嚴重過敏反應可能會導致過敏性休克,，一旦發(fā)生,，如不迅速搶救，則可導致患者死亡,。

因此,，搶救必須爭分奪秒，快速有效,！

過敏性休克首選腎上腺素,，其次擴容、激素治療,。正確而及時地應用腎上腺素和激素,，關系著患者的生命。

過敏性休克,，正確應用腎上腺素是關鍵

站友留言：胡大一主編的《循證內科學》在過敏性休克搶救這一內容里提到,，0.1% 的腎上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。

除了劑量要求,，腎上腺素具體該怎么用,？

1. 過敏性休克  早期給予腎上腺素

2010《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南》：在對過敏反應的患者進行基礎生命支持時，應早期給予腎上腺素肌肉注射,。特別是具有低血壓,、氣道腫脹、呼吸困難等癥狀的患者,。

2015《AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》：對于危及生命的過敏反應,，應給予腎上腺素,。

更新后的指南設定了腎上腺素 2 劑的使用時間：在若對第 1 劑無反應，而高級生命支持要 5～10min 后才能到達的前提下,，給予第 2 劑腎上腺素,，但未提及具體用法。

2. 嚴重過敏反應  首選肌內注射    

在大多數嚴重過敏反應情況下,，肌內注射腎上腺素是首選的給藥途徑,。如果病情較重，肌內注射沒有使癥狀緩解,，可以考慮靜脈途徑給藥,。

為什么不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流動力學變化,，皮下供血肯定是不足的,，因此皮下注射的效果不可靠也不穩(wěn)定。所以最好是肌注或者靜脈給藥,，但靜脈給藥需稀釋后小劑量緩慢推注,，或者放到液體點滴。

只要不是復蘇,，嚴禁腎上腺素原液靜脈推注,。過敏性低血壓/休克中或者稀釋 10 倍，或者放到液體中靜脈點滴,。

3. 腎上腺素是把雙刃劍  指征掌握要正確

一旦決定給予腎上腺素,，無論是肌內注射還是靜脈注射，均要充分考慮給藥的風險,。包括過量和不足量應用腎上腺素,，都是過敏性休克搶救的常見錯誤。

當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時,，可能會導致患者惡心,、嘔吐、胸痛,、高血壓,、心動過速、VT,，甚至 VF 而死亡,。

有靜脈應用腎上腺素的指征而沒有應用時，可能會導致治療不足,，加重休克和呼吸困難等,。

因此，在搶救重癥過敏反應,，尤其是過敏性休克時,，腎上腺素是一把雙刃劍,。

4. 給藥方式：劑量、濃度要搞清  

肌注：濃度 1:1000（即 1mg/mL）,，一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg,，也就是 0.2～0.5 mL。

靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL）,，對于無心臟驟停的過敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜注,。

即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜注 5 分鐘以上,，有利于藥物在血管內循環(huán),，快速達到心臟。

另外,，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法,，可替代靜推應用。

提醒：切不可將肌注藥物直接靜脈用藥,。如果進行靜脈用藥,，要有持續(xù)心電監(jiān)護防止高血壓危象和室顫，因此應用過程中建議血液動力學檢測,。

另外,，及時給予腎上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的,。

但是，激素藥種類較多,，過敏性休克的患者,，是選用甲強龍還是地塞米松呢？

氫可,、地米,、甲強龍，如何選用見仁見智

站友留言：糖皮質激素因為起效慢,，所以在過敏性休克中是次選藥物,。胡大一主編的《循證內科學》里面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴注。

為什么不推薦甲強龍呢,？氫化可的松和地塞米松的使用,，又有什么不同呢？

其關于過敏性休克,，激素用藥選什么,，如何用，是個見仁見智的問題,，不同的臨床情境的選擇也有所不同,。我們總結了以下幾個觀點：

觀點一：糖皮質激素具有免疫抑制,、抗炎、抗休克作用,，還具有較強的抗變態(tài)反應作用,，還能擴張支氣管。但如何選擇呢,？

①氫化可的松屬內源性激素,，在體內不需要轉化，短效弱效,，使用劑量大,，2012 SCC 推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。

②甲強龍屬外源性激素,，在體內需要經過肝臟轉化,，中效弱效，主要分布于肺部,，ARDS 時推薦使用,，可減少肺間質水腫，防止肺纖維化,。

③地塞米松亦屬于外源性激素,，在體內需要經過肝臟轉化，長效中效,，與糖皮質激素受體結合力強于其他兩個,，抗炎強，作用時間長,。關鍵在于,，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強,，可有效減少滲出,，緩解皮膚充血癥狀，對過敏性休克尤為適用,。

觀點二：地塞米松在搶救車或搶救箱里是常備藥,，藥物來源比甲強龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推,，也是為搶救病人贏得時間,。

但甲強龍是粉劑需要稀釋后再推注，且不在搶救車內備用,，所以一般不會被使用于過敏性休克,。雖然是一些細節(jié)問題，但會直接影響到搶救的流程能不能快速有效。

觀點三：選用地塞米松或者是選用甲強龍,，根據二者的作用起效時間來看,，還是應首選甲強龍，畢竟起效時間快,。

而臨床上,，大多數醫(yī)生在處理過敏反應及過敏性休克時，喜歡應用地塞米松,，只不過是沿襲下來的用藥傳統(tǒng)和用藥習慣而已,。

所以，激素如何用,，主要看側重點：氫可起效快維持時間短,，地米正好相反。為起效快,，自然是氫可,；但有部分人過敏會二次發(fā)作，這時,，地米的長效也是可圈可點,。而甲強龍，在起效時間和維持時間兩方面,，表現都是居中,。

不過，過敏性休克需綜合治療,，還需補液,，抗組胺等，具體如何用藥,，還是要根據患者病情和實際情況來選擇,。

過敏性休克搶救流程

第 1 步：切斷過敏原  

（1）經皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂,、黃蜂等。

（2）經呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等,。

（3）經消化道接觸攝入：對于過敏體質的患者,，進食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋,、海鮮,、菠蘿、桃子,、花生（兒童期）等等,。如果是經口攝入食物導致過敏性休克，就需要留置胃管了,，必要時洗胃,。

（4）經靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因,，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起,?？梢疬^敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素,、頭孢菌素類等）,、中藥注射劑、生物制劑等,。

提醒：了解過敏反應發(fā)生的時間窗,，有助于判斷過敏原。大多數藥物注射或昆蟲叮咬在 5 ～ 15min 即可出現癥狀,。嚴重者可在 5min 之內發(fā)作,，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在 20 ～ 60min 發(fā)病,。

第 2 步：保證呼吸道通暢

給予 4～5L/min 高流量吸氧,，同時及時清除呼吸道分泌物。必要時需要氣管插管或氣管切開,。

第 3 步：腎上腺素來幫助

由于腎上腺素具有興奮心肌,、升高血壓、松弛支氣管等作用,，故可緩解過敏性休克的心跳微弱,、血壓下降、呼吸困難等癥狀,。

再次提醒：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用,，務必稀釋！若不稀釋,，則患者很有可能被「秒殺」,。

第 4 步：建立靜脈通路補液

為方便搶救，務必盡快建立靜脈輸液通路,，靜推地塞米松 5 ～ 10mg,，然后根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴,。

當收縮壓降至 80mmHg 以下時，應同時給予抗休克藥物,，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中,，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入。或給予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴注,。

根據血壓的波動情況隨時調整滴速,；伴有心力衰竭可同時給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）,。

過敏時由于組胺釋放,，導致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外,，導致有效循環(huán)血容量不足,。故應同時補充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

第 5 步：輔助用藥

組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍首,，因此抗組胺的治療也是勢在必行的,。通常肌注異丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg,。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過敏治療,。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5mL,，以免血鈣升高過快引起心律失常,。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強心苷類藥物。

過敏性休克搶救務必爭分奪秒,，如果人手充足,，幾個步驟可以同時進行。

總之,，過敏性休克的搶救與治療,，是個既考驗速度，又考驗醫(yī)生應變能力和臨床知識儲備的過程,。正確使用腎上腺素和激素,，關系著患者的生命和預后。

臨床上,，你有遇到過過敏性休克患者嗎,？你的用藥是如何選擇的？