柳葉刀報告：肺栓塞死亡率下降

2019年Stefano Barco及其團隊在《The Lancet Respiratory Medicine》發(fā)表了2000年至2015年間歐洲肺栓塞相關死亡率的調(diào)查結(jié)果,。結(jié)果如下：

• 2013年至2015年,，歐洲41個成員國（人口為650,950,921）每年平均發(fā)生38929例與肺栓塞相關的死亡。

• 在15-55歲的人群中,，肺栓塞在女性中每1000例死亡中有8-13人,，在男性中每1000例中有2-7人死亡。

• 2000年至2015年之間,，年齡標準化后每年與肺栓塞相關的死亡率從每10萬人中的12.8（11.4-14.2）線性下降至6.5（5.3-7.7）,，死亡率沒有明顯的性別差異。

肺栓塞相關死亡率的降低從一定程度上反應出疾病的控制得到了改善,，但必須明白的是,，肺栓塞依舊是醫(yī)學和社會的沉重負擔，我們有必要繼續(xù)提高對疾病的認識,，并加強治療和預防措施,。

5個問題：深入了解肺栓塞

2019年8月31日歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲呼吸學會（ERS）共同制定《2019年歐洲心臟病學會急性PE診斷和管理指南》（以下簡稱19年歐洲PE指南）。下面我們對該指南進行解讀,。

Q1：急性血流動力學不穩(wěn)定性PE的臨床表現(xiàn)有哪些,？

· 心率失常：需要心肺復蘇；

· 阻塞性休克：收縮壓<90 mmHg或血容量充足情況下仍然需要血管活性藥物來維持血壓≥90 mmHg以及終末器官灌注不足（精神狀態(tài)改變,；皮膚寒冷,、濕冷；少尿/無尿,；血清乳酸升高）,；

· 持續(xù)性低血壓：收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降?40 mmHg,，持續(xù)時間超過15分鐘，并非由新發(fā)心律失常,、低血容量或敗血癥引起,。

· 根據(jù)藥代動力學數(shù)據(jù),，非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOAC）同樣可以達到抗凝效果,。

· 低分子肝素（LMWH）和磺達肝素在PE的初始抗凝治療中優(yōu)于靜脈注射普通肝素（UFH），具有較低的誘發(fā)大出血和肝素誘導血小板減少的風險,，同時LMWH和磺達肝素都不需要常規(guī)的抗Xa水平監(jiān)測,。

· 目前，UFH的使用主要局限于有明顯血流動力學不穩(wěn)定或即將發(fā)生血流動力學失代償?shù)幕颊?，這些患者需要進行一次再灌注治療,。對于嚴重腎功能損害[肌酐清除率（CrCl）?30 ml/min]或嚴重肥胖的患者，也推薦使用UFH,。

· 如果在CrCl 15-30 ml/min的患者中使用LMWH,，則應使用合適的給藥方案。

停藥后復發(fā)性VTE的風險與指數(shù)性PE（或廣義的PTE）事件的特征有關。

一項對急性肺栓塞首次發(fā)作后患者進行隨訪的研究發(fā)現(xiàn),，與暫時性危險因素相關的肺栓塞復發(fā)率為每年2.5%,，而在沒有已知癌癥、血栓形成或任何暫時性危險因素的情況下,，肺栓塞復發(fā)率為每年4.5%,。

下表是基于長期復發(fā)風險的靜脈血栓栓塞危險因素分類。值得注意的是,，活動性癌癥是VTE復發(fā)的主要危險因素,，同時也是抗凝治療時出血的主要危險因素。

1. 對于PE癌癥患者抗凝藥物使用的前6個月,，推薦LMWH，其效果優(yōu)于VKAs（IIa,，A）,。

2. 在無胃腸道癌的患者中，依多沙班,、利伐沙班應被視為LMWH的替代品（IIa）,。

3. PE癌癥患者應考慮無限期延長抗凝（超過前6個月）或直到癌癥治愈（IIa,，B）。

4. 對于癌癥患者,，如果它涉及節(jié)段性或更多的近端分支,、多個亞段血管或單個亞段血管與證實的DVT相關聯(lián)，應該考慮用相同的癥狀PE管理方式來管理附帶而來的PE（IIa,，B）,。

Q5：如何管理妊娠期女性的PE？

最后,，我們再通過一張表格來總結(jié)一下《2019年歐洲心臟病學會急性PE診斷和管理指南》有哪些更新要點,！

表2 《2019年PE指南》更新要點