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卒中的全球危機(jī)促進(jìn)指南與研究證據(jù)不斷更新,，本文將對(duì)2018—2019年在急性缺血性卒中（AIS）領(lǐng)域一,、二級(jí)預(yù)防與急救新的研究證據(jù)與指南更新進(jìn)行概要介紹，為臨床AIS防治提供參考,。

一級(jí)預(yù)防

2018—2019年中國(guó)卒中學(xué)會(huì)《腦血管病臨床管理指南》以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì),、美國(guó)心臟醫(yī)師協(xié)會(huì)、心律協(xié)會(huì)等指南對(duì)心源性卒中一級(jí)預(yù)防給予高度關(guān)注和更新,，包括心房顫動(dòng)（房顫）篩查,、隱源性卒中病因診斷、抗凝指征,、新型口服抗凝藥（NOACs）推薦,、新型口服抗凝劑拮抗劑應(yīng)用、房顫導(dǎo)管消融、經(jīng)皮左心耳封堵及對(duì)于接受過(guò)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),、有風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者的雙聯(lián)治療等,。

其中，美國(guó)指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了12個(gè)更新點(diǎn)：

（1）艾多沙班已經(jīng)加入NOACs的隊(duì)列,，可用于卒中預(yù)防；

（2）除了中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者,，均建議NOACs優(yōu)先于華法林應(yīng)用,；

（3）使用抗凝藥物的決策不應(yīng)該受到陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的影響,；

（4）應(yīng)在開(kāi)始NOACs治療之前檢測(cè)腎功能和肝功能,，并且至少每年檢測(cè)1次；

（5）房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（CHA2DS2-VASc）評(píng)分男性≥2分,、女性≥3分,，肌酐清除率＜15ml/min或透析的房顫患者，使用華法林或阿哌沙班進(jìn)行口服抗凝治療是合理的,；

（6）發(fā)生危及生命的出血或緊急手術(shù)時(shí),，推薦使用達(dá)比加群的特異性拮抗劑、單克隆抗體片段逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用,；

（7）發(fā)生危及生命的出血時(shí),，重組因子X(jué)a可用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用；

（8）對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,、存在長(zhǎng)期抗凝禁忌證的房顫患者,，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵；

（9）對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（心衰）且有癥狀的房顫患者,，房顫導(dǎo)管消融以降低病死率,、減少心衰住院治療可能是合理的；

（10）對(duì)于接受過(guò)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),、有風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者,，雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗）是合理的，與三聯(lián)治療相比可s有效降低出血風(fēng)險(xiǎn),；

（11）對(duì)于超重或肥胖的房顫患者,，建議減重并進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)；

（12）對(duì)于隱源性卒中且外部動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尚無(wú)定論的患者,，植入心臟監(jiān)護(hù)儀對(duì)于檢測(cè)亞臨床房顫是合理的,。

筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)120例伴有房顫或風(fēng)濕性心臟病的AIS患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前接受抗凝治療可降低側(cè)支循環(huán)開(kāi)放不良的風(fēng)險(xiǎn),，但未發(fā)現(xiàn)發(fā)病前抗血小板治療與側(cè)支循環(huán)有關(guān),。我們?cè)?800余例首發(fā)AIS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群使用低劑量他汀類藥物一級(jí)預(yù)防在降低AIS首次卒中發(fā)病嚴(yán)重程度,，改善早期功能結(jié)局方面與國(guó)外使用高劑量他汀類藥物結(jié)論一致,。

AIS治療包括：（1）組織窗而非時(shí)間窗,，將指導(dǎo)AIS的治療；（2）對(duì)于阿替普酶治療的AIS患者而言,，24h腦CT成像的無(wú)癥狀出血性梗死可預(yù)測(cè)抗血小板治療后的遲發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血,；（3）靜脈溶栓術(shù)前使用雙抗未增加顱內(nèi)出血；（4）有研究顯示,，高齡,、癥狀較輕、隨機(jī)化時(shí)間晚的亞組患者,，取栓也可獲益,；（5）MISTWAVE研究初步結(jié)果顯示，急性大血管閉塞的輕型卒中患者可行取栓治療,；（6）靜脈溶栓橋接取栓中使用替羅非班可降低長(zhǎng)期病死率,；（7）雙抗聯(lián)合依替巴肽和肝素可用于支架治療的急性大血管閉塞患者。

二級(jí)預(yù)防

《腦血管病臨床管理指南》推薦,，輕型卒中短期使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗,，并推薦將卒中二級(jí)預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)寫入指南。Lancet發(fā)表文章,，對(duì)西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷平均隨訪1.4年的雙抗治療進(jìn)行了探索,。研究顯示，雙抗組缺血性卒中復(fù)發(fā)率低于單抗組,，全部卒中發(fā)生率及血管事件發(fā)生率低于單抗組,。出血性卒中和安全性結(jié)局發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這為提高二級(jí)預(yù)防效果提供了新思路,。

編輯 陳小葉

排版 鄭夢(mèng)瑩

《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2019年24期第13版