作者：王建華(山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心)

來源：《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志

　　糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕婦視網(wǎng)膜病變及腎臟病變,，導(dǎo)致病情惡化,。再者，糖尿病產(chǎn)婦娩出的巨大兒將來發(fā)生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的風(fēng)險也顯著增高,。

　　可見,，無論是糖尿病合并妊娠還是GDM，只要妊娠與糖尿病相遇后,，一旦病情控制不好,，對母嬰雙方的危害就會十分嚴(yán)重。但若能采取恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施,，完全可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低,。

糖尿病患者的孕前準(zhǔn)備　　

　　如果患者在懷孕之前就有糖尿病，臨床上叫“糖尿病合并妊娠”,，分娩結(jié)束后,，糖尿病繼續(xù)存在，患者可重新恢復(fù)孕前的治療,。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的,，臨床上叫“妊娠糖尿病”，隨著分娩的結(jié)束,，這種患者的糖尿病往往會自行痊愈,，不需要繼續(xù)用藥，但應(yīng)適時復(fù)查

　　全面體檢　對于患有糖尿病的女性,，在孕前需做一次全面體檢,，重點檢查血糖(24 h)、糖化血紅蛋白(HbA1c),、血脂,、尿常規(guī)(包括尿糖,、尿酮體、尿蛋白,、尿白細(xì)胞等),、血壓、眼底,、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖,，以便全面了解各項代謝指標(biāo)的控制情況以及是否存在心、腦,、腎,、眼等糖尿病并發(fā)癥或合并癥。

　　合理選擇用藥　在計劃懷孕前3～6個月便應(yīng)停用口服降糖藥,，改用胰島素治療,。如患者同時合并高血壓，應(yīng)將血壓控制在＜130/80 mmHg,，降壓藥物最好選擇鈣離子拮抗劑(如絡(luò)活喜),。

　　注意：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如洛汀新)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(如代文)非常適合于合并高血壓及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其對胎兒有致畸作用,，并且可減少胎盤血流量，有引起胎兒發(fā)育遲緩和胎死宮內(nèi)的風(fēng)險,，故在圍產(chǎn)期禁用,。

　　只有當(dāng)血糖、血壓等各項指標(biāo)控制滿意,、無嚴(yán)重并發(fā)癥,，病情已得到有效控制后，方可考慮懷孕,。另外,，要指導(dǎo)患者在孕前學(xué)習(xí)和掌握妊娠期的飲食及運動療法、胰島素注射,、自我血糖監(jiān)測,、低血糖的識別與處理等相關(guān)知識與技能。

GDM的篩查　　

　　高危人群　GDM的高危人群通常具有以下特征：①高齡孕婦(＞35歲),；②孕前超重或肥胖,，孕期體重增長過多、過快,；③有糖尿病家族史,；④既往有巨大兒分娩史、羊水過多或不明原因新生兒死亡史者,；⑤多囊卵巢綜合征等,。

　　篩查時機(jī)　GDM患者往往沒有任何不適,，極易被忽視。由于GDM多發(fā)生在妊娠中,、晚期,，所以，目前通行的做法是要求所有孕婦在孕24～28周時進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行糖尿病篩查,，以便及早發(fā)現(xiàn),、及時干預(yù)。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)　GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)比普通人嚴(yán)格得多,，普通人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,。而最新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：只要符合下面3項中的1項即可確診：①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L,；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L,。采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，GDM發(fā)病率由5%～6%上升至15%～20%,。

糖尿病孕婦的妊娠期治療　　

　　飲食治療　與普通糖尿病患者不同,，糖尿病孕婦的飲食需適當(dāng)放寬，既要保證孕婦和胎兒的能量需求,，不發(fā)生饑餓性酮癥,，又要避免因熱量攝入過剩導(dǎo)致血糖升高。

　　在此前提下,，還要注意營養(yǎng)全面均衡,，維持體重合理增長。每日總熱量按每千克理想體重30～35 kcal計算,。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350 g,，盡量做到粗細(xì)搭配；蛋白質(zhì)供給量比孕前增加,，每日100 g左右,；平日多吃些綠葉蔬菜，如芹菜,、小白菜,、油菜、菠菜等,；可適量吃草莓,、櫻桃、柚子,、青蘋果,、獼猴桃等低糖水果，或者以黃瓜,、西紅柿等蔬菜代替水果,，香蕉,、荔枝、桂圓和葡萄等水果糖分較高,，盡量少吃或不吃,。水果每日限制在200～400 g，可分次于兩餐之間或睡前作為加餐食用,，并將熱量計入到總熱量當(dāng)中,。

　　糖、蜂蜜,、巧克力,、甜點等盡量免食。此外,，在飲食方面盡量做到定時定量,、少吃多餐，每日5～6餐,，為預(yù)防夜間低血糖,，臨睡前最好加餐1次。

　　需要注意的是,，飲食控制不能走極端,。過度節(jié)食及控制體重，不僅容易發(fā)生低血糖及饑餓酮癥,，也不利于胎兒的生長發(fā)育,；而如果熱量攝入過剩，則會導(dǎo)致體重增加過快及肥胖,，后者可增加胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂,。由于每個糖尿病患者的具體情況不同,，最好建議其在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個人體重,、身高,、飲食習(xí)慣、妊娠月份等情況,，制定個性化食譜,。

　　運動治療　合理運動不僅有益于母子健康，而且可以輔助降低血糖,。因此,，除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒等)、妊娠高血壓綜合征或者需要保胎(如習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)),，均應(yīng)適當(dāng)參加戶外運動,。運動宜在飯后1 h進(jìn)行,，持續(xù)0.5 h左右；運動強度不宜過大,，以不引起宮縮為原則,；運動項目應(yīng)選擇較舒緩不劇烈的，如散步,、緩慢的游泳和太極拳等,。另外，運動時攜帶糖塊,、餅干,、點心等，以便發(fā)生低血糖時備用,。

　　藥物治療　如果經(jīng)過飲食控制及運動療法血糖仍得不到有效控制,，應(yīng)首選胰島素治療。胰島素不通過胎盤,，無致畸作用,，對母子來說都是安全的。在使用胰島素時,，最好選用人胰島素(或胰島素類似物),，胰島素的治療方案以及用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果而定，并隨著孕期的改變隨時調(diào)整,。

　　新近來自國外的研究顯示,，口服降糖藥中的格列苯脲(即優(yōu)降糖)和二甲雙胍，在妊娠期可以安全使用,，未發(fā)現(xiàn)有致畸作用,。但迄今為止，口服降糖藥物在我國尚未被正式批準(zhǔn)用于妊娠期的降糖治療,。

糖尿病孕婦妊娠期重點監(jiān)測　　

　　血糖控制要求更加嚴(yán)格　血糖控制好壞直接關(guān)系到母子雙方的安危,。為了給胎兒生長發(fā)育營造一個良好的環(huán)境，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生,，妊娠期的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)要求比普通人更加嚴(yán)格,，同時，還要盡量避免發(fā)生低血糖,。

　　具體控制目標(biāo)如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3 mmol/L,，餐后1 h血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L,，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L,，HbA1c盡量控制在＜6.0%。為此，一定要加強血糖監(jiān)測,，每周至少抽出2 d測全天血糖譜,，包括三餐前、三餐后2 h及睡前血糖,，必要時還要測凌晨3:00的血糖,。需要注意的是，由于孕婦的腎糖閾降低,，尿糖難以準(zhǔn)確反映血糖的實際水平,，因此，不能因為怕扎針而用查尿糖來代替血糖監(jiān)測,。

　　除了血糖以外,，還有一些項目需要定期檢查，這些項目包括以下幾種,。

　　尿酮體檢測　如果孕婦處于高熱,、感染等應(yīng)激狀態(tài)，或食欲不振,、腹瀉時,，要同步檢查尿酮體及血糖。如果尿酮體陽性,，還要進(jìn)一步區(qū)別究竟是高血糖酮癥還是饑餓性酮癥,，因為兩者的處理方法完全不同。

　　尿常規(guī)檢查　如果尿蛋白陽性,，提示可能有糖尿病腎病或妊娠高血壓綜合征,；如果尿白細(xì)胞陽性，往往提示存在尿路感染,。

　　血壓監(jiān)測　如果沒有特殊情況,，每周需監(jiān)測非同日血壓≥2次。如果合并高血壓,，至少要堅持每天早,、晚各量1次血壓，并要求將血壓控制在＜130/80 mmHg,。

　　眼底檢查　每3個月查1次眼底，觀察有無視網(wǎng)膜病變或原有病變是否加重,。

　　體重監(jiān)測　觀察孕婦體重增長是否在正常范圍內(nèi),。一般說來，整個孕早期(12周以內(nèi)),，孕婦體重增加應(yīng)＜2kg,；孕中、后期,，每周孕婦體重增加0.3～0.5 kg為宜,。肥胖者孕期總體重增加8 kg左右,，正常體重者孕期總體重增加12.5 kg為宜。注意：稱體重時最好空腹,，排完大小便,，穿盡量少的衣服，以確保準(zhǔn)確性,。

　　胎兒發(fā)育監(jiān)測　分別在孕18周,、28周、32周和36周進(jìn)行常規(guī)B超檢查,，以觀察胎兒生長是否符合孕周,，判斷胎兒是否有發(fā)育畸形。

　　胎心,、胎動監(jiān)測　胎心直接反映了胎兒的生命情況,。妊娠6個月以后，即可用胎心聽診器在腹部聽到胎兒的心跳聲,，胎兒心跳比成年人要快,，大約在120～160次/min, 若平時持續(xù)＞160次/min，或＜110次/min,，均屬異常,。妊娠16～20周開始出現(xiàn)胎動，胎動頻率為30～40次/12 h或3～5次/min屬于正常,。如果發(fā)現(xiàn)胎動≤3次/h,，12 h胎動在10～20次以下則為異常，往往提示胎兒宮內(nèi)缺氧,，應(yīng)及時就醫(yī),。

糖尿病孕婦的產(chǎn)后管理　　

　　產(chǎn)后治療　如果患者在懷孕之前就有糖尿病，分娩結(jié)束后可重新恢復(fù)孕前的治療,。如果患者的糖尿病是在懷孕期間發(fā)生的,，隨著分娩的結(jié)束，這種患者的糖尿病往往會自行痊愈,，不需要繼續(xù)用藥,。

　　產(chǎn)后復(fù)查　大多數(shù)GDM患者將隨著分娩的結(jié)束而自行痊愈，但有少數(shù)病情較重的患者例外,。因此,，有必要在產(chǎn)后6周行1次75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以判斷患者產(chǎn)后糖尿病的轉(zhuǎn)歸情況,，決定其是否需要繼續(xù)藥物治療,。另外，考慮到產(chǎn)后已經(jīng)痊愈的患者將來發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險依舊很高(1/3的人在產(chǎn)后5～10年發(fā)展為糖尿病)，因此,，在分娩之后每1～2年最好都要行1次OGTT,，以篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。

　　產(chǎn)后哺乳　母乳喂養(yǎng)不是糖尿病患者的禁忌證,，相反,，對這類產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)，這不僅對后代有益,，而且有助于產(chǎn)婦糖代謝紊亂的恢復(fù),。不過，打算母乳喂養(yǎng)的婦女,，在哺乳期間不宜使用口服降糖藥,，而應(yīng)繼續(xù)采用胰島素治療。因為與口服降糖藥相比,，胰島素不會進(jìn)入母乳,，對嬰兒非常安全。

　　總之,，只要做好充分的孕前準(zhǔn)備,，妊娠期間采取恰當(dāng)?shù)拇胧芮斜O(jiān)測血糖,、合理調(diào)整生活方式,，必要時治療，就可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低,，“糖媽媽”照樣可順利度過孕期,，擁有健康寶寶。