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中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠）,，以及妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者,，1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型。
診 斷
一,、糖尿病合并妊娠 妊娠前已確診為糖尿病患者,。妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查，孕期在有以下表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病,，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診,。
1.孕期出現(xiàn)多飲、多食,、多尿,，體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒,，伴血糖明顯升高,，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）者。
2.妊娠20周之前,，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）,。
二、GDM
1. 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)：
（1）50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）的時(shí)間：所有非糖尿病孕婦應(yīng)在妊娠24～28周,，常規(guī)行50gGCT篩查,。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí),，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT篩查,，血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT,。GDM的高危因素如下：肥胖,、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者,，早孕期空腹尿糖陽性,、巨大兒分娩史、GDM史,、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史,、胎兒畸形史,、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。
（2）方法：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中,，5min內(nèi)服完）,，1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）為50gGCT異常,，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,；50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG,，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L（105mg/dl）,，不必再做OGTT，F(xiàn)PG正常者,，應(yīng)盡早行OGTT檢查,。
2. OGTT：OGTT前3d正常飲食，每日碳水化合物量在150～200g以上,，禁食8～14h后查FPG,，然后將75g或100g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內(nèi)服完,，服后1,、2、3h分別抽取靜脈血,，檢測(cè)血漿葡萄糖值,。空腹,、服葡萄糖后1,、2、3h,，4項(xiàng)血糖值分別為5.8、10.6,、9.2,、8.1mmol/L（105、190,、165,、145mg/dl）。OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可以參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）,，空腹,、服葡萄糖后1、2,、3h血糖分別為5.3,、10.0,、8.6、7.8mmol/L（95,、180,、155、140mg/dl）,。
3. GDM的診斷：符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一,，即可診斷GDM。
（1）兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）,。
（2）OGTT4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn),。
（3）50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）,。
4. GDM的分級(jí)：
A1級(jí)：FPG<5.8mmol/L（105mg/dl）,，經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/L（120mg/dl）,。
A2級(jí)：FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）,，或者經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl）,，需加用胰島素,。
三、妊娠期糖耐量受損
妊娠期糖耐量受損(GIGT)：OGTT4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷,，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查,。
治 療
一、糖尿病患者計(jì)劃妊娠前的咨詢
糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查,，包括血壓,、心電圖,、眼底,、腎功能,，以及糖化血紅蛋白（HbA1c）,，確定糖尿病的分級(jí),，決定能否妊娠,。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變,、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕,，若已妊娠,，應(yīng)盡早終止,。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量<1g,，腎功能正常者,。或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,，可以妊娠,。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者,，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下,。在孕前使用口服降糖藥者,，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后在妊娠。
二,、妊娠期治療原則
門診確診為GDM者,，指導(dǎo)患者控制飲食并收入院。GIGT者,，可在門診進(jìn)行飲食控制,，并監(jiān)測(cè)FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者,，收入院,。
1.飲食控制：
（1）妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,，維持血糖在正常范圍,，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。
（2）孕期每日總熱量：7531～9205kJ,，其中碳水化合物占45％～55％,，蛋白質(zhì)20～25％，脂肪25％～30％,。應(yīng)實(shí)行少量,、多餐制，每日分5～6餐,。飲食控制3～5d后測(cè)定24h血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）：包括0點(diǎn),、三餐前半小時(shí)及餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,，應(yīng)重新調(diào)整飲食,。
2.胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性,，合理應(yīng)用胰島素,。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。
表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L（mg/dl）]
類別 血糖
空腹 3.3～5.6（60～100）
餐后2h 4.4～6.7（80～120）
夜間 4.4～6.7（80～120）
餐前30min 3.3～5.8（60～105）
凡血糖高于上限時(shí),，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后,，復(fù)查血糖,。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測(cè)血糖變化,，血糖異常者,，重新調(diào)整胰島素用量,。
3.酮癥的治療：
尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖,，若血糖過低,，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入,，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖,。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥,，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注,，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水,，以每小時(shí)4～6u的速度持續(xù)靜脈滴注,，每1～2h檢查1次血糖及酮體：血糖低于13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)用5％的葡萄糖或糖鹽,，加入胰島素（按2～3g糖加入1U胰島素）持續(xù)靜滴,，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,，調(diào)整血糖,。
補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀,、及時(shí)補(bǔ)充鉀,。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)夥治?，了解有無酮癥酸中毒,。
4.孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)：
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測(cè)定,、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體,。孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降,，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平,。
（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2個(gè)月測(cè)定一次,；GDM確診后檢查,，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查,。
（2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早,、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能,、眼底檢查和血脂測(cè)定,。GDM A2級(jí)者,，孕期應(yīng)檢查眼底。
（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2級(jí),，孕32周起,，每周1次NST，孕36周后每周2次NST,。GDM A1級(jí)或GIGT,，孕36周開始做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查,，了解羊水指數(shù),。
（4）B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形,。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超,，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等,。
（5）胎兒超聲心動(dòng)檢查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查為合適孕周,。主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。
（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚,，或血糖控制不滿意,，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù),，了解胎兒肺成熟情況,，同時(shí)羊膜腔注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟,。
5. 分娩時(shí)機(jī)及方式：
（1）分娩時(shí)機(jī)：
①無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級(jí)以及GIGT,，胎兒監(jiān)測(cè)無異常的情況下，可孕39周左右收入院,，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下,，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；
②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級(jí)者,，如果血糖控制良好,，可孕37～38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度,，孕38～39周終止妊娠,；
③有死胎、死產(chǎn)史,；或并發(fā)子癇前期,、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；
④糖尿病伴微血管病變者,，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠,。
（2）分娩方式：
糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃,，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖,、宮縮、胎心變化,，避免產(chǎn)程過長(zhǎng),。
（3）選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：
糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限,、胎兒窘迫,、胎位異常、剖宮產(chǎn)史,、既往死胎,、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好,，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大,，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
6. 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：
擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后,，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素,，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖,，維持血糖在4.4～6.7mmol/L（80～120mg/dl）,。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量,。見表2
表2 產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量
血糖 [mmol/L（mg/dl）] 胰島素量 （U/L） 靜脈滴注液體（125ml/h）
<5.6(<100) 0.0 5％葡萄糖乳酸林格液
>5.6(100~) 1.0 5％葡萄糖乳酸林格液
>7.8(140~) 1.5 生理鹽水
>10.0(180~) 2.0 生理鹽水
>12.2(>220) 2.5 生理鹽水
產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：
GDM A2級(jí)者,，產(chǎn)后復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L（126mg/dl）,，檢查餐后血糖水平?jīng)Q定胰島素用量,。
孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量,。
GDM A2級(jí)或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例,，輸液過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平,。
產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,。
應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。
7.新生兒的處理：
新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測(cè)定,；新生兒均按高危兒處理,，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水,、喂奶,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜點(diǎn),；常規(guī)檢查血紅蛋白,、紅細(xì)胞壓積、血鉀,、血鈣及鎂,、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,。
三,、GDM的產(chǎn)后隨訪
所有GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服75gOGTT,，根據(jù)血糖水平確診為糖尿病合并妊娠,，葡萄糖耐量受損合并妊娠或GDM。 |
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