，由于我省各地區(qū)醫(yī)保門診結(jié)算信息系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)全省和全國的互聯(lián)互通,，在異地的藥店購藥和醫(yī)院門診還不能實(shí)現(xiàn)刷卡直接結(jié)算。

三,、費(fèi)用報(bào)多少,？

11.城鄉(xiāng)居民參保人員享受哪些醫(yī)療保障待遇？

答：（1）參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別按不同的比例支付,。市域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)200元,，基金支付比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，基金支付比例75%,；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元,，基金支付比例60%。（2）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),，符合支付范圍的住院費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。（3）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付,；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品個(gè)人自付20%,；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外藥品費(fèi)用個(gè)人自付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中乙類項(xiàng)目,，個(gè)人自付20%,；醫(yī)用材料限額支付,。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用,，由個(gè)人自付。（4）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生無第三方責(zé)任的意外傷害產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用醫(yī)?；鸢幢壤a(bǔ)償,。

12.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？

答：（1）建檔立卡貧困人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)保報(bào)銷比例比普通居民提高5個(gè)百分點(diǎn),。

（2）參保農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保,、特困供養(yǎng)人員住院及門診慢性特殊疾病費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,，個(gè)人自付超過2500元以上的部分，大病保險(xiǎn)按比例分段再次給予報(bào)銷,，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn),。即：補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報(bào)銷65%;1-2萬元(含2萬元)報(bào)銷70%;2-5萬元(含5萬元)報(bào)銷75%;5-10萬元(含10萬元)報(bào)銷80%;10萬元以上報(bào)銷85%。將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍,最高補(bǔ)償2萬元,。

（3）建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，對政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分按照70%的比例給予醫(yī)療救助,。

（4）醫(yī)療救助不設(shè)起付線,。年度最高救助限額普通疾病3萬元，國家確定的重大疾病6萬元,。

13.農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種病種是哪些,？

答：兒童先心病、兒童白血病、胃癌,、食道癌,、結(jié)腸癌、直腸癌,、終末期腎病,、肺癌、肝癌,、乳腺癌,、宮頸癌、急性心肌梗死,、白內(nèi)障,、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤,、兒童淋巴瘤,、骨肉瘤、血友病,、地中海貧血,、唇腭裂、尿道下裂,、耐多藥結(jié)核病,、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫,、艾滋病機(jī)會(huì)感染,。

救助對象患以上25種重大疾病（病種根據(jù)規(guī)定隨之調(diào)整）,，其住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)部分，建檔立卡貧困人口,、最低生活保障對象按照80%的比例進(jìn)行醫(yī)療救助,；特困供養(yǎng)人員按照90%的比例進(jìn)行醫(yī)療救助；低收入家庭中的老年人,、未成年人,、重度殘疾人和縣市區(qū)確定的需醫(yī)療救助的對象按照不低于40％的比例進(jìn)行醫(yī)療救助。

14.什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,？

答,；《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個(gè)目錄中，以下三類費(fèi)用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)保按政策標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷,。其它醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（1）“甲類目錄”的費(fèi)用；

（2）“乙類目錄”費(fèi)用的80%-90%,；

（3）部分藥品,、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）符合相關(guān)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,。

15.不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策的情形有哪些？

答：（1）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,，不享受“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù),，降低報(bào)銷比例。（2）建檔立卡貧困住院患者在住院期間未辦理出院手續(xù)擅自離開醫(yī)院不歸,，或出院后三個(gè)月以上未繳納住院費(fèi)用個(gè)人自付部分,，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次以上交涉和書面催促仍拒不繳費(fèi)的，納入“失信黑名單”管理,。有欠費(fèi)記錄的建檔立卡貧困患者再次住院時(shí)不享受“先診療后付費(fèi)”等健康扶貧優(yōu)惠政策,，全額補(bǔ)齊欠款后，方可繼續(xù)享受健康扶貧優(yōu)惠政策,。（3）建檔立卡貧困人口患病就診有下列情形之一,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助不予報(bào)銷,。①非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購藥；②自殺,、自殘的（精神病除外）,；③斗毆、酗酒,、吸毒等行為所致傷病的,；④工傷、交通事故,、意外事故,、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；⑤出國出境就醫(yī)的,；⑥各種預(yù)防,、保健、美容,、健美,、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥,、性功能障礙等治療的,；⑦按有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/p>

四、報(bào)銷怎么辦？

16.如何享受“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào),？

答：城鄉(xiāng)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，在下列情況下，基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付部分,。

（1）在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,；

（2）辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社?？缡兄莼蚩缡‘惖鼐歪t(yī)住院治療的,。

17.納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的50種門診慢性特殊疾病有哪些？

答：納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病補(bǔ)償范圍的疾病共分四大類50種,。

I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析,、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血,，血友病,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療,，白血病,，器官移植抗排異治療。

II類（18種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）,，精神分裂癥,，抑郁癥，躁狂癥,，分裂情感性障礙,，持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）,，雙相（情感）障礙,，癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全,，肝硬化（失代償期），腦癱,，心肌病并發(fā)心功能不全2級(jí)以上,，心臟瓣膜置換抗凝治療1年內(nèi)，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后1年內(nèi),，強(qiáng)直性脊柱炎,，重癥肌無力,，股骨頭壞死。

Ⅲ類（18種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期1年內(nèi),，格林-巴利綜合癥,，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）,，腎病綜合癥,，脊髓炎，耐藥性結(jié)核病,，癲癇,，甲亢，克山病,，大骨節(jié)病,，布魯氏菌病，支氣管哮喘,，血小板減少性紫癜,，重癥帕金森氏病，阿爾茨海默癥,，高血壓?。á蚣?jí)及以上），糖尿病伴并發(fā)癥,，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,。

Ⅳ類（7種）：包蟲病，氟骨癥,，砷中毒,黑熱病,，瘧疾,，克汀病,、普通肺結(jié)核（活動(dòng)期）。

18.如何申請辦理門診慢性特殊疾??？

答：門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受時(shí)間為暫定為一年，期滿后重新申報(bào),。2019年享受過慢性病的2020年不再另行鑒定,，可直接在酒泉市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院,、944醫(yī)院進(jìn)行門診治療,，結(jié)算時(shí)直接報(bào)銷（尿毒癥可以由酒泉市人民醫(yī)院鑒定報(bào)銷）。新申請的需持身份證復(fù)印件,、近期免冠一寸照片一張?jiān)谝陨先裔t(yī)院進(jìn)行鑒定,，填寫《肅州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性特殊疾病門診補(bǔ)助申報(bào)表》,，鑒定后符合標(biāo)準(zhǔn)者可直接結(jié)算報(bào)銷?；加虚T診慢性特殊疾病的參保人員,，在肅州區(qū)域內(nèi)一個(gè)年度內(nèi)須在自主報(bào)備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

19.如何享受門診慢性特殊疾病報(bào)銷政策,？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病補(bǔ)償不設(shè)起付線,，在相應(yīng)病種年度補(bǔ)償限額內(nèi)按患者實(shí)際費(fèi)用的75％比例計(jì)算補(bǔ)償，超過年度限額醫(yī)保不予報(bào)銷,。其中：①I類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為60000元,，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元；②Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為14000元,，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元,；③Ⅲ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元；④Ⅳ類每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2000元,。慢性特殊疾病由酒泉市第二人民醫(yī)院,、酒泉市中醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定,。

患有多種門診慢性特殊疾病的參保人員,，按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)中最高病種補(bǔ)助，不重復(fù)報(bào)銷,。享受門診慢性特殊疾病的參保城鄉(xiāng)居民,，不再享受“兩病”門診待遇和普通門診待遇。享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員,，出現(xiàn)以下情形的終止享受資格：一是未參保繳費(fèi)的,；二是死亡的；三是其他不應(yīng)享受慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的,。

20.高血壓,、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者如何享受門診報(bào)銷政策,？

答：參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“兩病”門診患者,，需要長期用藥規(guī)范治療的，享受“兩病”門診保障政策,。已納入門診慢性特殊疾病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民,，繼續(xù)執(zhí)行門診慢性特殊疾病政策，不再納入“兩病”保障范圍,。經(jīng)酒泉市第二人民醫(yī)院,、酒泉市中醫(yī)院、中國人民解放軍944醫(yī)院確診的“兩病”參?；颊?，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行報(bào)銷。

“兩病”門診不設(shè)起付線,，設(shè)置報(bào)銷限額和基金支付比例,。一個(gè)年度內(nèi)，高血壓,、糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用,，醫(yī)保基金最高支付限額分別為400元,、800元,。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~1200元,。參保患者在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診“兩病”藥品費(fèi)用,，按照50％比例報(bào)銷,。享受“兩病”門診用藥保障的人員不再單獨(dú)享受普通門診醫(yī)療待遇。

21.什么是國家談判藥品,？

答：國家談判藥品是由國家集中組織談判確定的藥品,，藥價(jià)大幅度降低，且納入門診用藥報(bào)銷范圍,。目前共有118種談判藥品,，主要是包括一些抗癌藥物：阿法替尼、曲妥珠單抗等,。

22.參?；颊呷绾蜗硎車艺勁兴幤烽T診報(bào)銷政策？

答：參?；颊唛T診使用談判藥品,，實(shí)行“事前審核備案”，即在酒泉市二院,、酒泉市中醫(yī)院,、酒泉市醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院由指定責(zé)任醫(yī)師審核并開具處方后,，然后持有關(guān)票據(jù)和手續(xù)到肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心進(jìn)行審核后，在就診醫(yī)院按70%的比例報(bào)銷,。

23.醫(yī)保電子憑證是什么,？如何激活電子憑證？

答：甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證,。激活后,，參保人員可以通過掃碼或“刷臉”進(jìn)行看病就醫(yī)和購藥,，無需再攜帶其他實(shí)體卡。激活電子憑證方式一：登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)“醫(yī)保服務(wù)”欄目,，按照制定操作進(jìn)行激活,；方式二：下載安裝“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”手機(jī)APP，通過實(shí)名注冊認(rèn)證激活,。

24.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為,？

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù),，騙取醫(yī)療保障基金的,；

②為參保人員提供虛假發(fā)票的；

③將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的,；

④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的,；

⑤為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

⑥掛床住院的,；

⑦串換藥品,、耗材、物品,、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的,；

⑧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（2）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

①盜刷醫(yī)療保障身份憑證,，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品,、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的,；

②為參保人員串換藥品,、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的,；

③為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的,；

④為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的,；

⑤定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為,。

（3）參保人員的欺詐騙保行為：

①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的,；

②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的,；

③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等,，倒買倒賣非法牟利的,；

④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（4）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的,；

②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的,；

③涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為,。

25.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦？

（1）發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為,，可通過舉報(bào)電話,、網(wǎng)站、微信等渠道,，向各級(jí)醫(yī)療保障部門舉報(bào),；

（2）經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)，可予獎(jiǎng)勵(lì),，獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)舉報(bào)所屬類別和涉案金額等因素確定,。

肅州區(qū)醫(yī)療保障局政策咨詢電話：0937－2651889、0937—2665480,。

肅州區(qū)醫(yī)療保障局

2020年5月26日

  村醫(yī)六必知：

知道全村人數(shù),， 知道大病人數(shù)， 知道慢病人數(shù),， 知道65歲 以上老年人數(shù),。

 知道群眾先到哪里看病，知道群眾如何報(bào)銷,。

貧困人口看病就醫(yī)

五個(gè)牢記：

家庭醫(yī)生是村醫(yī),， 

有病先去找村醫(yī)， 

住院先到衛(wèi)生院,，

轉(zhuǎn)院要辦轉(zhuǎn)診單,， 

看病莫信假廣告。

村醫(yī)“六必知”：

知道全村人數(shù),、

知道大病人數(shù),、

知道 慢病人數(shù)、

知道65歲以上老年人數(shù),、

知道群眾在哪里看病,、 

知道群眾如何報(bào)銷。

各級(jí)報(bào)銷比例：

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別按不同的比例支付,。市域內(nèi)

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)200元,，基金支付比例85%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元,，基金支付比例75%,；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，基金支付比例60%,。

相關(guān)名詞解釋：

健康扶貧三個(gè)一批：大病集中救治一批,、慢病簽約服務(wù) 管理一批、重病兜底保障一批,。

鄉(xiāng)村一體化六統(tǒng)一：行政,、業(yè)務(wù)、人員,、藥械,、財(cái)務(wù)、 績效“六統(tǒng)一”管理,。

村醫(yī)“六不算”：

沒有執(zhí)業(yè)資格的不算,；

原單位不脫崗 的不算；

不開展診療服務(wù)的不算,；

不承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 的不算,；

不會(huì)辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)的不算；不全天候服務(wù)的不 算,。

慢性“四病”：高血壓,、糖尿病、結(jié)核病,、嚴(yán)重精神障 礙,，

新增6種，腦血管病,、冠心病,、慢阻肺、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、 骨關(guān)節(jié)炎及重型老年慢性支氣管炎,。