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除了劑量要求,，腎上腺素具體該怎么用？ 1. 過敏性休克 早期給予腎上腺素 2019《AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》：建議使用腎上腺素應(yīng)對(duì)過敏反應(yīng),，通常會(huì)給有過敏性休克風(fēng)險(xiǎn)的人開具處方并建議攜帶腎上腺素自動(dòng)注射器。 對(duì)于成人和 30 kg 以上的兒童,，腎上腺素的推薦劑量為0.3 mg，對(duì)于 15 至 30 kg 的兒童,，肌內(nèi)腎上腺素的建議劑量為 0.15 mg,。 若患者對(duì)第 1 劑無反應(yīng),，而高級(jí)生命支持要 5～10min 后才能到達(dá)的前提下,，給予第 2 劑腎上腺素 2. 嚴(yán)重過敏反應(yīng) 首選肌內(nèi)注射 在大多數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)情況下,，肌內(nèi)注射腎上腺素是首選的給藥途徑,。如果病情較重，肌內(nèi)注射沒有使癥狀緩解,，可以考慮靜脈途徑給藥。 為什么不皮下注射呢,？ 按照休克的血流動(dòng)力學(xué)變化,，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩(wěn)定,。所以最好是肌注或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋后小劑量緩慢推注,，或者放到液體點(diǎn)滴。
給藥方式：劑量,、濃度要搞清肌注：濃度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg,，也就是 0.2～0.5 mL。 靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL）,，對(duì)于無心臟驟停的過敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜注,。 即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜注 5 分鐘以上,，有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟,。 另外，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法,，可替代靜推應(yīng)用。 提醒：切不可將肌注藥物直接靜脈用藥,。如果進(jìn)行靜脈用藥,，要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫，因此應(yīng)用過程中建議血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè),。 另外，及時(shí)給予腎上腺素后,，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。 但是,，激素藥種類較多，過敏性休克的患者,，是選用甲強(qiáng)龍還是地塞米松呢,？ 過敏性休克，正確應(yīng)用腎上腺素是關(guān)鍵 糖皮質(zhì)激素因?yàn)槠鹦?，所以在過敏性休克中是次選藥物,。胡大一主編的《循證內(nèi)科學(xué)》里面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴注。 為什么不推薦甲強(qiáng)龍呢,？氫化可的松和地塞米松的使用,，又有什么不同呢？ 其關(guān)于過敏性休克,，激素用藥選什么，如何用,，是個(gè)見仁見智的問題，不同的臨床情境的選擇也有所不同,。我們總結(jié)了以下幾個(gè)觀點(diǎn)： 觀點(diǎn)一：糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制,、抗炎,、抗休克作用,，還具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)作用,，還能擴(kuò)張支氣管。但如何選擇呢,？ ①氫化可的松屬內(nèi)源性激素，在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化,，短效弱效，使用劑量大,，2012 SCC 推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。 ②甲強(qiáng)龍屬外源性激素,，在體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化,，中效弱效，主要分布于肺部,，ARDS 時(shí)推薦使用，可減少肺間質(zhì)水腫,，防止肺纖維化,。 ③地塞米松亦屬于外源性激素,，在體內(nèi)需要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化,，長效中效,，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力強(qiáng)于其他兩個(gè),，抗炎強(qiáng),，作用時(shí)間長,。關(guān)鍵在于,，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強(qiáng),，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀,，對(duì)過敏性休克尤為適用。 觀點(diǎn)二：地塞米松在搶救車或搶救箱里是常備藥,，藥物來源比甲強(qiáng)龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推,，也是為搶救病人贏得時(shí)間,。 觀點(diǎn)三：選用地塞米松或者是選用甲強(qiáng)龍，根據(jù)二者的作用起效時(shí)間來看,，還是應(yīng)首選甲強(qiáng)龍，畢竟起效時(shí)間快,。 過敏性休克搶救流程 第 1 步：切斷過敏原 （1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂,、黃蜂等。 （2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等,。 （3）經(jīng)消化道接觸攝入：對(duì)于過敏體質(zhì)的患者,，進(jìn)食某些食物也可以引起過敏性休克,。如雞蛋,、海鮮,、菠蘿、桃子,、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克,，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃,。 （4）經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥,，口服藥物亦可引起,?？梢疬^敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素,、頭孢菌素類等）、中藥注射劑,、生物制劑等。 提醒：了解過敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗,，有助于判斷過敏原,。大多數(shù)藥物注射或昆蟲叮咬在 5 ～ 15min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在 5min 之內(nèi)發(fā)作,，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在 20 ～ 60min 發(fā)病,。 第 2 步：保證呼吸道通暢 給予 4～5L/min 高流量吸氧,，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_,。 第 3 步：腎上腺素來幫助 由于腎上腺素具有興奮心肌,、升高血壓,、松弛支氣管等作用,，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降,、呼吸困難等癥狀。 再次提醒：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用,，務(wù)必稀釋,！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」,。 第 4 步：建立靜脈通路補(bǔ)液 為方便搶救，務(wù)必盡快建立靜脈輸液通路,，靜推地塞米松 5 ～ 10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療,?？蛇x用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴。 當(dāng)收縮壓降至 80mmHg 以下時(shí),，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物,，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入,。或給予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴注,。 根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速,；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）,。 過敏時(shí)由于組胺釋放,，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外,，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注,。 第 5 步：輔助用藥 組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍?zhǔn)祝虼丝菇M胺的治療也是勢(shì)在必行的,。通常肌注異丙嗪 25～50mg。 神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg,。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過敏治療。 提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射,，每分鐘不超過 5mL，以免血鈣升高過快引起心律失常,。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物,。 |
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