83歲，男性,。

因?yàn)榫駹顟B(tài)改變和嘔吐就診,。

既往史包括高血壓、高脂血癥,、充血性心力衰竭,、房顫并服用華發(fā)林、糖尿病以及慢性腎病正在接受透析治療,，本次發(fā)病前3天進(jìn)行過透析,。

本次表現(xiàn)為發(fā)熱38.9°C，GCS 10分,。查體發(fā)現(xiàn)間斷自主睜眼,，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。多左側(cè)注視,，左側(cè)上下肢呈強(qiáng)直屈曲位伴間斷有節(jié)律抽搐，右側(cè)上下肢能夠?qū)怪亓?，疼痛刺激可見躲避?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查,，白細(xì)胞2.09萬/ul,，降鈣素原1.1 ng/ml，血尿素氮67 mg/dl（正常值8～21 mg/dl）,，肌酐7.3 mg/dl（正常值0.8～1.2 mg/dL）,，INR 3.2。

因?yàn)閼岩煞窝缀桶B性發(fā)作,，開始給予勞拉西泮,、左乙拉西坦和廣譜抗生素靜脈輸注，但是患者的意識(shí)水平持續(xù)下降,，最后氣管插管,。

為了尋找癇性發(fā)作的病因以及排除急性卒中，立即進(jìn)行了平掃CT,、CTA和CTP掃描,。CT和CTA未見出血、未見血管狹窄閉塞或血管畸形,，灌注無異常發(fā)現(xiàn)（下圖A）：

入院4.5h后,，右側(cè)瞳孔2.0mm，光反射消失,。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢屈曲,，其他肢體對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，腦干反射存在,。立即復(fù)查平掃CT顯示雙側(cè)基底池,、外側(cè)裂、腦溝彌漫性高密度,，診斷為彌漫性SAH（下圖B）：

為了尋找感染源,，平掃CT后立即進(jìn)行了胸、腹和骨盆CT加增強(qiáng)掃描,。CT掃描后,，進(jìn)行了連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，顯示廣泛慢波,，左側(cè)單側(cè)周期性放電,。

因?yàn)樵\斷SAH，Hunt-Hess 3級(jí),，F(xiàn)isher 4級(jí),，立即逆轉(zhuǎn)INR。隨后床旁放置腦室外引流管,，測(cè)壓為27 mmH2O,，腦脊液呈混濁稻草色，并送檢常規(guī)生化檢查,。

放置腦室外引流后再次復(fù)查頭CT,，顯示所有溝回彌漫性高密度影,，較前片明顯加重（下圖C）：

因?yàn)榕R床情況與CT不符，立即進(jìn)行了急診MRI檢查,，基底池或腦溝內(nèi)未見到SAH（下圖A和B分別為GRE和Flair）：

腦脊液回報(bào)顯示有核細(xì)胞683/ul,，紅細(xì)胞2180/ul，糖69 mg/dl,，蛋白590 mg/dl,，革蘭氏染色可見革蘭氏染色陽性球菌。

這個(gè)腦脊液結(jié)果與CT表現(xiàn)的SAH明顯不符,，結(jié)合頭MRI和CSF表現(xiàn),，最終該患者診斷為假蛛網(wǎng)膜下腔出血。其原因作者分析為：該患者細(xì)菌性腦膜炎,，同時(shí)給予多次碘造影劑,，在慢性腎病的情況下導(dǎo)致非常顯著的軟腦膜強(qiáng)化，這就是誤診為SAH的原因,。

患者接受了透析治療,，復(fù)查CT顯示腦池和腦溝內(nèi)高密度明顯消退，無腦疝的表現(xiàn)（下圖C）：

作者推測(cè)最初的左側(cè)無力是Tod's麻痹,，CSF中紅細(xì)胞可能與腦室穿刺誤傷有關(guān),。

文獻(xiàn)出處：

Neurocrit Care. 2018 Aug;29(1):113-118. doi: 10.1007/s12028-018-0547-3.

Practical Pearl: Use of MRI to Differentiate Pseudo-subarachnoid Hemorrhage from True Subarachnoid Hemorrhage.