馬 雄 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 本屆APASL的Joint APASL/EASL symposium上英國著名肝病學(xué)者Roger Chapman教授重點(diǎn)介紹了硬化性膽管炎特別是IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(immunoglobulin G4- related sclerosing cholangitis,,IgG4-SC)的內(nèi)容,,其中IgG4-SC的內(nèi)容國內(nèi)肝病醫(yī)師可能不是很熟悉,特此重點(diǎn)介紹,。IgG4-SC是IgG4相關(guān)性疾病在膽道系統(tǒng)的表現(xiàn),,常伴有I型自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP),,IgG4相關(guān)性淚腺炎,、涎腺炎及IgG4相關(guān)性后腹膜纖維化。該疾病主要特點(diǎn)為血清IgG4水平升高,,膽管周圍IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤和席紋狀纖維化形成,。在影像學(xué)方面,IgG4-SC與原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,,PSC),、胰頭癌和膽管癌的表現(xiàn)相似。 一,、臨床表現(xiàn) IgG4-SC主要見于中老年男性,,常因梗阻性黃疸而就診,大部分患者伴發(fā)自AIP,。Ghazale A等2008年的研究顯示58例IgG4-SC患者的最初臨床表現(xiàn)為黃疸(77%),、體重減低(53%)、腹痛(26%),、脂肪瀉(15%)和初發(fā)糖尿?。?%)。除此之外,,IgG4相關(guān)性淚腺炎,、涎腺炎和IgG4相關(guān)性后腹膜纖維化也常見于IgG4-SC患者。同時(shí),,韓國學(xué)者的研究顯示40%的IgG4-SC患者有皮炎,、濕疹,、哮喘和鼻竇炎等過敏史。 二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) IgG4-SC患者常有肝酶升高,,其中堿性磷酸酶和谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高最為常見。伴有膽管狹窄的患者亦有不同程度的血清膽紅素升高,。血清IgG4升高是IgG4-SC血清學(xué)上的重要特征。IgG4是IgG的一類亞群,,在正常人群中約占IgG的5%,,其抗原親和力差,也缺乏與C1q補(bǔ)體結(jié)合的能力,。血清IgG4水平升高也見于其他疾病如特異性皮炎,,絲蟲病和天皰瘡等。血清IgG4≥135 mg/dL是IgG4-SC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,。研究報(bào)道IgG4≥135 mg/dL的靈敏度分別為77%,、81%和68%。AIP的研究發(fā)現(xiàn)有20%的患者無血清IgG4水平升高,,對(duì)于血清IgG4水平在正常范圍的疑似患者,,IgG4/IgG≥40%有助于診斷。IgG4-SC患者也常出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞 (≥600 cells/mm3) 和血清IgE水平升高,。此外,,血清免疫球蛋白IgG升高,抗核抗體陽性和類風(fēng)濕因子陽性也分別見于56%,、44%和16%的患者,。 三、影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)IgG4-SC的重要手段,,隨著研究的深入,,影像學(xué)上的特異性表現(xiàn)在疾病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。影像學(xué)顯示膽管壁和內(nèi)外緣成環(huán)形均勻增厚,,不僅出現(xiàn)在狹窄部分,,也見于膽道造影下形態(tài)正常的部分。 IgG4-SC合并AIP的患者,,由于膽管增厚和胰腺腫脹壓迫,,常常出現(xiàn)總膽管下端狹窄,匯合處的膽管狹窄后會(huì)繼發(fā)膽管擴(kuò)張,,這也是IgG4-SC的主要影像學(xué)特點(diǎn),。而PSC在膽管造影下帶狀狹窄、珠樣改變,、樹枝狀影像和憩室狀突起,。 四、組織學(xué)表現(xiàn) IgG4相關(guān)性膽管炎的主要病理特征為膽管周圍大量淋巴-漿細(xì)胞性炎癥反應(yīng),,席紋狀纖維化形成和閉塞性靜脈炎,,膽管壁大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤,免疫組化顯示IgG4陽性細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野。值得一提的是,,盡管膽管周圍有密集的炎癥反應(yīng),,但膽管上皮一般不受損。 五,、診斷 2009年美國梅奧診所從組織學(xué),、影像學(xué)、血清學(xué),、其他臟器累積和治療反應(yīng)五方面提出了IgG4-SC的診斷標(biāo)準(zhǔn),,簡稱HISORt標(biāo)準(zhǔn)。2012年日本學(xué)者提出IgG4-SC的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1),,主要從影像學(xué)表現(xiàn),、血清學(xué)IgG4水平、肝外臟器累及和組織學(xué)特征四個(gè)方面診斷IgG4-SC,。 六,、鑒別診斷 IgG4-SC和膽管癌的鑒別診段。 IgG4-SC最主要是要與膽管癌,、膽囊癌和胰頭癌進(jìn)行鑒別,,特別是膽管癌。Taku Tabata等回顧性分析了6例IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎患者和42例膽管癌患者,。結(jié)果提示膽管癌患者梗阻性黃疸更常見(PPPPPPP140 mg/dL和IgG4>280 mg/dL的患者中惡性腫瘤的比例分別為10%和1%,。Abdul M回顧分析了147例膽管癌患者和50例IgG4-SC患者,結(jié)果顯示部分膽管癌和IgG4-SC患者的血清IgG4水平可達(dá)到正常上限2倍以上,。因此,,血清IgG4水平不能作為膽管癌的排除診斷。同時(shí),,他們發(fā)現(xiàn)血清IgG4高于4倍正常上限時(shí),,診斷IgG4-SC的特異性為100%。IgG4-SC與膽管癌的鑒別,,需要進(jìn)行血清學(xué),、影像學(xué)和病理組織學(xué)的 |
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