第九章   微生物和免疫基礎(chǔ)

     第一節(jié)微生物

     一,、概述

    1.定義  微生物( microorganism)是廣泛存在于自然界中的一群肉眼看不見的,必須借助光學(xué)顯微鏡或電子顯微鏡放大數(shù)百倍、數(shù)千倍甚至數(shù)萬倍才能觀察到的微小生物的總稱,。它們具有體形微小,、結(jié)構(gòu)簡單,、繁殖迅速、容易變異及適應(yīng)環(huán)境能力強(qiáng)等特點(diǎn),。

    2.微生物分類   微生物種類繁多,至少有10萬種以上。按其有無細(xì)胞基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),、化學(xué)組成及分化程度等差異可分成3大類,。

    (1)真核細(xì)胞型微生物:細(xì)胞核的分化程度較高,有核膜、核仁和染色體;胞質(zhì)內(nèi)有多種的細(xì)胞器(如內(nèi)質(zhì)網(wǎng),、核糖體及線粒體等),。通過有絲分裂進(jìn)行繁殖。真菌,、原蟲屬于此類型微生物,。

    (2)原核細(xì)胞型微生物:細(xì)胞核分化程度低,僅有原始核質(zhì),沒有核膜與核仁;除核糖體外,無其他細(xì)胞器。這類微生物種類眾多,有細(xì)菌,、螺旋體,、支原體、立克次體,、衣原體和放線菌,。

    (3)非細(xì)胞型微生物:沒有典型的細(xì)胞結(jié)構(gòu),亦無產(chǎn)生能量的酶系統(tǒng),只能在活細(xì)胞內(nèi)生長繁殖。病毒,、亞病毒,、朊粒屬于此類型微生物。

     二,、細(xì)菌分布與外界環(huán)境的影響

    1,、細(xì)菌分布  細(xì)菌種類多、繁殖快,、適應(yīng)環(huán)境能力強(qiáng),因此,細(xì)菌廣泛分布于自然界,在水,、土壤、空氣,、食物,、人和動物的體表以及與外界相通的腔道中,常有各種細(xì)菌和其他微生物存在。在自然界物質(zhì)循環(huán)上起重要作用,不少是對人類有益的,對人致病的只是少數(shù),。

    (1)細(xì)菌在自然界的分布

    1)土壤:土壤中的微生物以細(xì)菌為主,放線菌次之,另外,還有真菌,、螺旋體等,絕大多數(shù)對人有益。但是一些能形成芽胞的細(xì)菌如破傷風(fēng)桿菌,、氣性壞疽病原菌,、肉毒桿菌、炭疽桿菌與創(chuàng)傷及戰(zhàn)傷的厭氧性感染有很大關(guān)系,。

    2)水:水中的病菌來自土壤,、塵埃,、污水、人畜排泄物及垃圾等,傷寒桿菌痢疾桿菌,、霍亂弧菌,、鉤端螺旋體等主要來自人和動物的糞便及污染物。

    3)空氣:空氣中的微生物來源于人畜呼吸道的飛沫及地面飄揚(yáng)起來的塵埃,。由于空氣中缺乏營養(yǎng)物及適當(dāng)?shù)臏囟?細(xì)菌不能繁殖,且常因陽光照射和干燥作用而被消滅,。只有抵抗力較強(qiáng)的細(xì)菌和真菌或細(xì)菌芽胞才能存留較長時間。室外空氣中常見產(chǎn)芽孢桿菌,、產(chǎn)色素細(xì)菌及真菌孢子等;室內(nèi)空氣中的微生物比室外多,尤其是人口密集的公共場所,、醫(yī)院病房、門診等處,容易受到帶菌者和患者污染,。室內(nèi)空氣中常見的病原菌有腦膜炎奈瑟菌,、結(jié)核分枝桿菌、溶血性鏈球菌,、白喉桿菌,、百日咳桿菌等?？諝庵形⑸镂廴境潭扰c醫(yī)院感染率有一定的關(guān)系,。

    (2)細(xì)菌在人體的分布

    1)正常菌群:指存在于正常人體皮膚、黏膜及與外界相通的各種腔道(如口腔,、鼻咽腔,、腸道和泌尿道)等部位,對人體無害的微生物群,包括細(xì)菌、真菌,、螺旋體,、支原體等。大部分長期居留于人體,又稱為常居菌,也有少數(shù)微生物是暫時寄居的,稱為過路菌,。

    2)人體正常菌群分布:①皮膚:最常見的是革蘭陽性球菌,其中以表皮葡萄球菌為多見,有時亦有金黃色葡萄球菌,。當(dāng)皮膚受損傷時,可引起化膿性感染,如癤、癰,。②口腔:口腔溫度適宜,含有食物殘渣,是微生物生長的良好條件,。口腔中的微生物有各種球菌,、乳酸桿菌,、梭形菌、螺旋體和真菌等,。③胃腸道:因胃酸的殺菌作用,健康人的空腸常無菌,。若胃功能障礙,如胃酸分泌降低,尤其是胃癌時,往往出現(xiàn)八疊球菌、乳酸桿菌、芽孢桿菌等,。成年人的空腸和回腸上部的細(xì)菌很少,甚至無菌,腸道下段細(xì)菌逐漸增多,。大腸中微生物的種類繁多,主要有大腸埃希菌、脆弱類桿菌,、雙歧桿菌,、厭氧性球菌等,其他還有乳酸桿菌、葡萄球菌,、銅綠假單胞菌,、變形桿菌、真菌等,。④呼吸道:鼻腔和咽部經(jīng)常存在葡萄球菌、類白喉桿菌等,。在咽喉及扁桃體黏膜上,主要是甲型鏈球菌和卡他球菌占優(yōu)勢,另外,還經(jīng)常存在著潛在致病性微生物如肺炎球菌,、流感杄菌、乙型鏈球菌等,。正常人支氣管和肺泡是無菌的,。⑤泌尿生殖道:正常情況下僅在泌尿道外部有細(xì)菌存在,如男性生殖器有恥垢桿菌,尿道口有葡萄球菌和革蘭陰性球菌及桿菌;女性尿道外部與外陰部菌群相仿,除恥垢桿菌外,還有葡萄球菌、類白喉桿菌和大腸埃希菌等,。機(jī)體的多數(shù)組織器官是無菌的,若有侵入的細(xì)菌未被消滅,則可引起傳染,。

    3)正常菌群的生理作用:①生物拮抗作用,正常菌群通過黏附和繁殖能形成一層自然菌膜,可促機(jī)體抵抗致病微生物的侵襲及定植;與病原菌爭奪營養(yǎng)物質(zhì)和空間位置,還可以通過其代謝產(chǎn)物以及產(chǎn)生抗生素、細(xì)菌素等起作用,。②刺激免疫應(yīng)答,使之保持活躍狀態(tài),是非特異免疫功能不可缺少的組成部分,。③合成維生素,如核黃素、生物素,、葉酸,、吡哆醇及維生素K等,供人體吸收利用。④降解食物殘渣,便于機(jī)體進(jìn)一步吸收,。

    4)條件致病菌和菌群失調(diào),。①條件致病菌:在一定條件下,正常菌群中的細(xì)菌也能使人患病:a.由于機(jī)體的防衛(wèi)功能減弱,引起自身感染。例如,皮膚黏膜受傷(特別是大面積燒傷),、身體受涼,、過度疲勞、長期消耗性疾病等,可導(dǎo)致正常菌群的自身感染;b.由于正常菌群寄居部位的改變,發(fā)生了定位轉(zhuǎn)移,也可引起疾病,。例如,大腸埃希菌進(jìn)入腹腔或泌尿道,可引起腹膜炎,、泌尿道感染。因此,這些細(xì)菌稱為條件致病菌,。②菌群失調(diào):正常情況下,人體和正常菌群之間以及正常菌群中各細(xì)菌之間,保持一定的生態(tài)平衡,。如果生態(tài)平衡失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體某一部位的正常菌群中各細(xì)菌的比例關(guān)系發(fā)生數(shù)量和質(zhì)量上的變化,稱為菌群失調(diào)。臨床上常見的菌群失調(diào)癥有:耐藥性葡萄球菌繁殖成優(yōu)勢菌而發(fā)生腹瀉,偶爾發(fā)生致死性葡萄球菌膿毒血癥;變形桿菌和假單胞菌生長旺盛并侵入組織發(fā)生腎炎或膀胱炎;白色念珠菌大量繁殖,引起腸道,、肛門或陰道感染,也可發(fā)展成全身感染;艱難梭菌在結(jié)腸內(nèi)大量繁殖,并產(chǎn)生一種腸毒素及細(xì)菌毒素,導(dǎo)致假膜性腸炎,。

    2.外界因素的影響    細(xì)菌在自然界必然不斷經(jīng)受周圍環(huán)境中各種因素的影響,。當(dāng)環(huán)境適宜時,細(xì)菌能進(jìn)行正常的新陳代謝而生長繁殖;若環(huán)境條件變化,可引起細(xì)菌的代謝和其他性狀發(fā)生變異;若環(huán)

滅菌是最可靠而普遍應(yīng)用的滅菌法,包括濕熱滅菌和干熱滅菌法。②電磁波與射線  包括日光與紫外線以及電離輻射,均可對細(xì)菌產(chǎn)生殺滅作用,。③濾過除菌法:將液體或空氣通過含有微細(xì)小孔的濾器,只允許小于孔徑的物體如液體和空氣通過,大于孔徑的物體不能通過,。主要用于一些不耐熱的血清、毒素,、抗生素,、藥液、空氣等除菌,。一般不能除去病毒,、支原體和細(xì)菌的L型。④超聲與超聲波:微生物對強(qiáng)度高的超聲波很敏感,。其中以革蘭陰性菌最敏感,而葡萄球菌抵抗力最強(qiáng),。超聲波滅菌的機(jī)制尚不清楚,可能是細(xì)菌外表受細(xì)微氣泡的作用,擾亂細(xì)胞內(nèi)容物及破壞細(xì)胞壁致細(xì)菌崩解而死亡。⑤干燥:多數(shù)細(xì)菌的繁殖體在空氣中干燥時很快死亡,例如,腦膜炎雙球菌,、淋病奈瑟菌,、霍亂弧菌、梅毒螺旋體等,。干燥法常用于保存食物,。濃鹽或糖漬食品,可使細(xì)菌體內(nèi)水分逸出,造成生理性干燥,使細(xì)菌的生命活動停止⑥低溫:多數(shù)細(xì)菌耐低溫。在低溫狀態(tài)下,細(xì)菌的代謝減慢,當(dāng)溫度回升到適宜范圍又能恢復(fù)生長繁殖,故低溫常用作保存菌種,。

    2)化學(xué)因素:①化學(xué)消毒劑:種類包括:重金屬鹽類(如硝酸銀),、氧化劑(如高錳酸鉀)、鹵素及其化合物(如漂白粉),、酚類(如來蘇),、醇類(如乙醇)、醛類(如甲醛),、表面活性劑(如苯扎溴銨),、己烷(如氯己定)、烷基化合物(如環(huán)氧己烷),、染料(如甲紫),、酸(如醋酸)、堿類(如生石灰),。作用機(jī)制:a.改變細(xì)胞膜通透性:使小分子代謝物質(zhì)溢出細(xì)胞外,影響細(xì)胞傳遞活性和能量代謝,甚至引起細(xì)胞破裂,。b.蛋白變性或凝固:酸、堿和醇類等有機(jī)溶劑可改變蛋白構(gòu)型而擾亂多肽鏈的折疊方式,造成蛋白變性,。c.改變蛋白與核酸功能基團(tuán)的因子:作用于細(xì)菌胞內(nèi)酶的功能基(如SH基)而改變或抑制其活性,。如某些氧化劑和重金屬鹽類能與細(xì)菌的SH基結(jié)合并使之失去活性。影響消毒劑作用的因素包括:消毒劑的性質(zhì)、濃度與作用時間;微生物的污染程度;微生物的種類和生活狀態(tài);環(huán)境因素;溫度,、濕度,、酸堿度;化學(xué)拮抗物。②化學(xué)防腐劑:用于防腐的藥物稱為防腐劑,。常用防腐劑有0.5%苯酚,、0.01%硫柳汞和0.1%~0.2%甲醛等。③化學(xué)治療劑:用于治療由微生物或寄生蟲所引起疾病的化學(xué)藥物,稱為化學(xué)治療劑,。能在體內(nèi)選擇性抑制微生物的生長繁殖或使其死亡,對人體細(xì)胞一般毒性較小,可以口服,、注射。常用的有磺胺類,、呋喃類和異煙肼等,。

    3)生物因素的影響:①噬菌體( ( bacteriophage):是能感染細(xì)菌、放線菌,、真菌,、螺旋體的病毒。其分布廣泛,凡是有細(xì)菌存在的場所,就可能有相應(yīng)噬菌體的存在,。噬菌體有嚴(yán)格的宿主特異性,只寄居于易感宿主菌體內(nèi)。②抗生素:是某些微生物在代謝過程中產(chǎn)生的,、能抑制或殺滅其他微生物的一種化學(xué)物質(zhì),主要來源于放線菌,、某些真菌和細(xì)菌。有些抗生素已能人工合成或半合成,?？股氐淖饔弥饕蓴_病原微生物的代謝過程,從而起到抑菌或殺菌作用?？股氐淖饔迷戆?抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成(如青霉素);影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性(如多粘菌素);抑制菌體蛋白質(zhì)的合成(如氯霉素,、四環(huán)素);抑制細(xì)菌核酸合成(如灰黃霉素)。

    三,、細(xì)菌的致病性和免疫

    1.定義   能使正常宿主致病的細(xì)菌,統(tǒng)稱為病原菌或致病菌,。細(xì)菌引起宿主疾病的能力為細(xì)菌的致病性或病原性。致病性強(qiáng)弱程度以毒力表示,是量的概念,。各種細(xì)菌的毒力不同,并可因宿主種類及環(huán)境條件不同而發(fā)生變化,。同一種細(xì)菌也有強(qiáng)毒、弱毒與無毒菌株之分病原菌的致病作用與其毒力,、侵入機(jī)體的數(shù)量,、侵入途徑及機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。

    2.細(xì)菌的致病性

    (1)細(xì)菌的毒力:構(gòu)成病原菌毒力的主要因素是侵襲力和毒素,。

    1)侵襲力:是指細(xì)菌突破機(jī)體的防御功能,在體內(nèi)定居,、繁殖及擴(kuò)散、蔓延的能力。構(gòu)成侵襲力的主要物質(zhì)有細(xì)菌的酶,、莢膜及其他表面結(jié)構(gòu)物質(zhì),。①細(xì)菌的胞外酶:常見的有血漿凝固酶、鏈激酶,、透明質(zhì)酸酶,。②莢膜與其他表面結(jié)構(gòu)物質(zhì):細(xì)菌的莢膜具有抵抗吞噬及體液中殺菌物質(zhì)的作用。有些細(xì)菌表面有其他表面物質(zhì)或類似莢膜物質(zhì),不僅能阻止吞噬,并有抵抗抗體和補(bǔ)體的作用,。

    2)毒素:按其來源,、性質(zhì)和作用的不同,可分為外毒素和內(nèi)毒素兩大類。①外毒素:有些細(xì)菌在生長過程中,能產(chǎn)生外毒素,并可從菌體擴(kuò)散到環(huán)境中,。若將產(chǎn)生外毒素細(xì)菌的液體培養(yǎng)基用濾菌器過濾除菌,即能獲得外毒素,。外毒素毒性強(qiáng),小劑量即能使易感機(jī)體致死。②內(nèi)毒素:內(nèi)毒素存在于菌體內(nèi),是菌體的結(jié)構(gòu)成分,。細(xì)菌在生活狀態(tài)時不釋放,只有當(dāng)菌體自溶或用人工方法使細(xì)菌裂解后才釋放,故稱內(nèi)毒素,。大多數(shù)革蘭陰性菌都有內(nèi)毒素,如沙門菌痢疾桿菌、大腸埃希菌,、奈瑟球菌等,。內(nèi)毒素耐熱,加熱100℃1個小時不被破壞,必須加熱160℃,經(jīng)2~4個小時或用強(qiáng)堿、強(qiáng)酸或強(qiáng)氧化劑煮沸30分鐘才能滅活,。內(nèi)毒素不能用甲醛脫毒制成類毒素,但能刺激機(jī)體產(chǎn)生具有中和內(nèi)毒素活性的抗體,。內(nèi)毒素的作用:a.發(fā)熱反應(yīng),作為內(nèi)源性致熱原(即熱原質(zhì))引起發(fā)熱。b.導(dǎo)致糖代謝紊亂,。c.導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂:激活血管活性物質(zhì)(5-羥色胺激肽釋放酶與激肽)的釋放使末梢血管擴(kuò)張,通透性增高,靜脈回流減少,心臟輸出量減低,導(dǎo)致低血壓并可發(fā)生休克,。d.導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)高濃度的內(nèi)毒素可直接激活凝血因子Ⅻ,激活凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng);或通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,間接激活凝血系統(tǒng);或通過激活血小板和白細(xì)胞,使之釋放血小板促凝因子,促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,加重血液凝固,形成微血栓,并啟動溶血系統(tǒng),最終造成局部缺血、缺氧,、出血,、重要組織器官衰竭等

    (2)細(xì)菌侵入數(shù)量和部位:病原微生物引起感染,除必須有一定毒力外,還必須有足夠的數(shù)量和適當(dāng)?shù)那秩氩课弧Ｓ行┎≡玖O強(qiáng),極少量的侵入即可引起機(jī)體發(fā)病,如鼠疫桿菌,有數(shù)個細(xì)菌侵入就可發(fā)生感染,。而對大多數(shù)病原菌而言,需要一定的數(shù)量,才能引起感染,少量侵入,易被機(jī)體防御功能所清除,。病原菌的侵入部位也與感染發(fā)生有密切關(guān)系,多數(shù)病原菌只有經(jīng)過特定的門戶侵入,并在特定部位定居繁殖,才能造成感染。如痢疾桿菌必須經(jīng)口侵入,定居于結(jié)腸內(nèi),才能引起疾病,。而破傷風(fēng)桿菌,只有經(jīng)傷口侵入,厭氧條件下,在局部組織生長繁殖,產(chǎn)生外毒素,引發(fā)疾病,若隨食物吃下則不能引起感染,。

    3.抗細(xì)菌感染的免疫是指機(jī)體抵御細(xì)菌感染的能力,是由機(jī)體的非特異性免疫和特異性免疫共同協(xié)調(diào)來完成的。先天具有的非特異性免疫包括機(jī)體的屏障結(jié)構(gòu),吞噬細(xì)胞的吞噬功能和正常組織及體液中的抗菌物質(zhì);后天獲得的特異性免疫包括以抗體作用為中心的體液免疫和致敏淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的淋巴因子為中心的細(xì)胞免疫,。

   (1)宿主體表的防御功能

   1)機(jī)械性阻擋和排除作用:健康和完整的皮膚與黏膜能有效地阻擋細(xì)菌的侵入,。呼吸道

    黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向上顫動,可將細(xì)菌咳出或咽下;糞便排菌;小便可清除尿道上皮的細(xì)菌

    2)分泌液中化學(xué)物質(zhì)的局部抗菌作用:例如,汗腺分泌的乳酸,皮脂腺分泌的脂肪酸均有定的抗菌作用。胃酸能殺死傷寒桿菌,、痢疾桿菌和霍亂弧菌,。

    3)正常菌群的拮抗作用:人體表以及與外界相通腔道中的正常菌群,可以通過它們的代謝產(chǎn)物對抗病原菌入侵,。例如,皮膚痤瘡丙酸菌短小棒狀桿菌能產(chǎn)生抗菌性脂類,抑制金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌在皮膚上生長。當(dāng)這種拮抗作用受影響時,則可發(fā)生菌群失調(diào)癥

    (2)抗毒性免疫:抗毒性免疫是一種以體液抗體為主的免疫應(yīng)答,用于以外毒素致病的病原菌造成的感染,如白喉,、破傷風(fēng),、氣性壞疽等。但抗毒素不能對已與組織結(jié)合的毒素起中和作用,。根據(jù)外毒素的免疫特點(diǎn),可應(yīng)用類毒素進(jìn)行預(yù)防接種,應(yīng)用抗毒素血清進(jìn)行早期治療與緊急預(yù)防,使用時要保證“早期足量”,。

    (3)抗菌性免疫:病原侵入機(jī)體后,由于其生物學(xué)特征的不同,可分為胞外菌感染和胞內(nèi)菌感染兩類,機(jī)體對這兩類感染的免疫反應(yīng)是有差別的

    1)胞外寄生菌的抗感染免疫:①抗體對細(xì)菌繁殖的抑制作用:抗體與細(xì)菌結(jié)合,可以出現(xiàn)凝集和鞭毛制動現(xiàn)象,甚至抑制細(xì)菌的重要酶系統(tǒng)或代謝途徑,由此抑制細(xì)菌的生長。②抗體對細(xì)菌吸附作用的抑制:黏膜表面的抗體,可防止病原菌對黏膜的侵犯,。在黏膜表面起這種作用的抗體主要是sgA,它是局部免疫的主要因素,。③抗體和補(bǔ)體對細(xì)菌的溶解作用:在許多感染中,機(jī)體能產(chǎn)生相應(yīng)抗體(IgG、IgM,、IgA),當(dāng)細(xì)菌表面抗原和IgG,、IgM結(jié)合的免疫復(fù)合物一旦通過經(jīng)典途徑使補(bǔ)體活化或由分泌型IgA或聚合的血清IgA通過替代途徑活化補(bǔ)體即可引起細(xì)胞膜的損傷,最終發(fā)生溶菌。④抗體和補(bǔ)體對吞噬作用的調(diào)理:抗體和補(bǔ)體單獨(dú)能使適當(dāng)?shù)陌屑?xì)胞起調(diào)理吞噬作用,若兩者聯(lián)合作用效應(yīng)更加強(qiáng)大,。不僅能促進(jìn)吞噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬,而且有助于強(qiáng)化細(xì)胞內(nèi)的殺菌作用,。

    2)胞內(nèi)寄生菌的抗感染免疫:凡侵入人體后大部分時間停留在宿主細(xì)胞內(nèi)并繁殖的病原菌稱胞內(nèi)寄生菌。例如,結(jié)核分枝桿菌,、麻風(fēng)桿菌,、布氏桿菌等均屬此類。由于抗體不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),所以體液免疫對這類細(xì)菌感染的作用受到限制,對胞內(nèi)感染的防御功能主要靠細(xì)胞免疫,。例如,機(jī)體初次感染結(jié)核分枝桿菌,由于細(xì)胞免疫尚未建立,吞噬細(xì)胞雖可將它們吞噬,但不能有效地消化殺滅,因此病原菌容易隨吞噬細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)散,蔓延,而造成全身感染,。但在傳染過程中,機(jī)體在病原菌的刺激下逐漸形成細(xì)胞免疫,通過致敏淋巴細(xì)胞釋放的各種淋巴因子,激活吞噬細(xì)胞,可增強(qiáng)其吞噬消化能力,抑制病原菌在吞噬細(xì)胞內(nèi)生存,從而獲得防御同種病原菌再感染的免疫力。

    4.感染的發(fā)生發(fā)展和結(jié)局   病原菌在一定條件下侵入機(jī)體,與機(jī)體相互作用,并產(chǎn)生病理生理過程稱為感染或傳染,。傳染過程的發(fā)展與結(jié)局,取決于病原菌的毒力、數(shù)量,、機(jī)體的免疫狀態(tài)以及環(huán)境因素的影響,。

    (1)感染的來源

    1)外源性:是指由來自宿主體外的病原菌所引起的感染。傳染源主要包括傳染病患者恢復(fù)期患者,、健康帶菌者,以及病畜,、帶菌動物、媒介昆蟲等,。

    2)內(nèi)源性:有少數(shù)細(xì)菌在正常情況下,寄生于人體內(nèi),不引起疾病,。當(dāng)機(jī)體免疫力減低時,或者由于外界因素的影響,如長期大量使用抗生素引起體內(nèi)正常菌群失調(diào),由此而造成的感染稱之為內(nèi)源性感染。

    (2)感染的類型

    1)隱性感染:當(dāng)機(jī)體有較強(qiáng)的免疫力,或入侵的病原菌數(shù)量不多,毒力較弱時,感染后對,、體損害較輕,不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,稱隱性感染

    2)顯性感染:當(dāng)機(jī)體免疫力較弱,或入侵的病原菌毒力較強(qiáng),數(shù)量較多時,則病原微生物可在機(jī)體內(nèi)生長繁殖,產(chǎn)生毒性物質(zhì),經(jīng)過一定時間相互作用(潛伏期),如果病原微生物暫時取得了優(yōu)勢地位,而機(jī)體又不能維護(hù)其內(nèi)部環(huán)境的相對穩(wěn)定性時,機(jī)體組織細(xì)胞就會受到一定程度的損害,表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀,稱為顯性感染,即一般所謂傳染病,。顯性感染的過程在人體可分為潛伏期、發(fā)病期及恢復(fù)期,。顯性感染臨床上按病情緩急分為急性感染,、亞急性感染和慢性感染;按感染的部位分為局部感染和全身感染,。在全身感染過程中可能出現(xiàn)下列情況。①菌血癥:這是病原菌自局部病灶不斷地侵入血流中,但由于受到體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫的作用,病原菌不能在血流中大量生長繁殖,。如傷寒早期的菌血癥,、布氏桿菌菌血癥。②毒血癥:這是病原菌在局部生長繁殖過程中,細(xì)菌不侵入血流,但其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血流,引起中毒癥狀,如白喉,、破傷風(fēng)等,。③敗血癥:這是在機(jī)體的防御功能減弱的情況下,病原菌不斷侵入血流,并在血流中大量繁殖,釋放毒素,造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害,引起全身中毒癥狀,如不規(guī)則高熱,有時有皮膚、黏膜出血點(diǎn),肝,、脾大等。④膿毒血癥:化膿性細(xì)菌引起敗血癥時,由于細(xì)菌隨血流擴(kuò)散,在全身多個器官(如肝,、肺,、腎等)引起多發(fā)性化膿病灶。如金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染時引起的膿毒血癥,。

    3)帶菌狀態(tài):在隱性感染或傳染痊愈后,病菌在體內(nèi)繼續(xù)存在,并不斷排出體外,形成帶菌狀態(tài),。處于帶菌狀態(tài)的人稱帶菌( carrier)。及時查出帶菌者,有效地加以隔離治療,這在防止傳染病的流行上是重要的手段之一,。

   四,、病原性球菌

    球菌是細(xì)菌中的一大類。對人類有致病性的病原性球菌主要引起化膿性炎癥,又稱為化膿性球菌,其中革蘭陽性菌主要包括葡萄球菌,、鏈球菌,、肺炎球菌;革蘭陰性菌包括腦膜炎球菌和淋病奈瑟菌等

    1.葡萄球菌  葡萄球菌屬是一群革蘭陽性球菌,因常堆聚成葡萄串狀,故名。多數(shù)為非致病菌,少數(shù)可致病,。葡萄球菌是最常見的化膿性球菌,是醫(yī)院交叉感染的重要來源

    (1)分類與分型:根據(jù)生化反應(yīng)和產(chǎn)生色素不同,分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌三種,。其中金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)多為致病菌,表皮葡萄球菌偶爾致病,腐生葡萄球菌一般不致病,。

   （2）致病性與免疫性

    1)致病物質(zhì):金葡菌產(chǎn)生多種毒素與酶,。①血漿凝固酶:和葡萄球菌的毒力關(guān)系密切 ,。凝固酶陽性菌株進(jìn)入機(jī)體后,使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面,阻礙體內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬,即使被吞噬后,也不易被殺死,。同時,凝固酶集聚在菌體四周,亦能保護(hù)病菌不受血清中殺菌物質(zhì)的作用,。②葡萄球菌溶血素:多數(shù)致病性葡萄球菌產(chǎn)生溶血等,。能使小血管收縮導(dǎo)致局部缺血和壞死,并能引起平滑肌痙攣,。③殺白細(xì)胞素:能殺死多形核粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,。此毒素有抗原性,不耐熱,產(chǎn)生的抗體能阻止葡萄球菌感染的復(fù)發(fā),。④腸毒素:在腸道作用于神經(jīng)受體,傳人中樞,刺激嘔吐中樞,引起嘔吐,并產(chǎn)生急性胃腸炎癥狀。⑤表皮溶解毒素:引起人類或新生小鼠的表皮剝脫性病變,。主要發(fā)生于新生兒和嬰幼兒,引起燙傷樣皮膚綜 合征,。⑥毒性休克綜合征毒素1:系噬菌體I群金黃色葡萄球菌產(chǎn)生?？梢鸢l(fā)熱,增加對內(nèi)毒素的敏感性。增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性,引起血管紊亂而導(dǎo)致休克,。⑦其他:葡萄球菌尚可產(chǎn)生葡激酶,、耐熱核酸酶、透明質(zhì)酸酶,、脂酶等,。

    2）所致疾病:①侵襲性疾病:主要引起化膿性炎癥。葡萄球菌可通過多種途徑侵入機(jī)體導(dǎo)致皮膚軟組織感染(如癤,、癰,、毛囊炎)、內(nèi)臟器官感染(如肺炎,、膿胸,、中耳炎)敗血癥和膿毒血癥等。②中毒性疾病:由金葡菌產(chǎn)生的有關(guān)外毒素引起,。包括:食物中毒,、毒性休克綜合征,、燙傷樣皮膚綜合征,、假膜性腸炎。

     3）免疫性:人類對致病性葡萄球菌有一定的天然免疫力,。只有當(dāng)皮膚黏膜受創(chuàng)傷后,或機(jī)體免疫力降低時,才易引起感染,。患病后所獲免疫力不強(qiáng),難以防止再次感染,。

   （3） 微生物學(xué)診斷:不同病型采取不同檢材,如膿汁、血液,、可疑食物,、嘔吐物及糞便等,可采用直接涂片鏡檢和分離培養(yǎng)與鑒定進(jìn)行微生物學(xué)診斷。

    (4)防治原則:加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育,講究個人衛(wèi)生,皮膚創(chuàng)傷應(yīng)及時處理,注意中西醫(yī)結(jié)合,合理用藥避免濫用抗生素,。

    2.鏈球菌鏈球菌是化膿性球菌的另一類常見的細(xì)菌,廣泛存在于自然界和人及動物糞便和健康人鼻咽部,引起各種化膿性炎癥,、猩紅熱、丹毒,、新生兒敗血癥,、腦膜炎,、產(chǎn)褥熱以及鏈球菌變態(tài)反應(yīng)性疾病等    

  (1)分類

      1） 根據(jù)鏈球菌在血瓊脂平板上是否產(chǎn)生溶血分類:甲型溶血性鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌和丙型溶血性鏈球菌

      2） 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類:根據(jù)細(xì)胞多糖抗原不同,將鏈球菌分成AV共20群,。對人致病的大多屬于A族,。A族又稱為化膿性鏈球菌

     3)根據(jù)對氧的需求分類,又可分為需氧、兼性厭氧和厭氧三大類鏈球菌,。

    (2)致病性與免疫性

    1)致病物質(zhì):A族鏈球菌有較強(qiáng)的侵襲力,可產(chǎn)生多種酶和外毒素,。①M(fèi)蛋白;②脂磷壁酸;:③透明質(zhì)酸酶;④鏈激酶;⑤鏈道酶;⑥鏈球菌溶血素;⑦致熱外毒素。鏈球菌溶血素“O”能破壞白細(xì)胞和血小板,對心臟有急性毒害作用,使心搏驟停,而溶血素“S”能破壞白細(xì)胞和血小板,。致熱外毒素是人類猩紅熱的主要致病物質(zhì),使患者產(chǎn)生紅疹;還有內(nèi)毒素樣的致熱作用,對細(xì)胞或組織有損害作用

    2)所致疾病:鏈球菌引起人類多種疾病,A族占90%以上,大致分為化膿性,、中毒性和變態(tài)反應(yīng)三類。①化膿性炎癥:由皮膚傷口侵入,引起皮膚及皮下組織化膿性炎癥,如癤,、癰,、蜂窩組織炎、丹毒等,。②猩紅熱:由產(chǎn)生致熱外毒素的A族鏈球菌所致的急性呼吸道傳染病,臨床特征為發(fā)熱,、咽峽炎、全身彌漫性皮疹和疹退后的明顯脫屑,。③變態(tài)反應(yīng)疾病:包括風(fēng)濕熱急性腎小球腎炎,。④其他疾病,如新生兒腦膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等

    3)免疫性:A族鏈球菌感染后,可產(chǎn)生特異免疫,主要是M蛋白的抗體(IgG)。由于型別多,無交叉免疫性,。猩紅熱病后可產(chǎn)生對同型紅疹毒素的抗體,建立同型抗毒素免疫

    (3)微生物學(xué)檢查法:包括直接涂片鏡檢,、分離培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)。其中血清學(xué)試驗(yàn)即抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn),簡稱抗“O”試驗(yàn)

    (4)防治原則鏈球菌感染的防治原則與葡萄球菌相同,。鏈球菌主要通過飛沫傳染,應(yīng)對患者和帶菌者及時治療,以減少傳染源,。空氣,、器械,、敷料等注意消毒。對急性咽峽炎和扁桃體炎患者,尤其是兒童,須治療徹底,防止變態(tài)反應(yīng)疾病的發(fā)生,。所有溶血性A鏈球菌對磺胺,、青霉素及紅霉素等都敏感。其他族鏈球菌對抗生素的敏感不同,臨床應(yīng)用最好作藥物敏感試驗(yàn),。

    五,、腸道桿菌

    腸道桿菌是一大群寄居于人和動物腸道中的革蘭陰性、無芽孢桿菌,常隨人與動物糞便排出,廣泛分布于水,、土壤或腐物中,。腸道桿菌屬于腸桿菌科。腸桿菌科目前已有44個菌屬,170多個以上菌種,、生化群和血清群,大多數(shù)是腸道的常居菌,。當(dāng)人體免疫力低下或細(xì)菌侵入腸道以外部位時,也可引起疾病,故為條件致病菌,。有些細(xì)菌為致病菌,如傷寒桿菌、痢疾桿菌致病性大腸埃希菌等,引起人類腸道疾病,。

    1.大腸埃希菌大腸埃希菌為埃希菌屬的代表菌,。一般不致病,為人和動物腸道中的常居菌,在一定條件下可引起腸道外感染。某些血清型菌株的致病性強(qiáng),引起腹瀉,統(tǒng)稱致病大腸埃希菌

    (1)致病性

    1)致病物質(zhì):①定居因子,即大腸埃希菌的菌毛,。致病大腸埃希菌須先黏附于宿主腸壁,以免被腸蠕動和腸分泌液清除,。②腸毒素:是腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌在生長繁殖過程中釋放的外毒素,分為耐熱和不耐熱兩種。不耐熱腸毒素對熱不穩(wěn)定,65℃經(jīng)30分鐘即失活,。導(dǎo)致小腸液體過度分泌,超過腸道的吸收能力而出現(xiàn)腹瀉;耐熱腸毒素對熱穩(wěn)定,100℃經(jīng)20分鐘仍不被破壞,。在空腸部分改變液體的運(yùn)轉(zhuǎn),使腸腔積液而引起腹瀉。③其他:胞壁脂多糖的類脂A具有毒性,特異多糖有抵抗宿主防御屏障的作用,。大腸埃希菌的K抗原有吞噬作用,。

    2)所致疾病:①腸道外感染:多為內(nèi)源性感染,以泌尿系統(tǒng)感染為主,如尿道炎、膀胱炎腎盂腎炎,。也可引起腹膜炎,、膽囊炎、闌尾炎等,。嬰兒,、年老體弱、慢性消耗性疾病,、大面積燒傷患者,大腸埃希菌可侵人血流,引起敗血癥,。早產(chǎn)兒,尤其是產(chǎn)后30天內(nèi)的新生兒,易患大腸埃希菌性腦膜炎。②急性腹瀉:腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌可引起嬰幼兒和旅游者腹瀉,出現(xiàn)輕度水瀉,也可呈嚴(yán)重的霍亂樣癥狀,。腸出血性大腸埃希菌可引起散發(fā)性或暴發(fā)性出血性結(jié)腸炎,。

    (2)檢查:包括細(xì)菌的分離鑒定和衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查(細(xì)菌總數(shù)和大腸菌數(shù)指數(shù))。

    (3)防治原則:在腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌的免疫預(yù)防研究中,發(fā)現(xiàn)其菌毛抗原在自然感染和人工自動免疫中是一種關(guān)鍵性抗原,。治療可選用慶大霉素,、阿米卡星等。

    2.沙門桿菌 (1)分類:根據(jù)其對宿主的致病性,可分為三類:對人致病;對人和動物均致病;對動物致,。與人類關(guān)系密切的沙門菌有:傷寒沙門菌,甲,、乙、丙型副傷寒沙門菌,鼠傷寒沙門菌,豬霍亂沙門菌,腸炎沙門菌等十余種,。一般可簡稱傷寒桿菌,甲,、乙、丙型副傷寒桿菌,鼠傷寒桿菌,豬霍亂桿菌,腸炎桿菌,。

 （2） 致病性和免疫性

    1)致病物質(zhì):①侵襲力:沙門桿菌侵入小腸黏膜上皮細(xì)胞,穿過上皮細(xì)胞層到達(dá)上皮下組織,。細(xì)菌雖被細(xì)胞吞噬,但不被殺滅,并在其中繼續(xù)生長繁殖,。這可能與V抗原和O抗原的保護(hù)作用有關(guān),。菌毛的黏附作用也是細(xì)菌侵襲力的一個因素,。②內(nèi)毒素:引起發(fā)熱、白細(xì)胞減少,。大劑量時可發(fā)生中毒性休克,。內(nèi)毒素可激活補(bǔ)體系統(tǒng)釋放趨化因子,吸引粒細(xì)胞,導(dǎo)致腸道局部炎癥反應(yīng)。③腸毒素:有些沙門桿菌,如鼠傷寒桿菌可產(chǎn)生腸毒素,性質(zhì)類似腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌的腸毒素,。

    2)沙門菌病:①腸熱癥:是傷寒病和副傷寒病的總稱,主要由傷寒桿菌和甲,、乙、丙型副傷寒桿菌引起,。前驅(qū)期有發(fā)熱,、全身不適、乏力等,?；颊叱掷m(xù)高熱,相對緩脈,肝、脾大及全身中毒癥狀,部分病例皮膚出現(xiàn)玫瑰疹,。②急性腸炎(食物中毒):是最常見的沙門桿菌感染,。多由鼠傷寒桿菌、豬霍亂桿菌,、腸炎桿菌等引起,。主要癥狀為發(fā)熱、惡心,、嘔吐,、腹痛、腹瀉,。③敗血癥:常由豬霍亂桿菌,、丙型副傷寒桿菌、鼠傷寒桿菌,、腸炎桿菌等引起,。出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),、厭食貧血等,。

    (3)微生物學(xué)診斷:通過分離與鑒定和血清學(xué)試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))進(jìn)行微生物學(xué)診斷。

    (4)防治原則:腸熱癥的特異性免疫,以往采用皮下多次接種死菌苗,雖有一定的保護(hù)作用,但常引起局部和全身反應(yīng),?？诜p毒活菌苗的不良反應(yīng)較小,安全、穩(wěn)定,免疫效果且較持久,。

    六,、病原性真菌

    1.概述真菌( ungus)在自然界分布廣泛,絕大多數(shù)對人有利,如釀酒、制醬、發(fā)酵飼料農(nóng)田增肥,、制造抗生素等,。對人類致病的真菌分淺部真菌和深部真菌,前者侵犯皮膚、毛發(fā),、指甲,為慢性,對治療有頑固性,但影響身體較小,后者可侵犯全身內(nèi)臟,嚴(yán)重的可引起死亡,。另外,有些真菌寄生于糧食,、飼料,、食品中,能產(chǎn)生毒素引起中毒性真菌病

   （1）致病性與免疫性

    1)致病性:真菌引起的疾病大致包括:①真菌性感染:主要是外源性感染,淺部真菌有親

    嗜表皮角質(zhì)特性,侵犯皮膚、指甲及須發(fā)等組織,頑強(qiáng)繁殖,發(fā)生機(jī)械刺激損害,同時產(chǎn)生酶及酸等代謝產(chǎn)物,引起炎癥反應(yīng)和細(xì)胞病變,。深部真菌,可侵犯皮下,、內(nèi)臟及腦膜等處,引起慢性肉芽腫及壞死,。②條件性真菌感染:主要是內(nèi)源性感染(如白色念珠菌),亦有外源性感染(如曲霉菌),此類感染與機(jī)體抵抗力、免疫力降低及菌落失調(diào)有關(guān),常發(fā)生于長期應(yīng)用抗生素,、激素,、免疫抑制劑、化療和放療的患者,。③過敏性真菌病:如哮喘,變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和癬菌疹等,。④真菌毒素中毒癥:如黃曲霉素可引起肝臟變性,肝細(xì)胞壞死及肝硬化,并致肝癌。黃綠青霉素引起中樞神經(jīng)損害,包括神經(jīng)組織變性,出血或功能障礙等

    2)免疫性:①非特異性免疫:人類對真菌感染有天然免疫力,。包括皮膚分泌短鏈脂肪酸和乳酸的抗真菌作用,血液中轉(zhuǎn)鐵蛋白擴(kuò)散至皮膚角質(zhì)層的抑真菌作用;中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用,以及正常菌群的拮抗作用,。且許多真菌病受生理狀態(tài)影響,如嬰兒對念珠菌病易感,學(xué)齡前兒童易患頭癬。②特異性免疫:真菌感染中細(xì)胞免疫是機(jī)體排菌殺菌及復(fù)原的關(guān)鍵,例如,T細(xì)胞分泌的淋巴因子加速表皮角化和皮屑形成,隨皮屑脫落,將真菌排出;以T細(xì)胞為主導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起免疫病理損傷能局限和消滅真菌,以終止感染,。體液免疫對部分真菌感染有一定保護(hù)作用,如特異性抗體可阻止真菌轉(zhuǎn)為菌絲相以提高吞噬細(xì)胞的吞噬率;抗白色念珠菌抗體與菌表面甘露醇蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合,阻止本菌黏附宿主細(xì)胞,。但抗體須在具有良好的細(xì)胞免疫基礎(chǔ)的機(jī)體內(nèi)才發(fā)生保護(hù)作用。

    (2)微生物學(xué)診斷:方法包括直接檢查,、培養(yǎng)檢查,、免疫學(xué)試驗(yàn)、動物試驗(yàn),。

    2.淺部真菌淺部真菌主要為皮膚絲狀菌,侵犯皮膚,、毛發(fā)、指甲等角化組織引起癬癥又稱癬菌,。癬癥病灶可見有隔菌絲和關(guān)節(jié)孢子,菌絲深入角化組織內(nèi)生成營養(yǎng)菌絲體,縱橫交織成網(wǎng)狀,孢子可排列成鏈狀或零散分布,在病發(fā)上可見孢子在毛干外排成厚鞘(毛外型感染或毛干內(nèi)排列成串(毛內(nèi)型感染),。癬菌主要由孢子散播傳染,常由于接觸患癬的人或動物(狗、貓,、牛,、馬等)及染菌物體而感染。在臨床上同一種癬癥可由數(shù)種不同癬菌引起,而同一癬菌因侵害部位不同,又可引起不同的癬癥,。

    3.深部真菌深部真菌是侵犯皮下組織和內(nèi)臟,引起全身性感染的真菌,。近年來因廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑大量應(yīng)用,本類真菌感染有所增多。

    (1)白色念珠菌:白色念珠菌通常存在于正常人口腔,、上呼吸道,、腸道及陰道,一般在正常機(jī)體中數(shù)量少,不引起疾病,當(dāng)機(jī)體免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制約作用失調(diào),則本菌大量繁殖并改變生長形式(芽生菌絲相)侵入細(xì)胞引起疾病。

    1)所致疾病:白色念珠菌可侵犯人體許多部位,。①皮膚念珠菌病:好發(fā)于皮膚皺褶處(腋窩、腹股溝,、乳房下,、肛門周圍及甲溝、指間),皮膚潮紅,、潮濕,、發(fā)亮,有時蓋上一層白色或呈破裂狀物,病變周圍有小水皰。②黏膜念珠菌病:以鵝口瘡,、口角炎,、陰道炎最多見,在黏膜表面蓋有凝乳大小不等的白色薄膜,剝除后,留下潮紅基底,并產(chǎn)生裂隙及淺表潰瘍。③內(nèi)臟及中樞神經(jīng)念珠菌病:可由黏膜皮膚等處病菌播散引起,有肺炎,、腸胃炎,、心內(nèi)膜炎、腦膜炎,、腦炎等,偶爾也可發(fā)生敗血癥

    2)預(yù)防:念珠菌病預(yù)防主要是個人清潔,合理使用抗生素,、激素,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

    (2)新型隱球菌:新型隱球菌又名溶組織酵母菌,是土壤,、鴿類,、牛乳、水果等的腐生菌,也可存在人口腔中,可侵犯人和動物,一般為外源性感染,但也可能為內(nèi)源性感染,。本菌大多由呼吸道傳入,在肺部引起輕度炎癥,或隱性傳染,。亦可由破損皮膚及腸道傳入。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時可向全身播散,主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)生腦膜炎,、腦炎,、腦肉芽腫等,另外,可侵入骨骼、肌肉,、淋巴結(jié),、皮膚黏膜引起慢性炎癥和膿腫。腦脊液中可見圓形厚壁并圍以厚莢膜的酵母樣孢子,。在已確診的隱球菌腦膜炎患者,94%腦脊液和70%血清標(biāo)本中可檢出該菌抗原,。預(yù)防:除應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體免疫力外,避免創(chuàng)口感染土壤及鳥糞等。

    4.防治原則真菌感染尚無特異預(yù)防,主要注意公共衛(wèi)生和個人衛(wèi)生,碘化物治療孢子絲菌病,、毛霉菌病有一定療效,。制霉菌素、灰黃霉素,、克霉唑(三苯甲霉唑)等外用或內(nèi)服對癬癥和白色念珠菌病等有較好療效。近年服用5-氟胞嘧啶(5-FC)治療單細(xì)胞真菌感染療效明顯,。兩性霉素B可用于深部全身真菌感染

   七,、呼吸道病毒

    呼吸道病毒一詞并非是病毒分類學(xué)上的名稱,而是指主要以呼吸道為侵入門戶,首先在呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中增殖引起呼吸道以及全身感染,造成呼吸道及其他器官損害的病毒的總稱,。臨床上的急性呼吸感染中有90%~95%是由此引起,。

    八,、腸道病毒

    1.概述

    (1)分類:腸道病毒是小核糖核酸病毒科的一個屬。它們在人類消化道細(xì)胞繁殖,然后通過血液侵犯其他器官,引起各種臨床綜合病癥,。腸道病毒包括:①脊髓灰質(zhì)炎病毒;②柯薩奇病毒;③?？刹《?④新型腸道病毒

    （2）致病性與免疫性

    1)傳染與傳播途徑:宿主:人類是腸道病毒的天然宿主,兒童是最敏感的人群,。傳染源為 患者及隱性感染者,。傳播方式:糞口途徑是主要的傳播方式。糞便污染的食物,、水源和用具等是主要的傳染源,而媒介昆蟲,、蒼蠅,、蟑螂等偶爾可成為傳染源,。流行季節(jié)主要在夏、秋季,。

     2)致病性:病毒進(jìn)入人體后,先在包括咽部在內(nèi)的消化道上皮細(xì)胞和淋巴組織內(nèi)繁殖,。在敏感的兒童或缺乏免疫力的成人中,病毒進(jìn)一步擴(kuò)散到血液循環(huán),引起病毒血癥,此時患者出現(xiàn)低熱。隨后病毒很快進(jìn)入全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)繼續(xù)繁殖,同時侵犯敏感的器官或組織,引起以炎癥為主要病理變化的多種特殊臨床表現(xiàn),。在炎癥反應(yīng)中可看到細(xì)胞壞死及單核細(xì)胞浸潤,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中炎癥反應(yīng)在血管周圍比較明顯,。腸道病毒可直接引起組織病理損害,如脊髓灰質(zhì)炎,、無菌性腦膜炎、皰疹性咽峽炎,、結(jié)膜炎等,。由腸道病毒引起的心肌炎或心包炎,、腎炎和肌炎等除病毒原發(fā)感染作用外,還有免疫病理反應(yīng)的參與,。

    3)免疫性:機(jī)體受病毒感染后,腸道局部可出現(xiàn)特異性分泌型1gA,血液中依次出現(xiàn)IgM和IgG抗體,分泌型IgA能清除腸道內(nèi)的病毒,在阻止病毒進(jìn)入血流中起重要作用。血液中的IgM,、IgG抗體(主要是中和抗體)可阻斷病毒向中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他部位擴(kuò)散并將病毒清除

    (3)微生物學(xué)診斷

    1)病毒分離與鑒定:由腸道病毒引起的急性感染,用咽拭子、直腸拭子,、糞便,、體液及組織等標(biāo)本接種單層細(xì)胞培養(yǎng),很容易分離出病毒,。在病毒癥血期不易分離出病毒,。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時,腦脊液分離陽性率10%~85%,。從胸腔,、關(guān)節(jié)腔,、心包液、腦脊液中分離出病毒有確診的意義;從咽部分離出病毒有高度相關(guān)意義;而若從糞便中分離出腸道病毒,作稀釋時要非常小心,因?yàn)闊o癥狀排毒可達(dá)4個月以上,。腸道病毒的鑒定是項既繁瑣又費(fèi)力的工作,主要依靠中和試驗(yàn)。

    2)血清抗體檢測:多采用中和試驗(yàn),。一般單份血清抗體效價無意義,因?yàn)榻】等搜逯卸加幸欢ǖ男r,。若取雙份血清檢測,抗體效價升高4倍可支持腸道病毒感染的診斷,。

    2,、脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒引起脊髓灰質(zhì)炎,。該疾病傳播廣泛,是一種急性傳染病,。病毒常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),損害脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞,導(dǎo)致肢體松弛性麻痹,多見于兒童,故又名小兒麻痹癥,。

    九,、乙型肝炎病毒

    1.乙型肝炎病毒(HBV)的抗原組成

    (1)乙型肝炎表面抗原( HBsAg):廣義的HBsAg由三種蛋白組成:①主要表面蛋白;②中分子蛋白;③大分子蛋白(大分子 HBsAg),。HBsAg能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體,即抗-HBs,它是HBV的中和抗體,具有免疫保護(hù)作用, HBsAg的檢出是HBV感染的標(biāo)志之一,。

    (2)乙型肝炎核心抗原( HBcAg): HBcAg存在于Dane顆粒的核心和乙型肝炎患者的肝細(xì)胞核內(nèi),。此抗體對病毒無中和作用。體內(nèi)如發(fā)現(xiàn)Hbcag或抗-HBc表示HBV在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制,。

    (3)乙型肝炎e抗原( Hbeag):其本質(zhì)還不十分清楚,。 Hbeag的存在可作為體內(nèi)有HBV復(fù)制及血清具有傳染性的一種標(biāo)記,血中 Hbsag滴度越高, Hbeag的檢出率亦越高有些患者可出現(xiàn)HBe抗體,可能也是一種有保護(hù)作用的抗體。

    2.HBV的致病性與免疫性

    (1)傳染源與傳播途徑:乙肝的主要傳染源是患者和HBV抗原攜帶者,。在潛伏期和急性期,患者血清均有傳染性,。輸血或注射是重要的傳染途徑,也可經(jīng)口感染,。外科和口腔手術(shù),、針刺,、使用公用剃刀或牙刷等物品,皮膚微小操作污染含少量病毒的血液,均可成為傳染源,。通過吸血昆蟲傳染乙型肝炎亦有報道,。 Hbsag隨唾液經(jīng)口傳播的途徑應(yīng)當(dāng)重視,。孕婦在妊娠后期患急性乙型肝炎,其新生兒容易感染此病,。由于乙型肝炎患者和 Hbsag攜帶者的精液,、陰道分泌物均可檢出 Hbsag,因此,兩性接觸傳播乙型肝炎的可能性是存在的

    (2)致病機(jī)制與免疫性:HBV的致病機(jī)制尚未完全明了,。鑒于乙肝臨床類型可表現(xiàn)為多種多樣(如急性肝炎,、慢性活動性肝炎,、慢性遷延性肝炎、重癥肝炎及 Hbsag無癥狀攜帶者)因而認(rèn)為HBV的致病作用與一般病毒不同,?？赡懿皇怯捎诓《驹诩?xì)胞內(nèi)增殖而直接損害靶細(xì)胞,而很可能系通過機(jī)體對病毒的免疫反應(yīng)而引起病變和癥狀,。

    3,、檢測乙肝抗原抗體的意義

    (1) Hbsag:血清中檢測到 Hbsag,表示體內(nèi)感染了HBV,因而是一種特異性標(biāo)志,。Hbsag陽性見于:①急性乙型肝炎的潛伏期或急性期(大多短期陽性);②HBV致的慢性肝病、遷延性和慢性活動性肝炎,、肝炎后肝硬化或原發(fā)性肝癌等;③無癥狀攜帶者,。

    (2)抗HBs:表示曾感染過HBV,不論臨床上有無肝炎癥狀表現(xiàn),均已得到恢復(fù),并且對V有一定的免疫力,。

    (3) Hbcag與抗HBc:由于HBAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi),并僅存在于Dane顆粒中因此,對患者血清不能檢測 Hbcag,而測抗-HBc,。血清內(nèi)抗-HBc陽性反應(yīng):①新近有過HBV感染;②體內(nèi)有HBV增殖;③有助于診斷急性或慢性乙型肝炎,特別是少數(shù)病例就診時已處于急性恢復(fù)期早期, Hbsag已從血中消失,此時血中僅有抗HBc存在,因此,對恢復(fù)期患者可作病因追索,。

    (4) Hbeag和抗HBe: Hbeag的存在常表示患者血液有感染性,。 Hbcag陽性提示患者肝臟可能有慢性損害,對預(yù)后判斷有一定幫助,?？笻Be陽性對患者可能有一定的保護(hù)力。

   (5)檢測乙肝抗原與抗體的實(shí)際用途

    1)篩選供血員:通過檢測 Hbsag,篩選去除Hbsag陽性的供血者,可使輸血后乙肝發(fā)生率大幅度降低,。

    2)可作為乙肝患者或攜帶者的特異性診斷

    3)對乙肝患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸提供參考,。一般認(rèn)為急性乙肝患者,如 Hbsag持續(xù)2個月以上者,約2/3病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎,。 Hbeag陽性者病后發(fā)展成為慢性肝炎和肝硬化的可能性較大。

    4)研究乙肝的流行病學(xué),了解各地人群對乙肝的感染情況,。

    5)判斷人群對乙肝的免疫水平,了解注射疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)與效價升高情況等,。

    4.防治原則   目前,乙型肝炎治療上比較肯定的藥物為α干擾素,。其他如胸腺肽,、轉(zhuǎn)移因子治療慢性肝炎雖有報道,但效果欠佳,。近來對乙肝疫苗的研究及應(yīng)用十分活躍,。乙肝基因工程(酵母重組 Hbsag)疫苗已大規(guī)模投入應(yīng)用并取得可喜的結(jié)果,。多肽疫苗,、融合蛋白疫苗和基因疫苗的研制也正在進(jìn)行中,。

   十,、腦炎病毒

    1.概述病毒性腦炎是由蟲媒腦炎病毒引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)的疾病,。蟲媒腦炎病毒是一類經(jīng)吸血節(jié)肢動物叮咬一個脊椎動物傳給另一個脊椎動物的病毒,。人偶爾被帶毒媒介叮咬而受染,。蟲媒腦炎病毒分別歸屬于披膜病毒科,、黃病毒科,、布尼安病毒科,我國流行的有流行性乙型腦炎病毒(即日本腦炎病毒)和森林腦炎病毒(即蘇聯(lián)春夏腦炎病毒),。蟲媒腦炎病毒致病力強(qiáng),、病情嚴(yán)重,、病死率高,。

    2.流行性乙型腦炎病毒本病毒首先(1953年)在日本從患者腦組織中分離獲得,因此,稱日本腦炎病毒( (Japanese encephalitis virus,JEV),所致疾病在日本稱日本乙型腦炎(JBE),簡稱乙腦,是我國夏秋季流行的主要傳染病之一,除新疆,、西藏,、青海外,全國各地均有病例發(fā)生,年發(fā)患者數(shù)2.5萬,病死率10%,大約5%~20%的患者留有不同程度的后遺癥,。

    (1)致病性我國乙腦病毒的傳播媒介主要為三帶喙庫蚊,。蚊感染病毒后,中腸細(xì)胞為最初復(fù)制部位,經(jīng)病毒血癥侵犯唾液腺和神經(jīng)組織,并再次復(fù)制,終身帶毒并可經(jīng)卵傳代,成為傳播媒介和貯存宿主,。家畜和家禽在流行季節(jié)感染乙腦病毒,一般為隱性感染,但病毒在其體內(nèi)可增殖,侵入血流,引起短暫的病毒血癥,成為乙腦病毒的暫時貯存宿主,經(jīng)蚊叮咬反復(fù)傳播成為人類的傳染源,。

   (2)免疫性:人受乙腦病毒感染后,大多數(shù)為隱性感染及部分頓挫感染,僅少數(shù)發(fā)生腦炎(0.01%),這與病毒的毒力,侵入機(jī)體內(nèi)數(shù)量及感染者的免疫力有關(guān),。流行區(qū)成人大多數(shù)都有定免疫力,多為隱性感染,10歲以下兒童及非流行區(qū)成人缺乏免疫力,感染后容易發(fā)病,。本病病后4~5天可出現(xiàn)血凝抑制抗體,2~4周達(dá)高峰,可維持1年左右,。補(bǔ)體結(jié)合抗體在發(fā)病2~3周后方可檢出,約存在半年,。中和抗體約在病后1周出現(xiàn),于5年內(nèi)維持高水平,甚至維持終生流行區(qū)人群每年不斷受到帶病毒的蚊叮咬,逐漸增強(qiáng)免疫力,抗體陽性率常隨年齡而增高,。

    (3)特異防治:①特異預(yù)防:乙腦滅活疫苗初次免疫時,皮下注射2~3次,間隔7~10天,以后每年加強(qiáng)注射1次,免疫力維持半年左右,保護(hù)率達(dá)66%~90%,。疫苗接種對象是10歲以下兒童和來自非疫區(qū)的軍民,。流行區(qū)當(dāng)年飼養(yǎng)的仔豬接種乙腦疫苗,以杜絕傳染來源,也可使豬健康成長,。防蚊滅蚊是預(yù)防本病的有效措施,。②特異治療:目前乙腦治療仍采用對癥處理及支持療法

   十 一,、皰疹病毒

    1.概述皰疹病毒( herpes viruses)是一群中等大小的雙股DNA病毒,有100個以上成員,。皰疹病毒感染的宿主范圍廣泛,可感染人類和其他脊椎動物,。引起人類產(chǎn)生疾病的皰疹病毒包括單純皰疹病毒1型,、單純皰疹病毒2型,、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒,、EB病毒,、人皰疹病毒6型,、人皰疹病毒7型和人皰疹病毒8型。皰疹病毒主要侵犯外胚層來源的組織包括皮膚,、黏膜和神經(jīng)組織,。感染部位和引起的疾病多種多樣,并有潛伏感染的趨向,嚴(yán)重威脅人類健康

    2.水痘帶狀皰疹病毒(VZV)水痘帶狀皰疹病毒可由同一種病毒引起兩種不同的病癥,。在兒童初次感染引起水痘,而潛伏體內(nèi)的病毒受到某些刺激后復(fù)發(fā)引起帶狀皰疹,多見于成年人和老年人

    (1)致病性和免疫性

    1)水痘:患者是主要傳染源,經(jīng)呼吸道,、口、咽、結(jié)膜,、皮膚等處侵入人體。病毒先在局部淋巴結(jié)增殖,進(jìn)入血液散布到各個內(nèi)臟繼續(xù)大量增殖,。經(jīng)2~3周潛伏期后,全身皮膚廣泛發(fā)生丘疹,、水皰疹和膿皰疹,皮疹分布主要是向心性,以軀干較多。皮疹內(nèi)含大量病毒,感染的棘細(xì)胞內(nèi)生成嗜酸性核內(nèi)包涵體和多核巨細(xì)胞,。水痘消失后不遺留瘢痕,病情一般較輕,但偶有并發(fā)間質(zhì)性肺炎和感染后腦炎(0.1%),。細(xì)胞免疫缺陷,、白血病、腎臟病或使用皮質(zhì)激素,、抗代謝藥物的兒童,病情較嚴(yán)重

    2)帶狀皰疹:是潛伏在體內(nèi)的VZV復(fù)發(fā)感染,。由于兒童時期患過水痘愈合,病毒潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦感染神經(jīng)節(jié)中,當(dāng)機(jī)體受到某些刺激,如發(fā)熱、受冷,、機(jī)械壓迫,、使用免疫抑制劑,、X光照射,、白血病及腫瘤等細(xì)胞免疫功能損害或低下時,導(dǎo)致潛伏病毒激活,病毒沿感覺神經(jīng)軸索下行到達(dá)該神經(jīng)所支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖,在皮膚上沿著感覺神經(jīng)的通路發(fā)生串聯(lián)的水皰疹,形似帶狀,故名。多發(fā)生于腰腹和面部,。1~4周內(nèi)局部痛覺非常敏感,有劇痛患水痘后機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫,終生不再感染,。但對長期潛伏于神經(jīng)節(jié)中病毒不能被清除,故不能阻止病毒激活而發(fā)生帶狀皰疹。

    2)防治原則:水痘帶狀皰疹病毒減毒活疫苗預(yù)防水痘感染和傳播有良好效果,經(jīng)免疫的兒產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫可維持幾年,。應(yīng)用含特異抗體的人免疫球蛋白,也有預(yù)防效果阿昔洛韋、阿糖腺苷和高劑量干擾素可限制免疫功能低下,防止患者病情發(fā)展及緩解局部癥狀

    十二,、艾滋病

    （一)概述

    艾滋病  是獲得性免疫缺陷綜合征( acquired immuno deficiency syndrome,ADS)的簡稱,是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種嚴(yán)重傳染病。艾滋病通過性接觸及輸血或血制品等方式侵入人體,特異性地破壞輔助性T淋巴細(xì)胞,造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損,。臨床上由無癥狀病毒攜帶者發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)增大綜合征和艾滋病相關(guān)綜合征,最后并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會性感染和惡性腫瘤。具有傳播迅速,、發(fā)病緩慢,、病死率高的特點(diǎn),。

    (二)病原學(xué)

    HIV屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組,為直徑100~0nm球形顆粒,由核心和包膜兩部分組成,。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必需的酶類,含有反轉(zhuǎn)錄酶(RT,P51/P66),整合酶(INT,P32)和蛋白酶(PT,P10),。核心外面為病毒衣殼蛋白(P24,P17)。病毒的最外層為包膜,其中嵌有外膜糖蛋白gpl120和跨膜糖蛋白gp41,。

    HIV基因組全長約9.2kb,含有g(shù)ag,、pol,、en3個結(jié)構(gòu)基因,、2個調(diào)節(jié)基因(tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)子)和4個輔助基因(nef-負(fù)調(diào)控因子,、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子),。

    HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒,各基因的變異程度不同,env基因變異率最高。HⅣ發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校對功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異;宿主的免疫選擇壓力;病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組;以及藥物選擇壓力,其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥性的重要原因

    我國以HIV-1為主要流行株,已發(fā)現(xiàn)的有A,、B(歐美B)、B(泰國B),、C、D,、E、F和G8個亞型,還有不同流行重組型,。1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實(shí)我國有少數(shù)HIV-2感染者,。

    HIV需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞,包括第一受體(CD4,主要受體)和第二受體(CCR5和CXCR4等輔助受體)。根據(jù)HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株,。R5型病毒通常只利用CCR5受體,而X4型病毒常常同時利用CXCR4.CCR5和CCR3受體,有時還利用CCR2b受體,。

    HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過程包括:①吸附及穿入:HIV-1感染人體后,選擇性地吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上,在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞;②環(huán)化及整合:病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下,形成cDNA,在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA,在整合酶的作用下,新形成的非共價結(jié)合的雙股DNA整合入宿主細(xì)胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒,。③轉(zhuǎn)錄及翻譯:前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時,病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA,一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA;另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA,在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白,合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類,。④裝配,、成熟及出芽:Gag蛋白與病毒RNA結(jié)合裝配成核殼體,通過芽生從細(xì)胞質(zhì)膜釋放時獲得病毒體的包膜,形成成熟的病毒顆粒 。       

       HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱,對物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低,。一般消毒劑如:碘酊,、過氧乙酸、戊二醛,、次氯酸鈉等對乙型肝炎病毒有效的消毒劑,對HIV也都有良好的滅活作用,。因此,對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV,。除此之外,75%的酒精也可滅活HIV,但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對熱很敏感,對低溫耐受性強(qiáng)于高溫,。56℃處理30分鐘可使HIV在體外對人的T淋巴細(xì)胞失去感染性,但不能完全滅活血清中的HIV;100℃處理20分鐘可將HIV完全滅活,。

    （三）流行病學(xué)

     1.傳染源   艾滋病患者和無癥狀攜帶者。病毒存在于血液及各種體液(如精液,、子宮及 陰道分泌物,、唾液,、淚水,、乳汁和尿液)中,均具有傳染性,。

     2.傳播途徑

     1)性接觸

    (2)通過血液傳播

    (3)母嬰傳播

    (4)其他途徑:醫(yī)護(hù)人員護(hù)理艾滋患者時,被含血針頭刺傷或污染破損皮膚傳染,但僅占1%。應(yīng)用病毒攜帶者的器官移植或人工受精亦可傳染,。密切的生活接觸亦有傳播可能。

       3.易感人群人群普遍易感,。同性戀和雜亂性交者,、藥癮者、血友病患者以及HIV感染者的嬰兒為本病的高危人群,。另外,遺傳因素可能與發(fā)病亦有關(guān)系,艾滋病發(fā)病者以 HLADR5型為多,。

     （四）臨床表現(xiàn)

    本病潛伏期較長,感染病毒后需2~10年才發(fā)生以機(jī)會性感染及以腫瘤為特征的艾滋病。

    1.急性感染   部分患者感染后2~6周,可出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀,持續(xù)3~14天后進(jìn)入無癥狀期,少數(shù)患者可持續(xù)發(fā)展,。起病多急驟,有發(fā)熱,、出汗、不適,、厭食,、惡心、頭痛咽痛及關(guān)節(jié)肌肉痛等癥狀,同時可有紅斑樣皮疹和淋巴結(jié)增大,血小板可減少,CD4:CD8比值下降或倒置

     2.無癥狀感染   持續(xù)1~10年,平均5年,無自覺癥狀,僅血清抗HIV抗體陽性,。

    3.艾滋病相關(guān)綜合征   主要表現(xiàn)為持續(xù)性淋巴結(jié)增大,。全身有兩處以上(包括腹股溝)淋巴結(jié)增大,持續(xù)三個月以上,且無其他原因可以解釋。增大的淋巴結(jié)多對稱發(fā)生,直徑1cm以上,質(zhì)地韌,可移動,無壓痛,。部分病例在4個月至5年后,可發(fā)展為艾滋病,。常伴有間歇性發(fā)熱、乏力,、盜汗,、消瘦和腹瀉,肝脾大,亦可出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

    4.典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期)   主要表現(xiàn)為由于免疫功能缺陷所導(dǎo)致的繼發(fā)性機(jī)會性感染或惡性腫瘤的癥狀,。另外,還會出現(xiàn)機(jī)會性感染及腫瘤,。機(jī)會性感染是艾滋病患者最常見的且往往是最初的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)在:①呼吸系統(tǒng);②中樞神經(jīng)系統(tǒng);③消化系統(tǒng);④口腔;⑤皮膚;⑥眼部;⑦腫痼,。

    (五)診斷

    1.流行病學(xué)了解患者的生活方式尤其性生活史,是否有接觸傳染源,、輸血或血制品的 病史,是否為藥癮者等。

    2.臨床表現(xiàn)有或無早期非特異癥狀,出現(xiàn)全身淋巴結(jié)增大或反復(fù)的機(jī)會性感染(1個月以上),或60歲以下患者經(jīng)活檢證明有卡波西肉瘤者,。

    3.實(shí)驗(yàn)室檢查

    (1)血常規(guī):多有紅細(xì)胞,、血紅蛋白降低,白細(xì)胞多下降至4×109/L以下,分類中性粒細(xì)胞增加,淋巴細(xì)胞明顯減少,多低于1×109/L。少數(shù)患者血小板可減少

    (2)免疫學(xué)檢查:遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)減弱或缺失;絲裂原誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)減弱,T淋巴細(xì)胞減少,CD4細(xì)胞明顯下降,CD4:CD8<1(正常1.5~2);免疫球蛋白升高;血清a干擾素,、免疫復(fù)合物等增加

    (3)特異性診斷檢查

    1)抗HIV抗體測定:方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)( ELISA),、放射免疫試驗(yàn)(RIA),、免疫轉(zhuǎn)印(IB)及固相放射免疫沉淀試驗(yàn)(SRIP)等,常用 ELISA或RIA作初篩,再用IB或SRIP確診,如仍為陽性有診斷意義。說明被檢查者已感染HIV,并具有傳染性

    2)抗原檢查;多用 ELISA法,?？捎谠缙谔禺愋栽\斷。

    3)病毒分離:從外周血淋巴細(xì)胞,、精液,、宮頸分泌物、腦脊液可分離到HIV,但難以作為常規(guī)檢查,。

    4)核酸雜交:用聚合酶鏈反應(yīng)檢測 HIV RNA,。

   (六)治療

    直至目前,艾滋病尚無特別有效的療法。  

     1.抗病毒治療

    (1)核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

    1)疊氮脫氧胸苷(AZT):其作用是抑制HV的逆轉(zhuǎn)錄酶,減少病毒復(fù)制,它能延長艾滋病患者的存活時間,推遲HIV感染者進(jìn)展為艾滋病,。

    HIV感染者無論是否有癥狀,只要外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)少于0.5×103/L,就需要接受AZT治療,。劑量100mg,每4個小時1次,夜晚停服1次,每日劑量500mg,。每3~6個月檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)1次,。每隔4周至2個月進(jìn)行全血和生化檢查1次。

    2)雙脫氧胞苷(dc)和雙脫氧肌苷(d):盡管服用這兩種藥可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變或胰腺炎等不良反應(yīng),但它們對骨髓的抑制作用輕,。目前主要用于對AZT不能耐受或治療失敗的患者,。ddc劑量為0.75mg/(kgd),或ddi每日200~400mg

    3)拉米夫定:每日300mg

    (2)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑:主要是奈非雷平1600mg/d或 lovirde300mg/d。

    (3)蛋白酶抑制劑:包括沙奎那韋/英地那韋,、奈非那韋或利托那韋,。由于采用一種抗病毒藥易產(chǎn)生耐藥,故主張聯(lián)合治療,稱高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療( HAART),常用三聯(lián)或四聯(lián),如三聯(lián)可應(yīng)用2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,或2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(蛋白酶抑制劑)和1種蛋白酶抑制劑(核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)等

    2.免疫治療  目前認(rèn)為T細(xì)胞的激活能觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)HIV的復(fù)制。因此,可用免疫調(diào)節(jié)藥物治療艾滋病,但目前仍在進(jìn)一步試驗(yàn)中,。     

      3.并發(fā)癥的治療

    (1)肺孢子菌肺炎:可用戊烷脒每日4mg/kg,肌內(nèi)注射或靜脈滴注,14天為一個療程亦可用復(fù)方磺胺甲鑿子唑(每片含TMP80mg,、SMZ400mg)每次3片,每日2次口服。

    (2)卡波西肉瘤:應(yīng)用AZT與IFN聯(lián)合治療,亦可應(yīng)用博來霉素10mg/m2聯(lián)合治療

    (3)隱孢子蟲感染:應(yīng)用螺旋霉素,每日2g

    (4)弓形蟲病感染:應(yīng)用螺旋霉素,或克林霉素每日0.6~1.2g,。這兩種藥常與乙胺嘧啶聯(lián)合或交替應(yīng)用,。

    (5)巨細(xì)胞病毒感染可應(yīng)用泛昔洛韋或阿昔洛韋。

    4.支持及對癥治療

    5.預(yù)防性治療

    (1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者,應(yīng)接受異煙肼治療1個月,。

   (2)CD4+T淋巴細(xì)胞少于0.2×109/L者,應(yīng)接受肺孢子菌肺炎預(yù)防,包括戊烷脒霧劑300 g,每月噴霧吸入1次,或口服TMP-SMZ

    (3)醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外者,應(yīng)在2個小時內(nèi)進(jìn)行AZT治療,療程4~6周,。

   (七)預(yù)防

    1.管理傳染源  加強(qiáng)國境檢疫,禁止HIV感染者入境。隔防患者及無癥狀攜帶者,對患者血液,、排泄物和分泌物進(jìn)行消毒處理,。避免與患者密切接觸

    2.切斷傳播途徑   加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,取締娼妓,禁止各種混亂的性關(guān)系,嚴(yán)禁注射毒品。限制生物制品特別是凝血因子Ⅷ等血液制品進(jìn)口,。防止患者血液等傳染性材料污染的針頭等利器刺傷或劃破皮膚,。推廣使用一次性注射器。嚴(yán)格婚前檢查,限制HIV感染者結(jié)婚,。已感染的育齡婦女,應(yīng)避免妊娠,、哺乳

    3.保護(hù)易感人群   HIV抗原性多肽疫苗及基因疫苗正在研究中,距大規(guī)模臨床應(yīng)用為時尚遠(yuǎn),。因此,目前主要措施應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù),并定期檢查。加強(qiáng)公用醫(yī)療器械和公用生活物品的消毒,。

    4.艾滋病防治的倫理與政策    艾滋病防治的倫理難題主要包括資源的分配不公,、預(yù)防HIV、AIDS的措施與傳統(tǒng)倫理觀沖突,、性伴侶通知的失范和治療的標(biāo)準(zhǔn)化與公正性難以實(shí)現(xiàn),。解決這些倫理難題需堅持尊重寬容、有利無害,、公正公平,、互幫互助和注重弱勢群體的原則,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員艾滋病防治知識和技能培訓(xùn),普及預(yù)防艾滋病知識,建立完善的艾滋病防治規(guī)范和組織機(jī)構(gòu),貫徹落實(shí)好中國正式啟動的艾滋病免費(fèi)抗病毒治療方案,開展人群干預(yù),在全社會形成控制艾滋病的良好氛圍

    第二節(jié)免疫基礎(chǔ)

     一、概述

    1.定義   免疫( immune)是指機(jī)體免疫系統(tǒng)識別自身與異己物質(zhì),并通過免疫應(yīng)答排除抗原性異物,以維持機(jī)體生理平衡的功能,。而這種反應(yīng)對機(jī)體是有利的,但在某些條件下也是有害的,。

    2.免疫的類型

    (1)非特異性免疫( nonspecific immunity):又稱固有(天然)免疫( Innate immunity),是個體在長期種系發(fā)育和進(jìn)化過程中逐漸形成的防御功能,乃經(jīng)遺傳而獲得,而并非針對特定抗原,屬天然免疫。其特點(diǎn)為:①先天具有;②無特異性;③無記憶性;④作用快而弱,。非特異性免疫的主要機(jī)制包括:①皮膚,、黏膜的物理屏障作用(皮膚黏膜/血腦/血-胎屏障);②皮膚與黏膜局部分泌的抑菌和殺菌物質(zhì)的化學(xué)效應(yīng);③非特異性效應(yīng)細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞,、NK細(xì)胞等)和效應(yīng)分子(補(bǔ)體,、溶菌酶、細(xì)胞因子等)的生物學(xué)作用

    (2)特異性免疫( specific immunity):又稱獲得性免疫( acquired immunity),、適應(yīng)性免疫( adaptive immunity),乃個體發(fā)育過程中接觸特定抗原(決定簇)而產(chǎn)生,僅針對該特定抗原(決定簇)而發(fā)生反應(yīng),。其特點(diǎn)為:①后天獲得;②有特異性;③有記憶性;④作用慢而強(qiáng)。

    3.特異性免疫應(yīng)答及其特點(diǎn)

    (1)特異性免疫應(yīng)答的有關(guān)概念

    1)免疫應(yīng)答:是機(jī)體免疫系統(tǒng)對抗原刺激所產(chǎn)生的以排除抗原為目的的生理過程,。這個過程是免疫系統(tǒng)各部分生理功能的綜合體現(xiàn),包括了抗原遞呈,、淋巴細(xì)胞活化、免疫分子形成及免疫效應(yīng)發(fā)生等一系列的生理反應(yīng),。通過有效的免疫應(yīng)答,機(jī)體得以維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,。

    2)抗原( antigen,Ag):凡能誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答,并能與所產(chǎn)生的抗體或效應(yīng)細(xì)胞在體內(nèi)外發(fā)生特異性反應(yīng)的物質(zhì),稱為抗原    。                                      

    3)抗原決定基(簇):是抗原分子表面一些特殊的化學(xué)基團(tuán),其性質(zhì)數(shù)目和空間構(gòu)型決定了Ag的特異性,。

    4)特異性免疫應(yīng)答的基本過程:抗原(決定簇)刺激機(jī)體→被表達(dá)抗原受體的淋巴細(xì)胞特異性識別(識別階段)→淋巴細(xì)胞活化,、分化為效應(yīng)細(xì)胞(活化階段)→發(fā)揮細(xì)胞免疫或體液免疫效應(yīng)(效應(yīng)階段)。

    (2)特異性免疫應(yīng)答的特點(diǎn):①特異性:表現(xiàn)為特定的免疫細(xì)胞克隆僅能識別特定抗原決定基);應(yīng)答過程形成的效應(yīng)細(xì)胞和抗體僅與誘導(dǎo)其產(chǎn)生的抗原(決定基)發(fā)生特異性反應(yīng),。②記憶性:淋巴細(xì)胞初次接觸特定抗原→產(chǎn)生應(yīng)答→形成特異性記憶細(xì)胞→以后再次接觸相同抗原刺激→記憶細(xì)胞迅速被激活產(chǎn)生強(qiáng)的再次應(yīng)答,。③耐受性:免疫細(xì)胞接受抗原刺激后,也可表現(xiàn)為針對特定抗原(決定簇)的特異性不應(yīng)答,即產(chǎn)生免疫耐受

    (3)特異性和非特異性免疫的比較(表1-9-1)

    4.免疫系統(tǒng)的組成

    (1)免疫器官

    1)中樞免疫器官:是淋巴細(xì)胞發(fā)生、分化,、成熟的場所,包括骨髓和胸腺,。①骨髓:是各類免疫細(xì)胞的發(fā)源地;是B淋巴細(xì)胞分化、成熟的場所和再次體液免疫應(yīng)答發(fā)生的場所。②胸腺:是T淋巴細(xì)胞分化成熟的場所,其產(chǎn)生胸腺激素,促進(jìn)T細(xì)胞分化成熟

    2)外周免疫器官:由淋巴結(jié),、脾臟和黏膜相關(guān)淋巴組織組成,。①淋巴結(jié):作用為濾過、清除異物;同時也是成熟T,、B細(xì)胞定居的場所和T,、B細(xì)胞接受抗原刺激并產(chǎn)生免疫應(yīng)答的場所。②脾臟:作用為濾過血液;也是B細(xì)胞定居和產(chǎn)生免疫應(yīng)答的場所,。③黏膜相關(guān)淋巴組織( MALTS),是局部免疫應(yīng)答發(fā)生部位

    (2)免疫細(xì)胞:參與免疫應(yīng)答或與免疫應(yīng)答有關(guān)的細(xì)胞及其前體,稱為免疫細(xì)胞,包括造血干細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞(T細(xì)胞、B細(xì)胞,、NK細(xì)胞等)單核吞噬細(xì)胞,、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等,、粒細(xì)胞,、肥大細(xì)胞、血小板,、紅細(xì)胞等,。

    (3)免疫分子:可分為:①免疫細(xì)胞分泌的可溶性分子,包括抗體、補(bǔ)體,、細(xì)胞因子等免疫效應(yīng)分子,。②表達(dá)在免疫細(xì)胞表面的膜分子,包括抗原識別受體;主要組織相容性抗原。與免疫細(xì)胞功能密切相關(guān)的膜蛋白,包括各種已命名的白細(xì)胞分化抗原和黏附分子,、細(xì)胞因子受體、補(bǔ)體受體,、Fc受體,、絲裂原受體、激素受體等,。③抗體生成的克隆選擇學(xué)說:機(jī)體中存在隨機(jī)形成的眾多的免疫細(xì)胞克隆,每一克隆的細(xì)胞表達(dá)同一特異性受體;在胚胎期,抗原(主要是自身抗原)與相應(yīng)的淋巴細(xì)胞克隆的抗原受體結(jié)合,該淋巴細(xì)胞克隆被“排除”或“禁忌”,出生后表現(xiàn)為對相應(yīng)抗原的特異性無應(yīng)答(耐受);當(dāng)免疫系統(tǒng)成熟后,抗原進(jìn)入體內(nèi),與表達(dá)特異性受體的免疫細(xì)胞克隆結(jié)合(即由抗原來選擇特異性的淋巴細(xì)胞克隆)→特異性細(xì)胞克隆擴(kuò)增→產(chǎn)生大量后代細(xì)胞→合成大量具有相同特異性的抗體,。

    5.免疫系統(tǒng)的功能

    (1)免疫防御( immune defence):主要指機(jī)體對外來微生物及其毒素的免疫保護(hù)作用。當(dāng)應(yīng)答過強(qiáng)或持續(xù)過長,形成超敏反應(yīng);若應(yīng)答過低或缺如,則形成免疫缺陷病,。

    (2)免疫自穩(wěn)( (immune homeostasis):免疫系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能相對穩(wěn)定;當(dāng)自穩(wěn)機(jī)制發(fā)生異常(應(yīng)答過強(qiáng)或過弱)則發(fā)生自身免疫病,。

    (3)免疫監(jiān)視( immune surveillance):指免疫系統(tǒng)識別畸變和突變細(xì)胞并將其清除的功能。若免疫監(jiān)視功能異常,則腫瘤發(fā)生或持續(xù)病毒感染,。

     二,、免疫球蛋白

    1.概念    免疫球蛋白( (immunoglobulin,Ig)是一組具有抗體活性和抗體樣結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì),主要存在于生物體血液、組織液和外分泌液中,是檢查機(jī)體體液免疫功能的一項重要指標(biāo)抗體( antibody)是機(jī)體在抗原物質(zhì)刺激下,由B細(xì)胞分化成的漿細(xì)胞所產(chǎn)生的,、可與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)的免疫球蛋白,。免疫球蛋白是結(jié)構(gòu)及化學(xué)的概念,而抗體是生物學(xué)及功能的概念。所有的抗體均是免疫球蛋白,但并非所有免疫球蛋白都是抗體。

    2.免疫球蛋白的功能

    (1)特異性結(jié)合抗原:體液中的抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合,從而發(fā)揮中和毒素和病毒作用;介導(dǎo)體液免疫效應(yīng),。

    (2)激活補(bǔ)體,從而發(fā)揮:①調(diào)理吞噬作用,促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌等顆粒性抗原;②抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用;③介導(dǎo)I型超敏反應(yīng),。

    (3)穿過胎盤和黏膜,參與黏膜局部免疫 。  

    (4)抗體對免疫應(yīng)答有正,、負(fù)調(diào)節(jié)作用,。

    3.主要Ig的特性和功能

    (1)IgG:①血清中主要抗體成分;易擴(kuò)散;半壽期長;②出生后3個月開始合成,3~5歲接近成人水平;③唯一能通過胎盤的Ig,發(fā)揮天然被動免疫功能;④具有活化補(bǔ)體經(jīng)典途徑的能力;⑤具有調(diào)理作用;⑥多數(shù)抗菌、抗病毒,、抗毒素抗體均屬IgG類;⑦參與Ⅱ型,、Ⅲ型超敏反應(yīng)和某些自身免疫病

    (2)IgM:①五聚體,分子量最大,稱巨球蛋白;②個體發(fā)育中最先出現(xiàn),胚胎晚期即能產(chǎn)生,臍帶血IgM增高提示胎內(nèi)感染(如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等);③抗原初次刺激機(jī)體時,是體內(nèi)最先產(chǎn)生的Ig;血清IgM升高說明有近期感染;④有強(qiáng)大激活補(bǔ)體能力,在機(jī)體早期免疫防御中具有重要作用;⑤天然血型抗體是IgM;⑥未成熟B細(xì)胞僅表達(dá)mIgM,記憶B細(xì)胞mlgM消失;⑦參與Ⅱ型,、Ⅲ型超敏反應(yīng)及某些自身免疫病

    (3)IgA:①分為單體的血清型和二聚體的分泌型IgA;②分泌型IgA主要由黏膜相關(guān)淋巴組織產(chǎn)生,是機(jī)體黏膜局部抗感染免疫的重要因素;③初乳中的sIgA可對嬰幼兒發(fā)揮自然被動免疫作用,。

    (4)IgD:①血清中含量低,其生物學(xué)作用尚不清楚;②mlgD可作為B細(xì)胞分化成熟標(biāo)記,成熟B細(xì)胞同時表達(dá)mIgM和mIgD。

    (5)IgE:①是血清中含量最低的Ig;②主要由呼吸道,、胃腸道黏膜固有層的漿細(xì)胞產(chǎn)生;③屬嗜細(xì)胞抗體,可與肥大細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞表面FcR結(jié)合,介導(dǎo)I型超敏反應(yīng)。

    三,、補(bǔ)體系統(tǒng)

    1.補(bǔ)體( complement)是存在于人和脊椎動物血清,、組織液中的一組不耐熱球蛋白,經(jīng)活化后具有酶活性,包括30余種成分,稱為補(bǔ)體系統(tǒng)。

    (1)補(bǔ)體的理化性質(zhì):補(bǔ)體成分大多是β球蛋白,少數(shù)幾種屬a或γ球蛋白,化學(xué)組成均為多糖蛋白,。分子量在25~400kD之間,。多對熱敏感,56℃30分鐘即可滅活。

    (2)補(bǔ)體產(chǎn)生部位:補(bǔ)體分子分別由肝細(xì)胞巨噬細(xì)胞腎小球細(xì)胞以及腸黏膜上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生,。

    2.補(bǔ)體系統(tǒng)的激活補(bǔ)體系統(tǒng)各成分通常多以非活性狀態(tài)存在于血漿之中,當(dāng)其被激活物質(zhì)活化之后,才表現(xiàn)出各種生物學(xué)活性,。此即補(bǔ)體的激活。

    激活途徑:在激活過程中,各補(bǔ)體成分依次被激活,每當(dāng)前一組分被激活,即具備了裂解下組分的活性,由此形成一個擴(kuò)大的連鎖反應(yīng),。補(bǔ)體的激活過程依據(jù)起始順序的不同可分為三條途徑:①包括經(jīng)典途徑( classical pathway):由抗原,、抗體組成的免疫復(fù)合物依次活化ClC4、C2,、C3,形成C3與C5轉(zhuǎn)化酶的過程,是抗體介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)方式;②MBL途徑:由血漿中甘露聚糖結(jié)合的凝集素( mannan binding lectin,MBL)直接識別多種病原微生物表面的N氨基半乳糖或甘露糖,進(jìn)而依次活化MASP-1,、MASP-2、C4,、C2,、C3,形成和經(jīng)典途徑相同的C3與C5轉(zhuǎn)化酶,激活補(bǔ)體級聯(lián)酶促反應(yīng)的活化途徑。MBL激活途徑的主要激活物為表面含有甘露糖基,、巖藻糖和N氨基半乳糖的病原微生物,。與經(jīng)典途徑的激活過程相似,其差別在于該途徑的激活由體內(nèi)急性炎癥期合成和分泌的甘露聚糖結(jié)合凝集素結(jié)合至細(xì)菌表面暴露的甘露糖殘基而啟動,而不是由抗原抗體復(fù)合物的形成而啟動;③旁路途徑:有B因子、D因子和備解素參與,不經(jīng)C1,、C4,、C2途徑,直接由微生物或外源異物激活C3,形成C3與C5轉(zhuǎn)化酶,激活補(bǔ)體級聯(lián)酶促反應(yīng)的活化途徑,。該途徑可不依賴于特異性抗體的形成,從而可在感染早期為機(jī)體提供有效的防御機(jī)制。上述三條激活途徑均有一個共同的末端通路( terminal pathway),即通過前面的步驟產(chǎn)生C5轉(zhuǎn)化酶,后者將C5裂解,裂解成分又與其他補(bǔ)體成分聚合成為攻膜復(fù)合體( membraneattack complex,MAC),對相應(yīng)的細(xì)胞進(jìn)行攻擊,使之溶解死亡,。

    3.補(bǔ)體受體及其免疫學(xué)功能

    (1)補(bǔ)體受體(CR):為免疫細(xì)胞表面能夠特異性與補(bǔ)體結(jié)合的位點(diǎn),。

    (2)功能:補(bǔ)體成分激活后產(chǎn)生的裂解片段,能與免疫細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合。這對于補(bǔ)體發(fā)揮其生物學(xué)活性具有重要意義,。

    4.補(bǔ)體的生物學(xué)活性補(bǔ)體系統(tǒng)的生物學(xué)活性,大多是由補(bǔ)體系統(tǒng)激活時產(chǎn)生的各種活性物質(zhì)發(fā)揮的,。補(bǔ)體的生物學(xué)作用包括:          

    (1)細(xì)胞毒及溶菌、殺菌作用,。

    (2)調(diào)理作用:補(bǔ)體裂解產(chǎn)物C3b與細(xì)菌或其他顆粒結(jié)合,可促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬,稱為補(bǔ)體的調(diào)理作用,。

    (3)免疫黏附作用:免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體之后,可通過C3b而黏附到表面有C3b受體的紅細(xì)胞、血小板或某些淋巴細(xì)胞上,形成較大的聚合物,可能有助于被吞噬清除,。

     (4)中和及溶解病毒作用:在病毒與相應(yīng)抗體形成的復(fù)合物中加入補(bǔ)體,則明顯增強(qiáng)抗體對病毒的中和作用,，阻止病毒對宿主細(xì)胞的吸附和穿入。

    (5)炎癥介質(zhì)作用:感染局部發(fā)生炎癥時,補(bǔ)體裂解產(chǎn)物可發(fā)揮以下作用:①激肽樣作用;②過敏毒素作用;③趨化因子作用,。由此使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),吸引白細(xì)胞到炎癥局部,。

  四、細(xì)胞因子

    1.定義    細(xì)胞因子( cytokines,CK)是一類能在細(xì)胞間傳遞信息,、具有免疫調(diào)節(jié)和效應(yīng)功能的蛋白質(zhì)或小分子多肽的統(tǒng)稱,。

    (1)細(xì)胞因子的種類

    1)白細(xì)胞介素( interleukin,IL):介導(dǎo)白細(xì)胞或其他細(xì)胞間相互作用的細(xì)胞因子(Ⅱ-1、24),。

    2)干擾素( interferon,IFN):可干擾病毒復(fù)制的細(xì)胞因子,。

    3)腫瘤壞死因子家族( tumor necrosis factor,TNF):目前至少有19個成員對腫瘤具有細(xì)胞毒活性的因子,包括TNF-α和TNF-β等。

    4)集落刺激因子( (clone stimulating factor,CSF):刺激不同造血干細(xì)胞增殖,、分化,使之在半固體培養(yǎng)基中形成集落的因子,。包括GM/G/MCSF、EPO,、SCF和TPO,。

    5)生長因子( growth factor,GF):可刺激細(xì)胞生長的因子,包括TGF-B、EGF,、VEGF、FGF,、NGF,、PDGF等。

    6 )趨化性細(xì)胞因子( chemokine):對血細(xì)胞具有趨化,、激活作用的因子,。

    (2)細(xì)胞因子的共同特性

    1)理化特性:①屬低分子量(15~30kD)糖蛋白;②以單體、雙體或三聚體存在;③有分泌 型和跨膜型,。

    2)產(chǎn)生與分泌特點(diǎn):①多細(xì)胞來源,主要由激活的細(xì)胞產(chǎn)生;②旁分泌( paracrine),、自分泌( autocrine)或內(nèi)分泌( endocrine)發(fā)揮效應(yīng);③分泌是短暫的自限過程。

    3)細(xì)胞因子的作用特點(diǎn):天然細(xì)胞因子是由細(xì)胞經(jīng)過激活后產(chǎn)生的;細(xì)胞因子的產(chǎn)生和作用具有多向性( pleiotropism);細(xì)胞因子的合成和分泌過程是一種自我調(diào)控的過程;為低分子量的分泌型糖蛋白質(zhì);細(xì)胞因子需與靶細(xì)胞上的高親和力受體特異結(jié)合后才發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng);生物學(xué)效應(yīng)極強(qiáng);單一細(xì)胞因子可具有多種生物學(xué)活性,但多種細(xì)胞因子也常具有某些相同或相似的生物學(xué)活性;主要參與免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),影響反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時間的長短;以非特異性方式發(fā)揮生物學(xué)作用;某種細(xì)胞因子對靶細(xì)胞作用的強(qiáng)弱取決于細(xì)胞因子的局部濃度;天然細(xì)胞因子大多是在近距離發(fā)揮局部作用;細(xì)胞因子的作用并不是孤立存在的,它們之間通過合成分泌的相互調(diào)節(jié)、受體表達(dá)的相互調(diào)控,、生物學(xué)效應(yīng)的相互影響而組成細(xì)因子網(wǎng)絡(luò)也可以取得協(xié)同效應(yīng),甚至取得兩種細(xì)胞因子單用時所不具有的新的獨(dú)特的效應(yīng)

    2.細(xì)胞因子的生物學(xué)活性

    (1)發(fā)揮天然免疫效應(yīng)(單核因子為主)

    (2)介導(dǎo)和調(diào)節(jié)特異性免疫應(yīng)答(淋巴因子為主),。

    3)細(xì)胞毒效應(yīng)(誘導(dǎo)凋亡)

    (4)刺激造血細(xì)胞增殖。

    3細(xì)胞因子的臨床應(yīng)用    細(xì)胞因子療法基本上可分為兩種,即細(xì)胞因子補(bǔ)充和添加療法及細(xì)胞因子阻斷和拮抗療法,。

    (1)細(xì)胞因子補(bǔ)充和添加療法:通過各種途徑使患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平增加,充分發(fā)揮細(xì)胞因子的生物學(xué)作用,從而防御和治療疾病,。例如,IFN-a主要用于治療病毒性感染和腫瘤;IL-2與LAD/TIL合用治療實(shí)體腫瘤;TNF,局部應(yīng)用于瘤灶內(nèi)注射治療某些腫瘤和直腸癌CSF治療各種粒細(xì)胞低下患者,EPO治療腎性貧血取得了非常明顯的療效。

    (2)細(xì)胞因子阻斷和拮抗療法:其基本原理是抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和阻斷細(xì)胞因子與其相應(yīng)受體的結(jié)合皮受體后信號傳導(dǎo)過程,使細(xì)胞因子的病理性作用難以發(fā)揮,。該療法適用于自身免疫性疾病,、移植排斥反應(yīng)、感染性休克等的治療,。

    五,、免疫細(xì)胞

    非特異性免疫細(xì)胞     非特異性免疫是生物體在長期種系發(fā)育和進(jìn)化過程中逐漸形成的一系列防御機(jī)制。參與非特異性免疫的細(xì)胞包括皮膚/黏膜上皮細(xì)胞,、吞噬細(xì)胞,、自然殺傷細(xì)胞、γ6T細(xì)胞,、B-1細(xì)胞和NK1.1+T細(xì)胞,。主要非特異性免疫細(xì)胞的免疫防御作用如下

     (1)皮膚/黏膜上皮細(xì)胞1)物理屏障作用。

    2)化學(xué)屏障作用:皮膚黏膜分泌殺菌,、抑菌物質(zhì),。

    3)微生物屏障作用:表面正常菌群的生物學(xué)作用

    4)M細(xì)胞(腸黏膜上皮細(xì)胞間一種扁平上皮細(xì)胞)能攝取并將抗原轉(zhuǎn)運(yùn)至黏膜下,由巨噬細(xì)胞攝取、加工和提呈,。

    (2)吞噬細(xì)胞

    1)組成及生物學(xué)特征:①單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),包括單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,。生物學(xué)特征:黏附特性;非特異性吞噬作用;參與特異性免疫的抗原提呈。②中性粒細(xì)胞,生物學(xué)特征:具有強(qiáng)大的非特異性吞噬能力;富含溶酶體顆粒,其內(nèi)容物參與殺菌,、溶菌和清除

    2)MPS功能及其機(jī)制:①吞噬殺菌作用,。②分泌細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì),如TNF、IL1IL-6,、IL-8,、IL-12、MCP-,、PAF,、PGE、LTB4等,。③提呈抗原,并提供T細(xì)胞活化的第二信號,。④抗腫瘤的第一道防線。

    (3)自然殺傷細(xì)胞:屬淋巴細(xì)胞;無特異性TCR;無須致敏即可直接殺傷靶細(xì)胞,。

    2.特異性免疫   細(xì)胞特異性免疫又稱獲得性免疫,是個體發(fā)育過程中接觸特定抗原(決定簇)而產(chǎn)生,僅針對該特定抗原(決定簇)而發(fā)生反應(yīng),。在T,、B淋巴細(xì)胞發(fā)生過程中,通過抗原受體基因的重排,產(chǎn)生抗原特異性受體,即TCR和BCR。其種類之龐大使得機(jī)體足以應(yīng)付環(huán)境中可能出現(xiàn)的所有的抗原,保證了個體和物種生存的需要,。T,、B細(xì)胞在特異性地識別抗原后,活化、增殖并分化成效應(yīng)細(xì)胞,介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答,所以,T,、B細(xì)胞又稱為免疫活性細(xì)胞,。T、B細(xì)胞是特異性免疫中最重要的細(xì)胞

    (1)T淋巴細(xì)胞:來源于骨髓,在胸腺內(nèi)發(fā)育成熟后,移行至外周淋巴組織,執(zhí)行特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答,參與對TD抗原的體液免疫應(yīng)答,。

    1)B細(xì)胞亞群:根據(jù)CD5表達(dá)與否,B細(xì)胞可分為B1細(xì)胞(CD5+)和B2細(xì)胞

    (2)B淋巴細(xì)胞 ： CD5細(xì)胞

    2)B細(xì)胞功能:①產(chǎn)生抗體,中和,、調(diào)理作用;②提呈抗原,攝取、加工,、處理外源性可溶性B2細(xì)胞即通常參與體液免疫應(yīng)答的B細(xì)胞抗原;③分泌細(xì)胞因子,免疫調(diào)節(jié)作用,。

    六、B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫

     1.定義 

     (1)免疫應(yīng)答( Immune response):是指機(jī)體免疫系統(tǒng)接收抗原刺激發(fā)生一系列反應(yīng),并以排除和分解該抗原物質(zhì)為目的的反應(yīng)過程,。

     (2)免疫應(yīng)答的過程:免疫應(yīng)答過程的效應(yīng)表現(xiàn),主要是以B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫和以T細(xì)導(dǎo)的細(xì)胞免疫,。但免疫應(yīng)答過程不是單一細(xì)胞系的行為,而是多細(xì)胞系相互作用的復(fù)雜過程。

     1)抗原識別階段,。

     2)免疫細(xì)胞的活化和分化階段,。

     3)免疫應(yīng)答的效應(yīng)階段。

     2.抗體產(chǎn)生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)

    (1)抗體產(chǎn)生的一般規(guī)律:當(dāng)?shù)谝淮斡眠m量抗原給動物免疫,需經(jīng)一定潛伏期才能在血液中出現(xiàn)抗體,含量低,且維持時間短,很快下降,稱這種現(xiàn)象為初次免疫應(yīng)答,。若在抗體下降期再次給予相同抗原免疫時,則發(fā)現(xiàn)抗體出現(xiàn)的潛伏期較初次應(yīng)答明顯縮短,抗體含量也隨之上升,而且維持時間長,稱這種現(xiàn)象為再次免疫應(yīng)答或回憶應(yīng)答,。初次應(yīng)答產(chǎn)生的抗體主要是IgM分子,對抗原結(jié)合力低,為低親和性抗體。而再次應(yīng)答則主要為IgG分子,且為高親和性抗體,。

    (2)免疫細(xì)胞與抗體生成

    1)抗體產(chǎn)生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ):抗體產(chǎn)生是由多細(xì)胞參與完成的,包括T細(xì)胞,、B細(xì)胞和單核 吞噬細(xì)胞系( mononeuclear phagocyte systen,MPS)。

    2)免疫細(xì)胞在抗體生成中的作用:T細(xì)胞,、B細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系(MPS)都參與抗體生成過程,巨噬細(xì)胞(Mq)為抗原處理和呈遞細(xì)胞,無特異識別抗原的功能,。T細(xì)胞系對免疫應(yīng)答有調(diào)節(jié)功能,有特異識別抗原的功能。B細(xì)胞系既具有呈遞抗原的作用又是產(chǎn)生抗體的細(xì)胞,也具有特異識別抗原的功能,。

    3)細(xì)胞因子在抗體產(chǎn)生中的作用:細(xì)胞因子( cytokines)在抗體產(chǎn)生應(yīng)答過程中的作用有下述特點(diǎn):①細(xì)胞因子的作用既無抗原特異性也無MHC限制性,。②在B細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答的不同時期有不同的細(xì)胞因子起作用。③細(xì)胞因子還可作用于旁路B細(xì)胞使之活化,。④在刺激B細(xì)胞增殖分化的細(xì)胞因子中,有些是來源于巨噬細(xì)胞或其他非T細(xì)胞所產(chǎn)生(如粒細(xì)胞,、肥大細(xì)胞等)

    3.免疫記憶   用同一抗原再次免疫時,可引起比初次更強(qiáng)的抗體產(chǎn)生,稱之為再次免疫應(yīng)答或免疫記憶,無論在體液免疫或細(xì)胞免疫均可發(fā)生免疫記憶現(xiàn)象。在體液免疫時,對TD抗原的再次應(yīng)答可表現(xiàn)為抗體滴度明顯上升,免疫球蛋白類別可由IgM轉(zhuǎn)換為IgG,而且抗體親和力增強(qiáng),。提示再次應(yīng)答不僅發(fā)生抗體量的變化,而且也發(fā)生了質(zhì)的變化。實(shí)驗(yàn)證明,免疫記憶的基礎(chǔ)是免疫記憶細(xì)胞的產(chǎn)生,。免疫記憶細(xì)胞包括B記憶細(xì)胞(Bm)和Th記憶細(xì)胞(Thm),免疫記憶現(xiàn)象可以解釋為對特異抗原應(yīng)答的淋巴細(xì)胞數(shù)量增加的現(xiàn)象,。

    4.體液免疫的效應(yīng)   免疫應(yīng)答最終效應(yīng)是將侵入機(jī)體的非己細(xì)胞或分子加以清除,即排異效應(yīng),。但抗體分子本身只具有識別作用,并不具有殺傷或排異作用,因此,體液免疫的最終效應(yīng)必須借助于機(jī)體的其他免疫細(xì)胞或分子的協(xié)同作用才能達(dá)到排異的效果

    (1)抗體分子的中和作用:由于抗體分子有特異識別作用,它可與侵入機(jī)體的病毒或外毒素分子結(jié)合,從而阻斷了病毒進(jìn)入細(xì)胞的能力或中和了外毒素分子的毒性作用。從而發(fā)揮抗體分子的保護(hù)作用,。

    (2)抗體分子的調(diào)理作用:由抗體與抗原形成的免疫復(fù)合物極易被具有吞噬功能的免疫細(xì)胞所吞噬殺傷或降解并被排除,。

    (3)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用:抗體分子可借補(bǔ)體的作用溶解細(xì)胞,被溶解的細(xì)胞再經(jīng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)加以排除。

    (4)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用:凡是具有IgG,、Fc段受體的吞噬細(xì)胞或具有殺傷活性的細(xì)胞都參與這種作用,。因此,參與抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(ADCC)的細(xì)胞可有巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和殺傷細(xì)胞(K細(xì)胞)等,。

   5.體液免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)無論體液免疫應(yīng)答與細(xì)胞免疫應(yīng)答,都不能無限制地發(fā)展下去,在免疫系統(tǒng)內(nèi)存在著復(fù)雜的調(diào)節(jié)機(jī)制,以控制免疫應(yīng)答的發(fā)展,這是一種對生理功能的保護(hù)作用,。

    (1)抗體的反饋調(diào)節(jié):當(dāng)抗體產(chǎn)生后,可不斷與抗原結(jié)合,并被清除。這是抗原被清除的原因之一,因此可終止免疫應(yīng)答發(fā)生,。

    (2)免疫抑制細(xì)胞的作用:免疫抑制性細(xì)胞特別是抑制性T細(xì)胞對免疫應(yīng)答有重要調(diào)節(jié)作用,。當(dāng)免疫應(yīng)答發(fā)展到一定程度時,即能誘發(fā)抑制性T細(xì)胞的作用。其作用機(jī)制可能是它分泌的特異性抑制性因子(TSF)和它參與的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié),。

    (3)免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié):每一種特異性抗體分子(Ab1)都具有其獨(dú)特型決定簇,并具有自己抗原性,。獨(dú)特型決定簇除存于B細(xì)胞的抗原受體外,也存在于Th和Ts細(xì)胞的抗原識別受體分子上,因此獨(dú)特型抗體亦可通過Th細(xì)胞及Ts細(xì)胞的作用發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。此即免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié),。

    七,、T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫

    1.定義    凡是由免疫細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)以清除異物的作用即稱為細(xì)胞免疫。參與的細(xì)胞稱為免疫效應(yīng)細(xì)胞,。目前認(rèn)為具有天然殺傷作用的天然殺傷細(xì)胞(NK)和抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞(Mφ)和殺傷細(xì)胞(K)以及由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫均屬細(xì)胞免疫的范疇,。前二類免疫細(xì)胞在其細(xì)胞表面不具有抗原識別受體,因此,它們的活化無需經(jīng)抗原激發(fā)即能發(fā)揮效應(yīng)細(xì)胞的作用,故可視之為非特異性細(xì)胞免疫。而效應(yīng)T細(xì)胞則具有抗原識別受體,因此,它們必須經(jīng)抗原激發(fā)才能活化發(fā)揮其效應(yīng)細(xì)胞的作用,故可視之為特異性細(xì)胞免疫,。

    2.T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫

    (1)形式:①遲發(fā)型超敏性T細(xì)胞(TDTH,CD4+),該細(xì)胞和抗原起反應(yīng)后可分泌細(xì)胞因子,。這些細(xì)胞因子再吸引和活化巨噬細(xì)胞和其他類型的細(xì)胞在反應(yīng)部位聚集,成為組織慢性炎癥的非特異效應(yīng)細(xì)胞。②細(xì)胞毒性T細(xì)胞(TC,CD8+),對靶細(xì)胞有特異殺傷作用,。引起細(xì)胞免疫的抗原多為T細(xì)胞依賴抗原(TD抗原),與體液免疫相同,參與特異細(xì)胞免疫的細(xì)胞也是由多細(xì)胞系完成的,。即由抗原呈遞細(xì)胞(巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞)、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞(Th和Ts)以及效應(yīng)T細(xì)胞(TDTh和Tc)等,。

    (2)效應(yīng)T細(xì)胞:在無抗原激發(fā)的情況下,效應(yīng)T細(xì)胞是以不活化的靜息型細(xì)胞形式存在,。當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體后,在抗原呈遞細(xì)胞或靶細(xì)胞的作用下使靜息型T細(xì)胞活化增殖并分化為效應(yīng)T細(xì)胞。即由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答也需經(jīng)過抗原識別(誘導(dǎo)期),、活化與分化(增殖期)和效應(yīng)期才能發(fā)揮細(xì)胞免疫作用,。

    (3)現(xiàn)象:①遲發(fā)型超敏性反應(yīng);②細(xì)胞內(nèi)寄生物的抗感染作用;③抗腫瘤免疫;④同種移植排斥反應(yīng);⑤移植物抗宿主反應(yīng);⑥某些藥物過敏癥;⑦某些自身免疫病。

    3.CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫由CD4+T細(xì)胞激發(fā)的特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答,可引起組織的慢性炎癥,它是以淋巴細(xì)胞(主要是T細(xì)胞)和單核吞噬細(xì)胞系細(xì)胞浸潤為主的滲出性炎癥,。由于免疫細(xì)胞的激活,、增殖和分化以及其他炎性細(xì)胞的聚集需要較長時間,所以炎癥反應(yīng)發(fā)生較遲,持續(xù)時間也長,故稱此種炎癥的反應(yīng)為遲發(fā)型超敏反應(yīng)( delayedtype hypersensitivityDTH)。誘發(fā)這種反應(yīng)的T細(xì)胞稱為遲發(fā)型超敏性T細(xì)胞(TDTH),。這種由CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫與臨床傳染性變態(tài)反應(yīng),、接觸性皮炎,、移植排斥反應(yīng)以及一些自身免疫病的組織損傷有關(guān)。慢性DTH反應(yīng)中,活化巨噬細(xì)胞自身可發(fā)生變化,其細(xì)胞質(zhì)和胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器有所增加,其形態(tài)類似皮膚上皮細(xì)胞故稱為上皮樣巨噬細(xì)胞,。有時它們?nèi)诤闲纬啥嗪司藜?xì)胞,。在些持久性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染如結(jié)核分枝桿菌感染形成的簇狀活化巨噬細(xì)胞是可觸知的結(jié)節(jié)性炎癥組織稱之為肉芽腫。這種肉芽腫性炎癥屬于慢性DTH,?？傊?慢性DTH反應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)免疫的形成。它的發(fā)生首先是CD4+T細(xì)胞識別可溶性蛋白質(zhì)抗原或CD8+T細(xì)胞識別胞內(nèi)的微生物衍生物抗原和對活化T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子應(yīng)答的結(jié)果,。如抗原刺激持久存在,則巨噬細(xì)胞可長期活化并繼發(fā)分泌細(xì)胞因子和生長因子,造成組織纖維化形成慢性DTH反應(yīng),。

    4.CD8T(TC)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫CD8+T細(xì)胞(TC或CTL細(xì)胞)能殺傷表達(dá)抗原的靶細(xì)胞,它在抗病毒感染、急性同種異型移植物排斥和對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用中是重要的效應(yīng)細(xì)胞,。絕大多數(shù)TC細(xì)胞表達(dá)CD8分子,其抗原識別受體可識別多肽抗原與自己MHCI類分子形成的復(fù)合物,。這些非己多肽抗原是在靶細(xì)胞內(nèi)合成經(jīng)加工后與自己MHCI類分子結(jié)合并運(yùn)送到靶細(xì)胞表面的。少數(shù)TC細(xì)胞可表達(dá)CD4分子并識別和自己MHCⅡ類分子的結(jié)合的多肽抗原,。

    (1)CD8+T(TC)細(xì)胞的活化:在正常機(jī)體中TC細(xì)胞以不活化的靜息T細(xì)胞的形式存在,。因此,它也必須經(jīng)過抗原激活并在T輔助細(xì)胞(Th)協(xié)同作用下,才能分化發(fā)育為效應(yīng)殺傷T細(xì)胞(TC)。殺傷T細(xì)胞(TC)的活化也需要雙信號,即TCR與靶細(xì)胞膜上MHC類分子與抗原肽分子復(fù)合物結(jié)合后,可通過CD3復(fù)合分子傳遞第一信號;而TC細(xì)胞上的其他輔助分子可與靶細(xì)胞上相應(yīng)的配體分子結(jié)合,不僅可增強(qiáng)TC細(xì)胞與靶細(xì)胞的黏附作用,同時也向TC細(xì)胞傳遞協(xié)同信號使之活化,。在活化CD4+T細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子(如IL-2)作用下使之克隆增殖并分化為效應(yīng)殺傷T細(xì)胞(TC),。

    (2)TC細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的機(jī)制:殺傷T細(xì)胞對靶細(xì)胞的殺傷作用是抗原特異性的,只殺傷相應(yīng)靶細(xì)胞而對其他細(xì)胞無損傷作用。殺傷T細(xì)胞必須與靶細(xì)胞直接接觸才有殺傷作用當(dāng)靶細(xì)胞被溶解時,TC細(xì)胞本身不受損傷并與之解離,因此,一個殺傷T細(xì)胞可連續(xù)殺傷多個靶細(xì)胞,。