自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,，SICH)在我國(guó)的發(fā)病率、致死率和致殘率居高不下,，嚴(yán)重危害了居民的身心健康,，也給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一,。

據(jù)統(tǒng)計(jì),，我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)已經(jīng)超過(guò)1242萬(wàn),，而腦出血占腦卒中患者的25％～55％左右。

在卒中患者中,，腦出血患者的致殘,、致死率明顯高于腦梗塞患者，腦出血患者其1個(gè)月死亡率高達(dá)35～52%,，幸存的患者在發(fā)病6個(gè)月仍有80%的人遺留殘疾,，影響生活自理。

對(duì)腦出血危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,、規(guī)范腦出血的診療,，有利于降低腦出血的發(fā)病率、致死率及致殘率,。

腦出血的病因及危險(xiǎn)因素,、預(yù)防

腦出血的病因

腦出血的病因以高血壓、腦淀粉樣血管病,、腦動(dòng)靜脈畸形,、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中,、凝血功能障礙等多見(jiàn),。

此外,，吸煙,、飲酒、高熱量飲食,、情緒變化等也與腦出血的發(fā)病相關(guān),。腦出血患者在發(fā)生卒中后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大約在1.3%到7.4%之間,。

因此,，應(yīng)針對(duì)相應(yīng)病因進(jìn)行相關(guān)檢查，同時(shí)避免誘因做好預(yù)防,。

腦出血患者需要注意以下幾點(diǎn)

患者發(fā)生腦出血后,，臨床醫(yī)生應(yīng)注意：

• 患者的起病特征及基礎(chǔ)疾病。

• 要留意患者的腦出血的發(fā)生時(shí)間,，因?yàn)樵谀X出血6小時(shí)以內(nèi)存在較高的血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)予以警惕。

• 了解患者是突然起病還是緩慢起病,、是否有外傷史有利于判斷患者是否是其他疾病所致出血,。

• 對(duì)于年青患者的腦出血，尤其是沒(méi)有高血壓等基礎(chǔ)疾病,，要特別注意完善血管及血液系統(tǒng)相關(guān)檢查,。

此外,，要注意患者有無(wú)缺血性或出血性卒中史、糖尿病史,、吸煙及飲酒史,、藥物史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷,、華法林或其它抗凝藥物,，包括藥物服用的時(shí)間以及劑量等等）、是否存在凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ缪翰?、肝病等），有無(wú)毒品等精神類(lèi)藥物史等,。

腦出血的診斷

影像學(xué)檢查是診斷腦出血的最重要方法,，主要包括：頭部CT、MRI和腦血管造影等,。

• 頭部CT平掃：CT平掃是診斷腦出血首選的影像學(xué)方法,。急診CT平掃上表現(xiàn)出來(lái)的混雜密度、島征,、黑洞征,、旋渦征、液平等與早期血腫擴(kuò)大密切相關(guān),，CT圖像上遇到這些影像學(xué)特征應(yīng)警惕患者具有高血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)注意做好防范。
  

• CTA血管成像在排除動(dòng)脈瘤或血管畸形,，其ct圖像上如果發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征也高度提示患者存在較高的血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn),。

• 腦出血后腦灌注常由于血腫的占位效應(yīng)及顱內(nèi)壓變化而出現(xiàn)低灌注，因此CTP灌注成像可以反映腦出血后腦組織的血供變化,、了解血腫周邊血流灌注情況,，警惕因過(guò)度降顱內(nèi)壓引起的腦灌注不足。

• DSA是血管畸形或動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。

• 磁共振磁敏感加權(quán)成像（SWI）能夠發(fā)現(xiàn)微出血,、輔助腦出血的診斷。對(duì)于懷疑腦淀粉樣變性的患者可考慮行SWI檢查,，為診斷提供更多的證據(jù),。

• 彌散張量纖維成像（DTI）可用于術(shù)前評(píng)估及術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航以保護(hù)功能腦組織。

腦出血的治療原則

腦出血患者的病情變化迅速,，在發(fā)病后必須持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),，定期復(fù)查頭部CT或MRI，有條件的醫(yī)院可予以顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),。

臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意患者神經(jīng)功能評(píng)分的變化,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化,，對(duì)懷疑有病情加重的患者在穩(wěn)定生命體征的情況下應(yīng)立即復(fù)查頭部CT，針對(duì)顱內(nèi)環(huán)境的變化及時(shí)調(diào)整治療方案,。

腦出血治療主要包括：

• 穩(wěn)定血壓,、預(yù)防血腫擴(kuò)大；

• 根據(jù)病情降低顱內(nèi)壓,，防治腦水腫甚至腦疝形成,；

• 手術(shù)清除血腫；

• 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定如顱內(nèi)壓,、水電解質(zhì),、炎癥、血糖,、體溫等,；

• 防治并發(fā)癥如呼吸道及消化道的管理及護(hù)理、預(yù)防深靜脈血栓形成等,。

血壓管理

高血壓是腦出血的主要病因,，腦出血患者大多伴有血壓的異常升高。急性期血壓升高尤其是收縮壓升高,、血壓變異性與腦出血血腫擴(kuò)大,、血腫體積及不良預(yù)后直接相關(guān)，因此腦出血后穩(wěn)定血壓或降壓治療是十分重要的治療靶點(diǎn),。目前降壓治療是唯一有明確證據(jù)支持,、能有效預(yù)防血腫擴(kuò)大的治療方式。

國(guó)際上ATACH,、ATACH-Ⅱ,、INTERACT,、INTERACT-Ⅱ都是關(guān)于腦出血急性期降壓試驗(yàn)的研究,，為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。根據(jù)ATACH,、INTERACT,、INTERACT-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)將急性期的腦出血患者的收縮壓穩(wěn)定在140mmHg以下能有效降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，然而3個(gè)月的死亡率及致殘率沒(méi)有明顯差異,。對(duì)預(yù)后的序貫分析結(jié)果表明積極降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分,，可改善功能預(yù)后。

近期發(fā)表的ATACH-Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓不能改善患者預(yù)后,，反而有增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn),。因此，目前強(qiáng)化降壓的安全性及有效性尚需進(jìn)一步進(jìn)行研究和驗(yàn)證,。

臨床上比較流行的觀點(diǎn)是對(duì)于收縮壓>180mmHg的腦出血患者,，可使用靜脈降壓藥物進(jìn)行降壓治療,，參考降壓目標(biāo)值為160/90mmHg左右。急性期強(qiáng)化降壓（降壓到140mmHg）很可能是安全的,，但其有效性仍然需要進(jìn)一步驗(yàn)證,。

顱內(nèi)壓增高的管理

有研究表明腦出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預(yù)后相關(guān)，將腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平,，可以改善患者的功能預(yù)后,。在有條件的情況下，可以對(duì)重癥患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè),。

若患者CT影像上可見(jiàn)明顯的血腫占位效應(yīng)或具有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),，或?qū)崪y(cè)顱內(nèi)壓22mmHg以上，應(yīng)使用脫水劑降低顱內(nèi)壓,，用量及頻率應(yīng)個(gè)體化,；同時(shí)注意應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的內(nèi)環(huán)境：血象、腎功能,、電解質(zhì),、血容量及出入量等。有條件的情況下可在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行脫水治療,。

顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)理論上是必要的,，但往往受限于條件而不能進(jìn)行。腦出血后的顱內(nèi)壓相關(guān)研究十分有限,，腦出血后的顱內(nèi)壓變化曲線尚不明確,，因此腦出血后的顱內(nèi)壓管理原則仍是空白。也許可以借鑒腦外傷后的顱內(nèi)壓管理的經(jīng)驗(yàn),，在GCS評(píng)分3-8分的患者中放置ICP監(jiān)測(cè)裝置,，并維持ICP<22 mmHg和CPP為60-70mmHg，也許能帶來(lái)獲益,。

腦出血后血糖管理

腦出血的血糖水平與預(yù)后相關(guān),。入院時(shí)的血糖異常升高或降低往往提示腦出血患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。因此,，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖,，控制血糖值在7.7～10.0mmol/L的范圍內(nèi)，避免血糖過(guò)高和過(guò)低,。

神經(jīng)保護(hù)劑

腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑目前尚無(wú)定論,。神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物模型上發(fā)現(xiàn)有改善預(yù)后的能力，但其臨床療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí),。他汀在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)有潛在的腦保護(hù)作用,，硬膜下出血的相關(guān)觀察性研究發(fā)現(xiàn)他汀治療硬膜下出血可以改善患者的預(yù)后。未來(lái)值得進(jìn)一步研究。

既往研究發(fā)現(xiàn)甲磺酸去鐵胺在動(dòng)物模型里能夠減輕腦出血后灶周的腦水腫,，但臨床隨機(jī)對(duì)照研究（i-DEF研究）結(jié)果顯示,，雖然甲磺酸去鐵胺在腦出血患者中應(yīng)用是安全的，但并不能改善患者預(yù)后,。

腦出血后繼發(fā)癲癇的管理

腦出血后合并癲癇發(fā)作不在少數(shù),，在腦出血急性期合并癲癇發(fā)作的發(fā)生率約為16%，其中腦葉出血是最容易并發(fā)癲癇發(fā)作的出血類(lèi)型,。目前國(guó)際上對(duì)是否需要常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防癲癇尚無(wú)定論,，對(duì)于有臨床癇性發(fā)作、腦電圖提示癲癇樣放電的腦出血患者應(yīng)予以抗癲癇藥物治療,。腦出血合并癲癇發(fā)作的預(yù)防及治療未來(lái)亟待多中心的RCT研究,。

腦出血后其他并發(fā)癥的管理

腦出血后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為呼吸道及消化道并發(fā)癥、血栓形成,、心血管事件等,，如墜積性肺炎、呼吸衰竭/窘迫,、消化道出血,、深靜脈及肺動(dòng)脈血栓、心肌缺血及心肌梗死等,，其余常見(jiàn)內(nèi)科并發(fā)癥為急性腎損傷,、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和尿路感染等,。

因此,，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道及消化道的管理，對(duì)有意識(shí)障礙的腦出血患者應(yīng)按照“重錘猛擊,、降階梯”的原則抗感染治療,，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶譜,、腎功能,、電解質(zhì)、血管彩超等,，以便盡早確診,，及時(shí)治療。

腦出血外科治療

目前,，腦出血開(kāi)顱血腫清除手術(shù)最重要的研究是STICH系列研究。STICH-Ⅰ研究認(rèn)為早期（發(fā)病72h內(nèi)）實(shí)施手術(shù)治療不能改善幕上腦出血患者的預(yù)后,，亞組分析提示對(duì)于皮層腦出血（距離腦表面1cm以內(nèi)）患者可能從手術(shù)中獲益,。針對(duì)該亞組分析的結(jié)果，隨后開(kāi)展了STICH-II研究。

STICH-Ⅱ研究納入的均為腦皮層出血的患者,，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)病12h內(nèi)的患者進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療不增加患者的死亡率及并發(fā)癥,，但不能改善患者預(yù)后。

微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的研究近年來(lái)取得了越來(lái)越多的關(guān)注,。MISTIE-Ⅱ研究驗(yàn)證了發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA治療20ml以上的幕上腦出血治療中的安全性,、rtPA的適宜劑量，并且發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rtPA能有助于減輕灶周水腫,。MISTIE-Ⅲ 研究結(jié)果顯示,，微創(chuàng)聯(lián)合rtPA是安全的，對(duì)于中到大量的自發(fā)性腦出血,，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA不能改善發(fā)病1年的整體功能預(yù)后,，但能減少患者死亡率。

國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了相關(guān)的RCT研究,，一項(xiàng)大樣本,、多中心的關(guān)于微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的隨機(jī)對(duì)照研究將465例基底核區(qū)腦出血(25～40ml)患者隨機(jī)分入微創(chuàng)穿刺引流術(shù)（采用“定向硬通道微創(chuàng)穿刺”）與內(nèi)科保守治療組,研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療組可明顯改善患者的神經(jīng)功能,提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

另一項(xiàng)多中心研究將318例基底節(jié)區(qū)腦出血(30～80ml)患者隨機(jī)分為微創(chuàng)穿刺治療組和小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療組,，觀察結(jié)果兩組手術(shù)之間的總體神經(jīng)功能改善情況沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,，但在神經(jīng)功能達(dá)到良好狀態(tài)者，微創(chuàng)穿刺組優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱組,。此外,，微創(chuàng)穿刺組明顯降低腦出血患者3個(gè)月時(shí)的病死率。

此外,，微創(chuàng)術(shù)治療腦出血在清除血腫的同時(shí)要注意維護(hù)顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,，堅(jiān)持“大血腫變小血腫、梯度分層降低顱內(nèi)壓,、液化引流為主”的原則,，避免因過(guò)度追求一次性清除血腫而導(dǎo)致的腦減壓傷等繼發(fā)性腦損傷。

CLEAR系列研究對(duì)rtPA治療腦室出血的劑量進(jìn)行了分析,，發(fā)現(xiàn)腦室出血的rtPA局部注射的安全劑量為1.0mg/8h,，能有效清除腦室內(nèi)出血。

雖然CLEAR III研究發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)局部注射rt-PA 對(duì)整體預(yù)后沒(méi)有影響,，但發(fā)病后180天時(shí)患者死亡率顯著降低,。

CLEAR系列研究的rtPA劑量是否適用于微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rtPA治療腦實(shí)質(zhì)出血，在MISTIE系列研究里也進(jìn)行了分析,，對(duì)中等量腦出血而言,，該劑量用于治療腦出血很可能也是安全的。

總之,，外科血腫清除治療的主要目標(biāo)是及時(shí)清除血腫,、減輕血腫及水腫的占位效應(yīng),、緩解顱內(nèi)高壓、減輕腦疝,、挽救患者生命,，甚至改善患者功能預(yù)后。

然而國(guó)際上關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)治療腦出血的相關(guān)的證據(jù)尚不充分,，但對(duì)于有大血腫,、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝形成的腦出血患者,，開(kāi)顱手術(shù)治療目前仍是唯一選擇,，是唯一可能拯救生命的治療方式。對(duì)于中等量血腫患者,，外科治療包括微創(chuàng)術(shù)等的有效性還有待進(jìn)一步研究,。

綜上所述，腦出血的防治應(yīng)該圍繞腦出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及病因展開(kāi),，就腦出血發(fā)病后的不同階段多靶點(diǎn)地進(jìn)行綜合管理,。

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