臨床上關(guān)于早產(chǎn)的相關(guān)定義及分類：

早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不足37周（196~258日）間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒,，體重為1000-2499g,。

隨著早產(chǎn)兒的治療和監(jiān)護(hù)手段的不斷進(jìn)步，生存率明顯提高,，傷殘率也在下降,，有些國家已經(jīng)將早產(chǎn)時(shí)間的定義下限定義為妊娠24周或20周了。

早產(chǎn)按原因可分為三類：自發(fā)性早產(chǎn),、未足月胎膜早破早產(chǎn)和治療性早產(chǎn),。

自發(fā)性早產(chǎn)是最常見的類型，大約占了45%,；治療性早產(chǎn)是指由于母體或者胎兒的健康原因不允許再繼續(xù)妊娠,，在未足37周時(shí)采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，治療性早產(chǎn)終止妊娠的常見組織包括子癇前期,，胎兒窘迫,，胎兒生長受限，羊水過多或過少,，胎盤早剝?nèi)焉锏囊恍┖喜Y,，前置胎盤出血，其他不明原因的產(chǎn)前出血,，血型不合溶血及胎兒先天性缺陷等,。

早產(chǎn)按臨床表現(xiàn)可分為先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)兩個(gè)階段。

先兆早產(chǎn)：是指有規(guī)則或者不規(guī)則宮縮,，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短,。

早產(chǎn)臨產(chǎn)：需符合下列條件①出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次）,，伴有宮頸進(jìn)行性改變,；②宮頸擴(kuò)張1cm以上；③宮頸展平大于等于80%,。

在ICD中,，早產(chǎn)主要分類于O60，凡是開始于37整周以前的分娩均應(yīng)編碼早產(chǎn),。

O60的分類軸心為三軸心分類,，第一個(gè)軸心為早產(chǎn)是否伴有分娩，不伴有分娩的分類到亞目.0,，伴有分娩的分類于亞目.1-.3,；第二個(gè)軸心為早產(chǎn)的原因，在伴有分娩的早產(chǎn)中又根據(jù)早產(chǎn)的原因，分為自發(fā)性早產(chǎn)分類于亞目.1-.2,，治療性早產(chǎn)分類于亞目.3,。

具體來講，O60.1指產(chǎn)婦提前自然臨產(chǎn)并且早產(chǎn),；O60.2指產(chǎn)婦提前自然臨產(chǎn),，但是經(jīng)過一系列干預(yù)性治療得以保胎到足月再生產(chǎn)；O60.3指產(chǎn)婦沒有提前自然臨產(chǎn),，但是因?yàn)楦鞣N原因不能再繼續(xù)妊娠至足月,，采取人為干預(yù)的方式從而提前分娩的情況。

年齡：27歲,。在婦產(chǎn)科住院5天,，主要診斷為妊娠期糖尿病O24.4，其他診斷為妊娠35 6周孕2產(chǎn)1先兆早產(chǎn)O26.9,。

從首頁可以看出這是一個(gè)有妊娠期糖尿病的孕婦發(fā)生了先兆早產(chǎn),，但是編碼至O26.9未特指的與妊娠有關(guān)的情況下的擴(kuò)展碼，也就是說此編碼表達(dá)的是妊35周的情況,，并沒有表達(dá)孕婦先兆流產(chǎn)的情況,。

病人的出院記錄如下：

在入院情況處寫到，患者因“停經(jīng)35 1周,，血糖升高1 月,，下腹脹痛1 天”入院。入院時(shí)的?？茩z查為宮高29mm,，腹圍90cm,，胎方位為頭,，未入盆，有不規(guī)律宮縮,，陰道檢查為宮口未開,，宮頸管消退30%。入院診斷第2條為先兆早產(chǎn),。

在整個(gè)的出院記錄中沒有看到任何關(guān)于分娩的記錄,，患者雖然有先兆早產(chǎn)，但是并沒有發(fā)生分娩,。因此,，這里應(yīng)新增編碼O60.0早產(chǎn)不伴有分娩。

在診療經(jīng)過中寫到,，患者入院后硫酸鎂抑制宮縮,，地塞米松促胎肺成熟治療，目前無明顯腹脹腹痛。

從這個(gè)診療經(jīng)過中可以看出,，患者主要是在促胎肺成熟和抑制宮縮,，這些治療都是對(duì)于早產(chǎn)來進(jìn)行治療的一些方法，因此這個(gè)案例的主要編碼應(yīng)將主要編碼妊娠期糖尿病O24.4調(diào)整為O60.0早產(chǎn)不伴有分娩,。

年齡：23歲,。住院六天，主要診斷為胎兒生長受限O36.5,，其他診斷為胎膜早破O42.1,，早產(chǎn)兒P07.3，妊娠合并貧血O99.0,，頭位順產(chǎn)O80.0,，單胎活產(chǎn)Z37.0，孕35 2周孕1產(chǎn)1 O26.9,。

從編碼情況中一眼可以看出,，早產(chǎn)兒P07.3的編碼有問題。在產(chǎn)婦的病案首頁上表達(dá)的都應(yīng)該是產(chǎn)婦的情況,，可以出現(xiàn)P編碼,，但是這個(gè)P編碼只能是表明產(chǎn)婦本人曾經(jīng)患有起源于圍生期的情況而影響至今，但這種情況是少見,，這里需要引起編碼員的注意,。

新生兒的情況可以加新生兒首頁或附頁或在新生兒記錄中去表達(dá)，不應(yīng)將生產(chǎn)下的新生兒情況表達(dá)在產(chǎn)婦的病歷首頁上,。

從首頁門診診斷可以看出,，這個(gè)產(chǎn)婦是由于34周先兆早產(chǎn)入院，從分娩結(jié)局來看,，產(chǎn)婦已經(jīng)分娩,。早產(chǎn)兒的編碼也提醒我們，產(chǎn)婦屬于提前自然臨產(chǎn)且已經(jīng)分娩的情況,，應(yīng)編碼于O60的亞目.1-.2,，那究竟應(yīng)選擇亞目呢？

下圖為產(chǎn)婦的分娩記錄：

患者于3月28日16:35宮口開全,，16:53在會(huì)陰左側(cè)切保護(hù)下順利娩出一活女嬰,。從分娩記錄中可以看出，產(chǎn)婦為陰道分娩,。產(chǎn)婦入院時(shí)是34周,，產(chǎn)后診斷中描述是35周孕陰道分娩，說明分娩時(shí)不滿37整周,，屬于提前自然臨產(chǎn)伴有早產(chǎn)的情況,，因此正確的編碼應(yīng)將早產(chǎn)兒P07.3編碼修正至提前自然臨產(chǎn)伴有早產(chǎn)O60.1,。

注意：如果產(chǎn)婦以34周孕先兆早產(chǎn)入院，但是在醫(yī)院經(jīng)過保胎或是控制宮縮等處理以后,，分娩時(shí)已滿37周的話,，仍需編碼O60，亞目應(yīng)選擇O60.2提前自然臨產(chǎn)伴有足月產(chǎn),。

同時(shí),，從分娩記錄中可以看到，產(chǎn)婦有I度會(huì)陰裂傷,，所以應(yīng)該新增加編碼O70.0,。

這類診斷是產(chǎn)科很容易遺漏的情況，我們?cè)趯?duì)某家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研的時(shí)候也發(fā)現(xiàn),，該醫(yī)院的產(chǎn)科從未填寫過會(huì)陰裂傷的診斷,。這屬于診斷遺漏的情況，因此需要編碼員加強(qiáng)和產(chǎn)科的溝通,，同時(shí)在編碼的時(shí)候應(yīng)注意去補(bǔ)充,。

年齡：28歲。住院8天,，主要診斷為經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,，其它診斷為重度子癇前期O15.9，妊娠合并貧血O99.0,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡M32.9,，低蛋白血癥E77.8，單一活產(chǎn)Z37.0,，盆腹腔積液N94.8,。

從首頁診斷編碼，可以看出至少有兩個(gè)方面的問題,。第一個(gè),，主要診斷選擇錯(cuò)誤；第二個(gè),，可歸類于他處的疾病病發(fā)于妊娠分娩和產(chǎn)褥期應(yīng)分類于O編碼,。

具體情況我們需要仔細(xì)閱讀病歷。首先,，首頁主要診斷給的是剖宮產(chǎn)分娩，那么就先來看看產(chǎn)婦為什么要進(jìn)行剖宮產(chǎn),？

上圖為產(chǎn)婦的術(shù)前小結(jié),，在手術(shù)指征處，醫(yī)生描述到重度子癇前期孕34周,，病重,，溝通后患方同意明日剖宮產(chǎn)。

孕34周，不足37整周,，由于重度子癇前期病重不支持繼續(xù)妊娠,，因而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)從整個(gè)記錄中沒有看到有任何臨產(chǎn)的描述,，因此這是一個(gè)典型的治療性早產(chǎn),，應(yīng)編碼O60.3，但是從案例的首頁診斷情況中可以看出,，本案例遺漏了早產(chǎn)的診斷和編碼,，因此應(yīng)新增編碼O60.3早產(chǎn)不伴有自然臨產(chǎn)。

除此以外,，根據(jù)產(chǎn)科主要診斷的選擇原則,，剖宮產(chǎn)患者應(yīng)選擇主要的剖宮產(chǎn)指征作為主要診斷，分娩的編碼一般作為選擇性附加的編碼,。因此,，本案例應(yīng)選擇重度子癇前期作為主要診斷，編碼員給出編碼O15.9,，那么我們一起來看一下O15.9這個(gè)類目,。在這里需要解釋一下，臨床上的子癇前期和ICD分類中的先兆子癇,，兩者是一樣的,。

O15是分類子癇，而不是分類子癇前期的,，因此將重度子癇前期分類于O15是錯(cuò)誤的,，這是一個(gè)典型的疾病名稱和編碼不匹配的問題。那么重度子癇前期應(yīng)該如何來編碼,，需要了解一下高血壓的分類,。

在ICD-10中妊娠高血壓性疾病分類于O10-O16：

O10 原有特發(fā)性高血壓并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期

O11 原有高血壓性疾患,，并發(fā)蛋白尿

O13 妊娠【妊娠引起的】高血壓,，不伴有有意義的蛋白尿

O14 妊娠【妊娠引起的】高血壓，伴有有意義的蛋白尿

O15 子癇

O16 未特指的孕產(chǎn)婦高血壓

在ICD-10中,，妊娠高血壓性疾病分類于O10-O16,。

這里第一個(gè)分類軸心為原有高血壓并發(fā)于妊娠還是妊娠期的高血壓。孕婦合并原有高血壓的類目是在O10-O11,，妊娠期的高血壓類目是O13-O14,，未特指的孕產(chǎn)婦高血壓分類于O16，編碼中應(yīng)該特別注意,，O16是不應(yīng)被使用的,。

第二個(gè)分類軸心是臨床表現(xiàn),，原有高血壓并發(fā)先兆子癇分類于O11，妊娠期高血壓并發(fā)先兆子癇,，輕度分類于O13,，重度分類于O14的。

此案例術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù)處明確寫到,，既往無高血壓病史,，孕20周后發(fā)生，多次測血壓高,，最高達(dá)158和91,，尿蛋白3 ，全身水腫,。首頁的入院診斷為妊娠期短暫性高血壓,，。從這些描述中可以看到此患者屬于妊娠期高血壓并發(fā)重度子癇前期,，因此應(yīng)將O15.9子癇更正至O14.1重度先兆子癇,，并作為主要編碼。

接下來再看一下分娩方式,，首頁中編碼在O82.9,，一起來看一下O82這個(gè)類目。

O82分為 亞目.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩,，亞目.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩,，.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩，.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,，可以看出O82的分類軸心為剖宮產(chǎn)的原因,。

術(shù)前小結(jié)指征處記錄的是重度子癇前期孕34周病重，溝通后患方同意明日剖宮產(chǎn),，可以看出剖宮產(chǎn)的原因是明確的,，因此不應(yīng)分類于O82.9。對(duì)于發(fā)生重度子癇而進(jìn)行剖宮產(chǎn)也不屬于社會(huì)因素進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)的范疇,，應(yīng)屬于急診剖宮產(chǎn)或是計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的范疇,，對(duì)于這兩者的區(qū)別主要是看重度子癇前期對(duì)母體和胎兒是否帶來了嚴(yán)重的影響。從術(shù)前小結(jié)的描述來看,，更多的應(yīng)該是屬于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的范圍,，應(yīng)編碼至O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩。

另外,，此案例還需要進(jìn)一步追蹤查看病歷,，明確術(shù)前小結(jié)之后到手術(shù)前有沒有因?yàn)橹囟茸影B前期對(duì)胎兒或母體產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響而采取了急癥手術(shù)，因此應(yīng)仔細(xì)查看病歷,，將O82.9編碼至O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩或者O82.1急診剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩,。

除了上述的幾個(gè)問題之外，此案例還涉及到幾個(gè)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)碼的編碼問題,，比如應(yīng)將系統(tǒng)性紅斑狼瘡M32.9編碼至O99.8,，應(yīng)將低蛋白血癥E77.8編碼至O99.2，應(yīng)將盆腔積液N94.8編碼至O23.5,。

本次案例全部來源為原始首頁,，也就是醫(yī)生從庫內(nèi)選擇診斷自帶的編碼，可以看出存在很多編碼問題,，因此絕對(duì)不能將臨床醫(yī)生在庫里調(diào)取的編碼進(jìn)行直接上報(bào),。

臨床醫(yī)生的職責(zé)是規(guī)范的寫好、寫全診斷,，選對(duì)主要診斷不遺漏,，診斷要按照正確的排列順序，先填并發(fā)癥后填合并癥,，然后按照由重至輕的順序來進(jìn)行排列,。編碼工作還是應(yīng)該由編碼員做，臨床醫(yī)生和編碼員呢各司其職,，共同聯(lián)動(dòng),，我們才能保證編碼的質(zhì)量。

本期一千零一案直播回顧就到這里啦,，知識(shí)點(diǎn)有沒有g(shù)et到呢,？各位編碼員想聽哪些知識(shí)點(diǎn)呢，又有什么疑惑呢,？可以在文章下方積極留言,，小編會(huì)盡全力做到有求必應(yīng)~

下周三下午4點(diǎn)

艾登瘋狂病案人微信群

不見不散

未在群內(nèi)的朋友可以掃碼添加數(shù)據(jù)助手申請(qǐng)入群