拼命可以掙錢，拼錢卻不能掙命。

        患者鄭某,，女性，57歲,，因劍突下灼燒感半月，加重3天來我院求治,，門診做電子胃鏡檢查示糜爛性胃炎,，十二指腸球前壁隆起性病變性質(zhì)待定收入消化內(nèi)科住院。

白光示十二指腸球前壁近幽門見0.4*0.6cm粘膜隆起,，表面見活檢疤痕,。

NBI示表面魚鱗狀腺管開口，并見活檢疤痕,。

活檢病理示：十二指腸球部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大,，建議上級醫(yī)院病理會診及免疫組化標(biāo)記

上級醫(yī)院病理會診示十二指腸球部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1,，免疫組化標(biāo)記：CK :( -),，Syn（ ），Ki67約2%（-）,，CD2(-),，CD10(-)

超聲內(nèi)鏡示十二指腸球前壁起源粘膜下層低回聲病變，約大0.4*0.6cm,。

根據(jù)以上超聲內(nèi)鏡結(jié)果及活檢病理結(jié)果,，考慮十二指腸球部起源粘膜下層小于1cm神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET)，G1級,，和患者及家屬充分溝通后,，同意行內(nèi)鏡下切除，由于該神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）在十二指腸球部前壁近幽門處,，暴露空間比較差,，普通EMR切除難度大，故采用改良的EMR方法行內(nèi)鏡下神經(jīng)內(nèi)分泌瘤切除術(shù),。

先使用靜脈套扎皮圈對十二指腸球部腫瘤進(jìn)行吸引套扎腫瘤根部成功,。

在腫瘤基底部套扎皮圈下粘膜下注射靛胭脂生理鹽水6ml,，抬舉良好。

應(yīng)用透明帽再吸引腫瘤,，使得皮圈完全套扎于腫瘤根部,。

使用圈套器圈套在套扎皮圈腸壁端，連同套扎皮圈一起圈套切除之,。

創(chuàng)面

鈦夾夾閉創(chuàng)面

標(biāo)本

術(shù)后病理：十二指腸球部神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET）,，G1級。切緣陰性,。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及體會：

    一、慨述：          

       神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤,，可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位,，但最常見的是胃、腸,、胰腺等消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的2/3左右。

      十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(duodenalneuroendocrine neoplasms,，d-NENs),，d-NENs可分為十二指腸胃泌素瘤、生長抑素瘤,、無功能性d-NENs即沒有臨床癥狀但免疫組化提示5-羥色胺或降鈣素等為陽性的腫瘤,、十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤以及NEC。由于壺腹周圍與非壺腹周圍的d-NENs的臨床,、病理學(xué)和免疫組化等特征有較大差異,，可將d-NENs分為壺腹周圍NENs及非壺腹周圍NENs。50%~60%的壺腹周圍NENs存在黃疸,，易出現(xiàn)疼痛,、嘔吐及腹瀉等不適。壺腹周圍NENs更易伴隨NF-1,，且25%~100%患者生長抑素的免疫組化為陽性,，但是這些腫瘤很少表現(xiàn)出生長抑素分泌相關(guān)的臨床癥狀。十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤多位于壺腹周圍,，腫瘤較大,，并侵犯粘膜肌層，但多數(shù)預(yù)后良好,。 

     二,、胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床分類：

        根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，將神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分為非功能性（約占80%）和功能性（約占20%）兩大類,。

      1,、非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀,，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛,、腹脹,、腹瀉、腹部包塊,、黃疸或黑便等,；

       2、功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀,，如皮膚潮紅,、出汗、哮喘,、腹瀉,、低血糖、難治性消化道潰瘍,、糖尿病等,。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤,、生長抑素瘤,、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等,。

       三,、 胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理分類：

    （1）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET） 是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2,。

    （2）神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC） 是低分化高度惡性腫瘤,，分級為G3。

   （3）混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma,，MANEC） 是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%,。

       四,、病理學(xué)特征：

        NENs應(yīng)按病理組織學(xué)和增殖活性進(jìn)行分級，根據(jù)核分裂象數(shù)和(或)Ki-67標(biāo)記率兩項指標(biāo)可分級為：G1（低級別,，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki～67指數(shù)≤2%）,、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%）,、G3（高級別,，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%）。

      需要特別指出的是:CD56可作為CgA和Syn的輔助標(biāo)記;S-100輔助診斷節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤;CgB輔助診斷結(jié)直腸NETs;粘液和CEA輔助診斷腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌,。

      五,、診斷：

        GI-NENs主要通過內(nèi)鏡和鏡下活檢病理組織學(xué)和免疫組化檢測診斷,，EUS可以協(xié)助局部腫瘤的分期和內(nèi)鏡下的息肉切除。由于原發(fā)灶不明NENs多為肺或小腸來源,，建議完善胸部CT及膠囊內(nèi)鏡檢查(有一定爭議),。另外，68Ga PET-CT也有助于發(fā)現(xiàn)較為隱匿的原發(fā)灶,。生化指標(biāo)與pNENs一樣,，血漿CgA是較靈敏的腫瘤標(biāo)志物，并且可預(yù)測患者預(yù)后;但是應(yīng)用PPI,、慢性腎衰,、慢性萎縮性胃炎、肝硬化,、心衰,、肝細(xì)胞癌以及甲狀腺髓樣癌，可能會影響CgA的水平,。

       六、治療：

       神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療,、放射介入治療,、放射性核素治療、化學(xué)治療,、生物治療,、分子靶向治療等，選擇何種治療手段,，取決于腫瘤的分級,、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能,。

      d-NENs:手術(shù)治療流程：

         神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤藥物治療包括化學(xué)治療,、生物治療、分子靶向治療,。藥物治療的目標(biāo)在于控制功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤激素過量分泌導(dǎo)致的相關(guān)癥狀,，以及控制腫瘤的生長。藥物的選擇也取決于腫瘤的部位,、功能狀態(tài),、病理分級和腫瘤分期。傳統(tǒng)的細(xì)胞毒化療藥物對于分化差的G3級神經(jīng)內(nèi)分泌癌依然是一線治療,，但分化好的G1,、G2級神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對化療不敏感。生物治療和靶向治療是G1,、G2級神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要藥物治療,。目前用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物治療的藥物主要是生長抑素類似物,，包括奧曲肽和蘭瑞肽；靶向藥物包括哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑依維莫司和受體酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼,。

      七,、預(yù)后：

         神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后的影響因素包括腫瘤大小、發(fā)病部位,、分級,、分期等。分化差的G3級神經(jīng)內(nèi)分泌癌生存期大概在10個月左右,。分化好的G1,、G2級神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的進(jìn)展通常比較緩慢，生存期為3年到20年不等,。

       八,、隨訪：

       隨訪應(yīng)包括生化指標(biāo)(血漿CgA)、常規(guī)影像學(xué)檢查(CT/MRI)以及內(nèi)鏡檢查,。對于R0/R1切除的NETs(G1/G2),，建議每3~6個月復(fù)查CT/MRI;對于NEC(G3)應(yīng)每2~3個月進(jìn)行復(fù)查。若18~24個月后腫瘤仍然表達(dá)生長抑素受體2α,，建議隨訪時包括SRS或68Ga的PET-CT檢查,。

      九、體會：改良的EMR：即使用靜脈套扎的皮圈對小于1cm的粘膜下層起源的腫瘤進(jìn)行套扎,，然后粘膜下注射靛胭脂生理鹽水使得腫瘤抬舉,，再用透明帽吸引腫瘤使得皮圈完全套在腫瘤底部粘膜下組織，最后需連同靜脈套扎皮圈一起圈套電切除之,，確保無腫瘤組織殘留,，且創(chuàng)面規(guī)則，容易鈦夾夾閉,。