本文刊于：中華兒科雜志, 2017,55(12) : 902-904

作者：徐虹 沈茜

一,、影像學(xué)檢查

1．泌尿系超聲：

泌尿系超聲作為無創(chuàng)性檢查現(xiàn)已在發(fā)熱性UTI患兒中廣泛使用,，用于發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形,。

20世紀(jì)90年代以后，國際上隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的不斷進步,，一些學(xué)者提出對產(chǎn)前超聲泌尿系無異常者,，在發(fā)生首次UTI時不必首選泌尿系超聲檢查。在2007英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的指南（National Institute for Health and Clinical Excellence,，NICE 2007指南）^[1]中提出,，≥6月齡且治療效果好的首次UTI患兒并不常規(guī)推薦進行泌尿系超聲檢查，除非表現(xiàn)為非典型UTI（非典型UTI即指伴有尿量減少,、腹部腫塊,、血肌酐增高、敗血癥,、敏感抗菌藥物治療48 h無效及非大腸埃希菌感染者）,。然而，產(chǎn)前超聲技術(shù)很大程度上依賴于個人的技術(shù)程度,，其他大部分指南包括修訂后的2011美國兒科學(xué)會指南（American Association of Pediatrics,，AAP 2011指南）^[2]、2015歐洲泌尿協(xié)會及歐洲兒童泌尿協(xié)會指南（European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology,，EAU/ESPU 2015指南）^[3],、2007歐洲兒科放射學(xué)會指南（European Society of Pediatric Radiology，ESPR 2007指南）^[4]均推薦首次發(fā)熱性UTI的嬰兒應(yīng)完善泌尿系超聲檢查,。

結(jié)合我國國情,，本指南仍建議首次UTI者行泌尿系超聲檢查，以減少潛在的泌尿系畸形的漏診,，除非患兒既往已行泌尿系超聲檢查而無異常者,，則可暫緩該檢查。

2．核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）：

對于發(fā)熱性UTI,，急性期行DMSA檢查除有助于UTI的定位,、明確是否為急性腎盂腎炎外，還對檢出擴張型膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux,，VUR）即Ⅲ~Ⅴ級VUR具有重要提示作用，急性期DMSA檢查可應(yīng)用于判斷是否需要進一步行排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography, MCU）檢查^[4,5,6],。這是因為DMSA在檢出腎損害方面具有較高的價值,，如果腎臟已經(jīng)受累，則需要更多的檢查來判斷是否有高級別VUR等高危因素存在,，從而預(yù)防腎損害的進一步惡化,。該建議修訂與ESPR 2007指南^[4]意見相一致，意即影像學(xué)檢查流程采納自上而下分析法（top-down approach）,，更著重關(guān)注泌尿道感染時腎臟有無受累,。

3．MCU：

本次指南更新指出MCU不作為首次發(fā)熱性UTI的常規(guī)檢查項目,，建議MCU在超聲提示腎積水或輸尿管擴張除外梗阻性疾病，或DMSA提示急性腎盂腎炎,、腎瘢痕,，或泌尿道感染復(fù)發(fā)，及其他非典型或復(fù)雜的臨床情況時行MCU檢查,。

是否應(yīng)在首次發(fā)熱性UTI后常規(guī)進行MCU的問題上,，美國AAP 2011指南及英國NICE 2007指南均持較為審慎的態(tài)度。AAP 2011指南認(rèn)為MCU不應(yīng)作為常規(guī)檢查項目,，當(dāng)影像學(xué)檢查提示有異常情況（如腎積水,、腎瘢痕等）、第2次發(fā)熱性UTI時行MCU檢查,。NICE 2007指南也不建議對所有首次UTI患兒進行影像學(xué)檢查,，年齡小于6月齡的患兒、不典型UTI或反復(fù)的UTI患兒行超聲檢查,，6月齡以下的不典型UTI者或復(fù)發(fā)性UTI患兒行MCU檢查,。

需要補充的是，還有一部分VUR患兒可能表現(xiàn)為產(chǎn)前腎積水,，產(chǎn)前超聲檢查中目前尚無可靠的檢查方法判斷是否存在VUR,，但是擴張程度變化的腎積水或輸尿管擴張均提示VUR的可能性。因此,，2010美國泌尿協(xié)會指南（AUA 2010指南）^[7]和美國胎兒泌尿協(xié)會^[8]推薦孕晚期或生后超聲提示Ⅲ~Ⅳ級腎積水,，或存在輸尿管擴張、囊腫及膀胱憩室,、膀胱壁增厚,、后尿道擴張可能者需行MCU檢查。

另外,，值得強調(diào)的是,，需要追問患兒既往是否曾有不明原因發(fā)熱而未行尿液檢查的病史，因為臨床一些所謂的'首次'發(fā)熱性UTI患兒,，往往可能已經(jīng)是UTI的復(fù)發(fā),，此時建議盡早完善MCU檢查。

根據(jù)上述信息,，本指南修訂根據(jù)不同年齡推薦影像學(xué)檢查流程：（1）≤2歲患兒：首次發(fā)熱性UTI,，建議完善泌尿系超聲及DMSA檢查。如果泌尿系超聲或DMSA檢查結(jié)果異常,，或是不典型泌尿道感染表現(xiàn),，建議在急性感染控制后進一步行MCU檢查。如果泌尿系超聲與DMSA結(jié)果均未見異常，則可密切隨訪觀察,，如有感染再次發(fā)作需考慮完善MCU檢查,。（2）> 2歲患兒：首次發(fā)熱性UTI，可視病情而定,。一般患兒完善泌尿系超聲即可,；若超聲異常，或臨床表現(xiàn)不典型,，或抗菌藥物治療48 h無明顯好轉(zhuǎn)者,，則建議按上述≤2歲者完善相關(guān)影像學(xué)檢查。

二,、預(yù)防性抗菌藥物使用

預(yù)防性抗菌藥物治療是預(yù)防反復(fù)UTI的一般方法,。修訂后的AAP 2011和NICE 2007指南均不推薦予以首次UTI后的嬰兒及兒童預(yù)防性抗菌藥物治療。AUA 2010指南認(rèn)為持續(xù)性預(yù)防性使用抗菌藥物沒有理論依據(jù),，推薦VUR嬰兒和患有膀胱直腸功能紊亂（bladder and bowel dysfunction,，BBD）的患兒預(yù)防性使用抗菌藥物。但以上治療原則的制定是基于當(dāng)時專家的經(jīng)驗,，缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，其是否科學(xué)和合理受到了一定的質(zhì)疑：長期隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用抗菌藥物治療并不能明顯降低VUR患兒UTI復(fù)發(fā)和腎瘢痕的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性等一系列問題的發(fā)生^[9,10],。為了更好地回答這一問題,，近年來國外PRIVENT，RIVUR,，Swedish Trial等較大規(guī)模的隨機對照試驗相繼開展,。Swedish Trial^[11]中，與無預(yù)防性用藥的監(jiān)測組相比較,，連續(xù)性預(yù)防使用抗菌藥物及內(nèi)鏡注射治療,，大幅度降低了1~2歲Ⅲ~Ⅳ級VUR兒童反復(fù)發(fā)熱性UTI和新疤痕形成的比例。而在PRIVENT,、RIVUR試驗^[12,13]中,，也同樣肯定了預(yù)防性抗菌藥物治療對于預(yù)防VUR患兒UTI的反復(fù)發(fā)作具有積極作用，但是對于腎瘢痕形成的作用尚待進一步研究,。該結(jié)論也得到了相關(guān)Meta分析結(jié)果的支持^[14,15],。但同樣需要注意的是，盡管持續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物是安全且可耐受的,，但是仍會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加,，RIVUR研究結(jié)果顯示，預(yù)防性抗菌藥物使用組患兒耐藥大腸埃希菌感染所致UTI發(fā)生率有所增加（預(yù)防治療組63%比安慰劑組19%）,。

綜上所述，本指南對首次發(fā)生的UTI不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物，VUR反流級別較低且泌尿系統(tǒng)超聲及DMSA檢查均正常者可嘗試隨訪觀察治療,，暫不使用預(yù)防性抗菌藥物,；但對于擴張型VUR，以及原因不明的UTI復(fù)發(fā)者,，建議在控制急性發(fā)作后考慮預(yù)防性抗菌藥物治療,，可減少泌尿道感染的反復(fù)發(fā)作，密切監(jiān)測隨訪,。

本指南本次更新旨在為發(fā)熱性泌尿道感染患兒提供更好的治療和隨訪,，同時避免進行過度的檢查和治療。但強調(diào)臨床仍需仔細(xì)追問患兒既往是否曾有不明原因發(fā)熱而未行尿液檢查的病史,，避免對復(fù)發(fā)性泌尿道感染患兒的漏診,。

參考文獻（略）