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群內(nèi)討論

馬春平（張家港市一院胸外科）:

左上肺占位支氣管阻塞伴肺不張,、腫瘤不均勻強(qiáng)化,，考慮鱗癌.

甄德強(qiáng) ：

左肺上葉見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣可見(jiàn)分葉,，周周可見(jiàn)磨玻璃影,，病灶不均勻強(qiáng)化，中心可見(jiàn)壞死,，部分壞死邊界不清,，部分呈環(huán)形，血管進(jìn)入病灶內(nèi)部,，邊緣逐漸變細(xì)截?cái)?，總體表現(xiàn)考慮惡性，腺癌,。

秦化君:

中年男性,，咳嗽咳痰一月。左肺上葉團(tuán)塊狀軟組織密度影,，邊緣部分清晰周圍見(jiàn)磨玻璃影,，增強(qiáng)后其內(nèi)密度不均可見(jiàn)散在斑片狀低密度區(qū)，血管造影征完整,，團(tuán)塊鄰近胸膜可見(jiàn)多發(fā)圓形低密度透光灶,。左肺門處上葉血管似被包繞。左側(cè)胸膜粘連肥厚,?？紤]1.左肺占位，淋巴瘤,？鱗癌？2.因病灶內(nèi)散在低密度待除外感染性病變可能

暈暈菜:

中年男性,，咳嗽咳痰一月余入院胸CT:左肺上葉前段占位性病變,，病灶內(nèi)可見(jiàn)密度不均，可見(jiàn)低密度區(qū),，病灶可見(jiàn)分葉,，增強(qiáng)病灶內(nèi)可見(jiàn)血管征，血管邊緣模糊,，病灶近胸膜下呈膨脹性生長(zhǎng),。診斷考慮：惡性病變,。

王開(kāi)金江津中心醫(yī)院呼吸科:

40歲以上男性，中等病程,，咳嗽,，咳痰，左上塊影,，孤立,，膨脹，胸膜受累,，內(nèi)密度高低不一,，血管穿入，考慮肺癌,，鱗,？氣管鏡or穿刺！

曹志勇:

左肺上葉腫塊,，強(qiáng)化不均勻,，內(nèi)見(jiàn)壞死，血管纖細(xì),，病灶周圍有阻塞性炎,，所見(jiàn)圖像未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)?？紤]鱗癌可能大,。

薏米:

中年男性，亞急性起病,，咳嗽,，咳痰，左肺上葉腫塊,，邊界清,，膨隆，可見(jiàn)分葉,，增強(qiáng)可見(jiàn)內(nèi)部壞死,，不均勻強(qiáng)化，部分邊界累及胸膜,，考慮惡性,。

凝睦:

左肺上葉腫塊，周周可見(jiàn)磨玻璃影,，不均勻強(qiáng)化,，內(nèi)部可見(jiàn)壞死，部分壞死邊界不清,，血管進(jìn)入病灶內(nèi),，惡性腫瘤,，考慮鱗癌,。

月影無(wú)蹤:

分葉,，破壞力不強(qiáng)，縱隔胸膜受累,，周圍阻塞性炎癥,，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié),。考慮惡性,，支持腺癌可能大,。

看圖說(shuō)話:

左肺上葉腫塊，邊緣大部分平直,，部分膨隆,，周周可見(jiàn)磨玻璃影，不均勻強(qiáng)化,，內(nèi)部可見(jiàn)壞死,，部分壞死邊界不清，考慮惡性腫瘤,，鱗癌可能大,，病灶邊緣大部分平直，不除外炎性,。

水晶石頭:

患者中年男性,，咳嗽、咳痰1月余入院,。胸部CT：左肺上葉尖段近胸膜下腫塊占位灶,，邊緣光滑，邊界清楚,，周圍可見(jiàn)片狀磨玻璃影,，可見(jiàn)平直、毛刺,、分葉征象,，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片多發(fā)低密度區(qū)及部分血管影,，與支氣管關(guān)系欠清,，左肺上葉背側(cè)胸膜增厚、胸膜下結(jié)節(jié),，右肺似見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，淋巴結(jié)不大,。綜合考慮良性病變,，結(jié)核可能性大,，鑒別腺癌并肺內(nèi)、胸膜轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等,。

飛鷹行動(dòng):

左肺上葉見(jiàn)不規(guī)則腫塊影,，可見(jiàn)分葉，邊緣膨隆部分邊緣平直,，增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)不均勻明顯強(qiáng)化,，內(nèi)見(jiàn)血管影，其血管邊緣不光滑,，周圍肺野可見(jiàn)小結(jié)節(jié)病灶,，考慮惡性病變，腫塊與支氣管關(guān)系顯示不清,，需要薄層,，從腫塊邊緣平直來(lái)看應(yīng)該有阻塞性肺炎和肺不張，偏向鱗癌,。

流心明智:

男性,，47歲，咳嗽咳痰一月,。

胸CT：左上葉前段團(tuán)塊影,，邊緣部分清晰，近縱隔側(cè)膨隆明顯,，分葉,，肺側(cè)見(jiàn)平直征，U形凹陷,，病灶周圍可見(jiàn)磨玻璃影,，氣腫帶，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大,，葉間裂多發(fā)小結(jié)節(jié),。增強(qiáng)病灶內(nèi)密度不均，散在斑片狀低密度區(qū),，血管造影征,。考慮：惡性,，鱗,？腺？大細(xì)胞,？鑒別：炎癥,。似有左側(cè)胸廓內(nèi)A供血病灶，SFT？

和風(fēng)徐徐:

男,，47歲,，咳嗽咳痰一月余入院肺氣腫背景。左上肺縱隔旁非均質(zhì)腫塊,，分葉,、膨隆，部分邊緣光滑,，肺門可見(jiàn)冰凍征,，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)沼澤地樣壞死,，鄰近肺組織見(jiàn)斑片狀炎癥,，考慮惡性腫瘤，首先考慮小細(xì)胞癌,，鑒別鱗癌,。

傅昌瑜:

47歲男性，咳嗽咳痰1月余,。左肺上葉結(jié)節(jié)灶,，形態(tài)不規(guī)則，邊緣見(jiàn)分葉,，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀低密度區(qū),。增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，侵犯縱隔及部分胸膜,，綜合考慮惡性,！

彈指之間:

中年男性，左肺上葉腫塊,、片狀狀影,，形態(tài)不規(guī)則，邊緣見(jiàn)分葉及磨玻璃影,，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)及血管穿行,。增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，侵犯縱隔及部分胸膜,，縱隔見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大,，定位：肺內(nèi)，左上肺部分有不張,；定性：偏惡性,，侵犯支氣管（病灶內(nèi)見(jiàn)條狀低密度影）但血管無(wú)明顯受累，考慮粘膜相關(guān)性淋巴瘤（粘膜下起源）可能,，結(jié)核待排,；腺癌,、鱗癌（血管無(wú)受侵不首先考慮），小細(xì)胞（無(wú)典型表現(xiàn),、雖然血管保留可見(jiàn)于小細(xì)胞）,；

沒(méi)意見(jiàn):

外大內(nèi)小，不除外結(jié)核,。

小趙:

首先定位肺內(nèi)，理由是內(nèi)乳動(dòng)脈未見(jiàn)移位,。左肺上葉前段腫塊,，邊界清楚，邊緣呈分葉狀,，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,，內(nèi)見(jiàn)邊界不清無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)。同時(shí)于病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)迂曲走形邊緣毛糙血管影,?？紤]惡性，建議穿刺,。

王秀仙:

左肺上葉不規(guī)則軟組織腫塊,，分葉，病灶內(nèi)密度不均勻,，周圍可見(jiàn)磨玻璃影,，外側(cè)可見(jiàn)局限性肺氣腫，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化,，病灶內(nèi)強(qiáng)化血管增粗且模糊,，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)腫大,，考慮惡性占位,，鱗癌。鑒別結(jié)核,。

Coke with ice:

男,，47歲，咳嗽咳痰一月,。病灶位于左內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)緣,，定位肺內(nèi)，呈團(tuán)片狀異常密度影,，整體沿支氣管氣管束走形分布,，由肺門達(dá)胸膜下，于近肺門側(cè)病灶形態(tài)相對(duì)較小,，病灶遠(yuǎn)端相對(duì)較大,，病灶整體密度偏均勻,，強(qiáng)化偏明顯，病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)支氣管擴(kuò)張并粘液栓形成,，且擴(kuò)張支氣管粗細(xì)不均,，直達(dá)病灶以遠(yuǎn)，病灶內(nèi)血管走形正常,、粗細(xì)均勻,，病灶周圍見(jiàn)邊緣模糊磨玻璃及少許腺泡結(jié)節(jié)。左肺門及縱隔略大淋巴結(jié),，左側(cè)胸膜局限性增厚,。診斷：左肺上葉前段異常密度影，炎性肉芽腫性病變可能,，結(jié)核不能除外,，建議穿刺活檢除外惡性腫瘤。

sun dt:

支持肉芽腫性炎,，肺癌待排,，穿刺活檢。

病例小結(jié)（跟著南大套路）

1.左肺上葉尖后段體積變化不大,，病灶長(zhǎng)軸沿支氣管血管束向肺門側(cè)生長(zhǎng),，

2.病灶外圍大，內(nèi)帶小,，外朝內(nèi)蔓延

3.病灶邊緣以收縮為主,，局部稍膨隆，

4.病灶整體輕中度強(qiáng)化,，強(qiáng)化較均勻,，局部見(jiàn)多個(gè)管狀低密度影，邊界清,，考慮支氣管粘液栓,；病灶局部可小灶樣的低密度區(qū)，未見(jiàn)強(qiáng)化,，考慮壞死灶,，壞死灶周圍見(jiàn)明顯強(qiáng)化的壁，壁清楚,、光整,，未見(jiàn)中斷，傾向炎性肉芽腫的壞死,；

5.病灶內(nèi)血管部分走形自然,，部分走形僵直、粗細(xì)不均,，提示病灶有部分破壞力,，但是不強(qiáng),；

6.病灶與縱隔胸膜呈“糊墻”樣改變，傾向炎性病灶,；

6.縱隔淋巴結(jié)腫大,，密度均勻，強(qiáng)化均勻,；

綜合分析

本病例未行冠矢狀位重建,，未提供連續(xù)薄層圖像，病灶與支氣管情況呈現(xiàn)不滿意,。

1.中年男性,，慢性病程，以咳嗽咳痰為主,；

2.雙上肺多發(fā)病灶，左肺上葉病灶沿血管支氣管束分布,，由外朝內(nèi),，以平直收縮為主，周圍有斑片滲出,，胸膜糊墻,，支持炎性病灶或是腫瘤灶伴的可能性。

兩上肺發(fā)病,，多支持結(jié)核等感染,，但結(jié)核基礎(chǔ)上伴發(fā)肺癌并不鮮見(jiàn)！

3.病灶內(nèi)多支支氣管粘液栓,，炎性及惡性均可,，但是炎性多于惡性；強(qiáng)化雜亂不均,，病灶內(nèi)小灶壞死比規(guī)則,，支持炎性肉芽腫病變。

鱗癌病灶如較大,，強(qiáng)化常不夠顯著且多見(jiàn)相對(duì)大范圍湖泊樣壞死,。

4. 應(yīng)仔細(xì)觀察病變的支氣管情況，如果支氣管出現(xiàn)腔內(nèi)結(jié)節(jié)或阻塞征象,，需要提示臨床干預(yù),，用支氣管鏡、穿刺等手段來(lái)進(jìn)一步確診,。

 5.  本例的焦點(diǎn)主要集中在結(jié)核與周圍型肺鱗癌的鑒別診斷上,！

病灶與大氣道的關(guān)系未能滿意呈現(xiàn)，但如此大范圍病灶緊貼胸膜卻未見(jiàn)胸壁縱隔組織結(jié)構(gòu)侵犯破壞是不大符合肺鱗癌的生物學(xué)行為的,。