患者男性，63歲,，無明顯誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛,、腫脹伴活動(dòng)受限20天入院。外院左肩部X線片（圖1）：左肱骨干骺端溶骨性破壞并累及關(guān)節(jié)面,，周圍軟組織腫脹,，考慮感染性病變,。在外院按左肩關(guān)節(jié)感染給予抗生素抗炎治療效果不佳，2018年5月3日入我科治療,。

圖1 左肱骨干骺端溶骨性改變,，關(guān)節(jié)面毛糙，骨質(zhì)破壞,，見周圍軟組織腫脹

?？茩z查：左肩部皮膚完整，無明顯紅腫,，皮溫正常,，局部壓痛、叩擊痛明顯,，左肩關(guān)節(jié)上抬,、后伸、外展等活動(dòng)受限,，被動(dòng)活動(dòng)受限伴疼痛明顯,，肌力、肌張力正常,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)無明顯異常,，C反應(yīng)蛋白12.9mg/L升高，結(jié)核感染T細(xì)胞23.4pg/ml輕微升高,。

左肩關(guān)節(jié)MRI示（圖2）：左肩關(guān)節(jié)在位,，關(guān)節(jié)面毛糙，左側(cè)肱骨頭及肌腱附著處,、鎖骨局部信號(hào)異常,，考慮感染性病變。

圖2 左肱骨頭及肌腱附著處,、鎖骨局部見片狀異常信號(hào)影,，T1W1 呈低信號(hào),，T2W2 呈高信號(hào),，關(guān)節(jié)囊內(nèi)見積液征象，左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)

因患者左肱骨干骺端骨質(zhì)破壞明顯,，累及關(guān)節(jié)面并保守抗生素治療不佳,，行左肩關(guān)節(jié)感染清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊后見關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量炎性壞死肉芽組織充填,，無明顯膿性分泌物,，左肱骨大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)破壞明顯，有大量黃色脂肪樣組織充填,。術(shù)中肉芽組織及病變組織留取部分送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,，余送病理學(xué)檢查,。

術(shù)后病理示（圖3）：軟組織內(nèi)見大量成熟IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴血管纖維組織增生,，變性壞死及肉芽組織形成,，可見少量死骨組織。免疫組化標(biāo)記：CD138（3+）,，κ（2+）,，λ（2+），IgG4（2+）,，IgG（1+）,，CD55（-），Ki-67（20%～40%）,。細(xì)菌培養(yǎng)陰性,。

圖3 低倍鏡：纖維增生組織中可見大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)及閉塞性血管纖維組織增生；高倍鏡：大量IgG4陽性漿細(xì)胞,，且IgG4陽性漿細(xì)胞 > 50 個(gè)/ HPF

患者雖然結(jié)核感染T細(xì)胞升高,，但是無明顯全身癥狀，無結(jié)核病史及家族史,，血常規(guī)正常,，加之細(xì)菌培養(yǎng)陰性，故排除骨結(jié)核可能,。

血清學(xué)檢查：IgG20.7g/L增高,，IgG42280mg/L增高。補(bǔ)體C3,、C4水平正常,，ANA水平正常、類風(fēng)濕因子（RF）水平正常,。排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡后,，綜合血清學(xué)檢查及典型的病理特征，診斷為IgG4相關(guān)性疾病,，并給予潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤治療,。

治療方案為口服潑尼松40mg/天，甲氨蝶呤15mg/周,，療程12周,。治療2周后，血清IgG降為18.4g/L,，IgG4降為2090mg/L,。治療后4周，患者體溫由入院時(shí)38℃恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常（5.0mg/L）,，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛明顯緩解,。

IgG4-RD是一種罕見的可發(fā)生于全身多處臟器的自身免疫性疾病，而骨骼及肌腱受累更為少見,。IgG4-RD病程較長(zhǎng),，臨床癥狀輕微，因不同的受累部位而異,，但終末期可能發(fā)展至組織纖維化甚至器官衰竭,。該病例累及骨及關(guān)節(jié)的IgG4-RD病程較短，癥狀較為顯著,。為了評(píng)估患者全身狀況,，胸部及腹部CT檢查結(jié)果無異常。提示可能是原發(fā)灶為肱骨的IgG4-RD,，并且骨原發(fā)性IgG4-RD可能具有溶骨性影像學(xué)表現(xiàn),、病程短的臨床特點(diǎn)。¹⁸F-FDG PET/CT掃描可以更全面地評(píng)估疾病范圍及治療效果,。

與其它受累器官表現(xiàn)典型的類腫瘤樣腫塊相反,，IgG4-RD在骨中表現(xiàn)為類感染樣溶骨性改變?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛,、腫脹等臨床表現(xiàn)較感染輕，無高熱等明顯全身癥狀,，炎性指標(biāo)除C反應(yīng)蛋白輕微升高外無異常,，抗生素治療對(duì)其無效。一般的影像學(xué)方法對(duì)IgG4-RD與骨感染性病變難以鑒別,，其診斷主要依靠病理組織學(xué),。值得注意的是，在腫瘤,、炎癥以及一些變態(tài)反應(yīng)疾病中也有可能出現(xiàn)IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及血清IgG4濃度上升的情況,，所以僅根據(jù)病理及血清學(xué)不足以明確診斷IgG4-RD。

本例骨作為IgG4-RD受累器官時(shí)溶骨性表現(xiàn)屬于診斷標(biāo)準(zhǔn)中（1）的特殊表現(xiàn),。部分IgG4-RD患者并不同時(shí)具備全部以上特征,，因此，關(guān)于IgG4-RD的診斷應(yīng)該根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床實(shí)際靈活判斷,。

目前糖皮質(zhì)激素是IgG4-RD的一線治療藥物，大多數(shù)IgG4-RD臨床表現(xiàn)都對(duì)其有效,?？梢愿鶕?jù)用藥后臨床表現(xiàn),、血清學(xué)及影像學(xué)檢測(cè)選擇逐漸減少劑量至維持劑量或徹底停藥。一般糖皮質(zhì)激素用藥后癥狀改善顯著,，應(yīng)當(dāng)在用藥后2周進(jìn)行血清學(xué)評(píng)估,。同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后效果改善與否也可以幫助進(jìn)一步鑒別診斷IgG4-RD與其它疾病,。甲氨蝶呤等免疫抑制劑也常被應(yīng)用于IgG4-RD中配合糖皮質(zhì)激素使用,，但目前尚無前瞻性對(duì)照研究評(píng)估證實(shí)免疫抑制劑的實(shí)際療效。對(duì)于難治性或復(fù)發(fā)性IgG4-RD,，有文獻(xiàn)表明B細(xì)胞耗竭性藥物如利妥昔單抗可能具有較好療效,，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證,。雖然IgG4-RD主要使用糖皮質(zhì)激素治療,，但是對(duì)于累及骨的患者，由于骨沒有豐富的血供達(dá)到有效藥力和及時(shí)改善癥狀的需要,，對(duì)于有手術(shù)指征的患者,，手術(shù)也是重要的治療方法,。本例對(duì)于骨原發(fā)性單灶性IgG4-RD，術(shù)中病理明確病變性質(zhì),，刮除清創(chuàng)后明顯改善癥狀外,，可同時(shí)減輕藥力負(fù)擔(dān)，術(shù)后2周血清IgG濃度及IgG4濃度明顯下降,。但是由于IgG4-RD病程較長(zhǎng),，該患者目前隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍有待于長(zhǎng)期隨訪,。