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容易誤診的神經(jīng)科影像學(xué)表現(xiàn)丨pseudo-SAH

 芋森遇緹慕 2019-12-03

中華老年醫(yī)學(xué)雜志  作者:曾憲珠 張靜 李倩 王玉文 王輝 張哲成


患者因昏迷住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室,,確診為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血(資料載自AJNR雜志)

男,,68歲,哮喘持續(xù)狀態(tài),,意識障礙,,假性蛛網(wǎng)膜下腔出血,治療無效,,死亡,,CT顯示腦溝、腦裂密度增高(密度值28Hu),、腦水腫,、腦室縮小(資料載自中華老年醫(yī)學(xué)雜志)

1986年Spiegel等首先描述了1例缺血缺氧腦病患者的CT表現(xiàn),,其基底池,、腦溝、腦池等蛛網(wǎng)膜間隙處出現(xiàn)類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)高密度的現(xiàn)象,。1988年Avrahami等通過對100例伴有腦水腫的昏迷進(jìn)行CT檢查,,發(fā)現(xiàn)所有的患者在腦溝,、腦池均出現(xiàn)類似于SAH的表現(xiàn),他們把這種現(xiàn)象定義為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血(pseudo-SAH),。

近年來越來越多的專家學(xué)者關(guān)注這一現(xiàn)象,,并對其病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了闡述。其發(fā)病多見于以下疾?。?/p>

?(1)缺血缺氧性腦?。?/p>

?(2)大面積腦梗死,;

?(3)靜脈竇血栓,;

?(4)再灌注損傷性腦病,;

?(5)重癥顱腦損傷,;

?(6)化膿性腦膜炎;

?(7)自發(fā)性低顱壓性,;

?(8)中毒性疾?。郝樽硭幬镞^量、丙戊酸鹽中毒,、甲醛中毒,、蜂蟄等;

?(9)特發(fā)性顱內(nèi)壓增高,;

?(10)腦內(nèi)占位性病變,;

?(11)鞘內(nèi)注射造影劑或血管內(nèi)造影劑漏出;

?(12)透析失衡綜合征(DDS),。

除了造影劑的使用之外,,其他疾病均會(huì)造成嚴(yán)重的腦水腫,因此懷疑這一現(xiàn)象的出現(xiàn)與腦水腫密切相關(guān),。腦膜炎患者其感染過程可能會(huì)引起蛋白漏入基底池和蛛網(wǎng)膜間隙,,并且蛛網(wǎng)膜下腔可能充斥著大量壞死的腦膜片段及血管壁,這個(gè)可以進(jìn)一步解釋CT上的高密度表現(xiàn),。

需要注意的是紅細(xì)胞增多癥也會(huì)出現(xiàn)類似SAH的CT表現(xiàn),,應(yīng)注意鑒別

男,17 歲,,紅細(xì)胞增多癥,,圖1a 腦內(nèi)血管密度增加(箭頭);圖1b 腦表面條狀靜脈血管影,,密度增加(箭頭),;圖1c 腦溝內(nèi)密度增加的柔腦膜血管,呈線狀高密度影(箭頭),;圖1d 密度增加的血管影旁見蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液低密度影(箭頭),,與血管影分界清晰,。(質(zhì)料載自中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志)

pseudo-SAH的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)


雖然,表面上pseudo-SAH的CT表現(xiàn)與SAH極為相似,,均表現(xiàn)為腦溝,、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度影,,但他們之間還是存在較大差別,。二者影像學(xué)特點(diǎn)的區(qū)別如下:

(1)由于大部分的pseudo-SAH與腦水腫相關(guān),pseud-SAH在CT上的高密度影分布區(qū)相對彌散而對稱,,而SAH患者其高密度影的分布區(qū)則與其破裂的動(dòng)脈瘤的部位相關(guān),,相對局限。

(2)因腦水腫壓迫靜脈竇,,導(dǎo)致腦靜脈回流受阻,表淺靜脈擴(kuò)張,,與腦水腫后密度減低的腦實(shí)質(zhì)形成反差,,因而出在增強(qiáng)掃描中,pseudo-SAH顯示的高密度區(qū)可被顯著強(qiáng)化,。

(3)因?yàn)閜seudo-SAH不是真正的出血,,患者灰白質(zhì)之間CT值差異明顯小于SAH患者,作者(曾憲珠 張哲成等)報(bào)道的5例pseudo-SAH患者腦溝,、腦池的高密度區(qū)CT值26~32Hu,,平均值為28Hu,顯著低于SAH患者高密度區(qū)的60~70HuCT值,;而Avrahami等在對通過尸檢和腰穿確診的7例pseudo-SAH患者的分析中,,腦溝、腦池的高密度區(qū)CT值為21~24Hu,,而Given等報(bào)道的Pseudo-SAH患者高密度區(qū)CT值為29~33Hu,。

(4)因腦水腫的原因,pseudo-SAH患者的腦室,、腦溝,、腦裂相對縮小,而SAH患者因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血堵塞,、腦脊液循環(huán)不暢在早期有35%~70%僅表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大,。

(5)在時(shí)間進(jìn)程上,因SAH的出血會(huì)逐漸吸收,,CT檢出率會(huì)逐漸減低,,分別是發(fā)病后2天100%,發(fā)病后1周約50%,,發(fā)病后2周30%,,發(fā)病3周后為0%,,出血基本吸收;而對于pseudo-SAH,,Tekeliogtu等觀測了2例患者,,其中一例患者CT表現(xiàn)持續(xù)286天,另一例患者持續(xù)存在,。

在顱腦損傷病例中,,硬膜下血腫可能會(huì)與pseudo-SAH混淆,在硬膜下血腫急性進(jìn)展性加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛,、惡心,、嘔吐、肢體抽搐,、意識喪失等與pseudo-SAH相似的臨床表現(xiàn),,但起病原因多有明確的顱腦外傷史,頭顱CT示腦水腫,,硬膜下出血破入蛛網(wǎng)膜下腔,、腦溝、腦池致高密度影,,并伴有腦挫裂傷,;但嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷因?yàn)槟X水腫也可能出現(xiàn)pseudo-SAH的表現(xiàn);鑒別主要依靠腰穿檢查,,腰椎穿刺結(jié)果無血性腦脊液引出提示重癥顱腦損傷后的pseudo-SAH,,病情危重、預(yù)后較差,;血性腦脊液提示硬膜下血腫可能性更大,,應(yīng)該以積極有效的治療硬膜下血腫,引流出血,、降低顱內(nèi)壓,、減輕水腫為主。

治療及預(yù)后

綜上所述,,pseudo-SAH的出現(xiàn)多伴有嚴(yán)重的腦水腫,,預(yù)后不良,有學(xué)者對37例復(fù)蘇后患者進(jìn)行分析,,其中pseudo-SAH(+)9例,,pseudo-SAH(一)27例,pseudo-SAH(+)組的存活率顯著低于pseudo-SAH(一)組,,pseudo-SAH(+)組的改良Rankin評分(MRS)評分(平均5.89)顯著低于pseudo-SAH(一)組(平均4.5),,曾憲珠等報(bào)道的5例患者僅1例患者有所好轉(zhuǎn),其余4例均預(yù)后較差。對于有嚴(yán)重腦水腫病因和臨床表現(xiàn)的患者,,CT上的高密度影分布區(qū)相對彌散而對稱,,CT值明顯低于真正出血CT值(60~70 Hu),應(yīng)高度懷疑pseudo-SAH的出現(xiàn),,有望能獲得pseudo-SAH的早期診斷,,并早期開展積極有效的治療。


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