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案例來自于知網(wǎng)文獻(xiàn)的一篇《疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過敏性休克 1 例》報(bào)道,。老年男性患者,，因「痔核紅腫、觸痛明顯」在某醫(yī)院就診,，考慮感染可能，予注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉 2.0 g,，2 次/日,，靜脈滴注。輸液前做了青霉素皮試,，皮試結(jié)果陰性,。2019-02-13-10:29 開始輸液，約 6 min 后患者突發(fā)胸悶,、心悸,，伴大汗淋漓、面色潮紅,；測(cè)血壓 74/48 mmHg,，心率 53 次/min，血氧飽和度 99%,，測(cè)血糖 6.4 mmol/L,，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過緩。再來看搶救過程：予地塞米松 10 mg + 生理鹽水 100 mL 靜滴,，異丙嗪 25 mg 靜推,，腎上腺素 0.5 mg 皮下注射，同時(shí)予 10% 葡萄糖 500 mL,、乳酸鈉林格液 500 mL 補(bǔ)液,，此后患者逐漸好轉(zhuǎn)。該案例發(fā)生在 2019 年,，文章主要討論的是如何規(guī)范頭孢皮試的問題,。通過該案例提醒大家：盡管患者沒有過敏史，用藥前皮試結(jié)果陰性,，在輸注過程中依然會(huì)有過敏反應(yīng)發(fā)生的可能,。在臨床用藥過程中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)生過敏時(shí)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行搶救,。眾所周知,，《β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》中已明確規(guī)定：不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過敏史患者,。②藥品說明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的,。注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉說明書，其中并沒有要求進(jìn)行皮試的規(guī)定,。因此,，頭孢類藥物在用藥前需要查閱藥品說明書,，如果有明確規(guī)定需要皮試的頭孢菌素（如：頭孢替安、頭孢甲肟,、頭孢米諾鈉,、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉,、頭孢噻吩鈉等）,，給藥前需按照藥品說明書要求做皮試。在了解了頭孢菌素皮試的相關(guān)規(guī)定后,，接下來,，我們重點(diǎn)來討論案例報(bào)道中的搶救過程，從而對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救流程進(jìn)行重新復(fù)習(xí),。先來看文獻(xiàn)中的截圖,，再結(jié)合嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救流程展開討論： 嚴(yán)重過敏反應(yīng)：首選地米 or 腎上腺素？ 從案例報(bào)道中可見,，在搶救時(shí)首選用藥還是地塞米松靜推,，之后再是腎上腺素皮下注射。有研究顯示,，臨床上遇到嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選地塞米松進(jìn)行處理的并非個(gè)案,。有一項(xiàng)國(guó)內(nèi)單中心研究顯示，39 例因嚴(yán)重過敏反應(yīng)急診就診的患兒,，雖然 36 例（92.3%）使用了腎上腺素肌內(nèi)注射治療,，但其中僅 25 例（64.1%）首選腎上腺素，仍有 14 例（35.9%）首選糖皮質(zhì)激素,?？梢姡R床使用腎上腺素依舊不足,。文獻(xiàn)報(bào)道,，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素可避免相當(dāng)一部分嚴(yán)重過敏反應(yīng)疾病進(jìn)展和死亡。延遲或未使用腎上腺素的原因多見于監(jiān)護(hù)人或醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀及其嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí),，或是在某些中心缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指南,，或錯(cuò)誤地認(rèn)為抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素與腎上腺素同樣有效。因此,，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)師的培訓(xùn)教育,，提高對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程的認(rèn)識(shí)。從案例中可見腎上腺素的給藥途徑依舊是皮下注射,，而不是肌內(nèi)注射。世界過敏組織（WAO）自 2011 年開始在 WAOJournal 發(fā)表嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南，并經(jīng)常進(jìn)行證據(jù)更新,，2020 年又進(jìn)行了指導(dǎo)意見更新,。指導(dǎo)意見中指出：1. 腎上腺素肌內(nèi)注射是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療措施，建議給藥劑量為 0.01 mg/kg,，成人和青少年最大劑量為 0.5 mg ,，＜12 歲兒童最大劑量為 0.3 mg，簡(jiǎn)化用藥劑量見下圖,。如治療反應(yīng)欠佳,，間隔 5～15 min 應(yīng)再次給藥。2. 腎上腺素肌注給藥與靜脈給藥相比,，總體耐受性好。腎上腺素大劑量靜脈注射可產(chǎn)生潛在致命性心律失常,，因此,，靜脈途徑不作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初始治療，如使用,，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)條件且需要由具備使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作,，最好經(jīng)輸液泵靜脈輸注。提醒：正確的肌注劑量對(duì)于不良反應(yīng)來說是極其罕見的,。在過敏反應(yīng)發(fā)生后的早期使用腎上腺素是最有效的,，早期使用腎上腺素可抑制 IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性。且肌注安全性更高,，不需要開放靜脈通路,，更容易操練。從案例中可見，搶救時(shí)用了異丙嗪 25 mg 靜脈推注,。H1-抗組胺藥可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥,，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用,。I 級(jí)反應(yīng)患者可予口服,，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜⒓∽⒒蜢o脈滴注,。如：苯海拉明 20 mg 肌注,。糖皮質(zhì)激素：何時(shí)用？如何用,？ 《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》中指出：糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥,。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣,，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素,。《世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指導(dǎo)意見》：嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常用糖皮質(zhì)激素預(yù)防癥狀遷延，尤其是有哮喘癥狀的患者,，同時(shí)可預(yù)防雙相反應(yīng)（如靜脈應(yīng)用氫化可的松或甲潑尼龍）,，但近年來其在嚴(yán)重過敏反應(yīng)急性期治療中的作用受到爭(zhēng)議。值得注意的是,，抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素?zé)o法對(duì)過敏反應(yīng)的患者起緊急保護(hù)作用,，因?yàn)檫@兩類藥起效慢。過敏性反應(yīng)的臨床演變是不可預(yù)測(cè)的,。有輕度癥狀或單系統(tǒng)累及的過敏性反應(yīng)患者,，也應(yīng)考慮及時(shí)早期使用腎上腺素。藥物預(yù)防如糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥可用于選擇性情況,，例如預(yù)防藥物或生物制劑的過敏反應(yīng)（如放射對(duì)比劑）或防止特發(fā)性反復(fù)發(fā)作的過敏反應(yīng),。最后，我們用 2 張思維導(dǎo)圖來自整理嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和急救流程,，便于大家記憶：1. 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治流程1. 董其奮,，黃其根，等. 疑似頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉致過敏性休克 1 例. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,，2021 年第 2 期. 2. 李全生,，魏慶宇. 歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)《嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》解讀. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015,，35（8）. 3. 李曉桐,，翟所迪，等.《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見. 藥物不良反應(yīng)雜志,，2019,，21（2）. 4. 高琦， 殷菊,，等. 世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指導(dǎo)意見 2020 解讀. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,，2021,36（6）. 5. 用藥助手說明書.
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