隨著起搏器適應(yīng)癥的擴展,、器械的不斷改進和醫(yī)生植入技術(shù)的提高，心臟植入電子裝置（cardiac implantable electronic device, CIED）植入日益增多,，而相應(yīng)的植入系統(tǒng)感染的發(fā)生率也隨之增加,，根據(jù)統(tǒng)計資料，國內(nèi)發(fā)生率為2.7%-14.3%,，國外發(fā)生率為0.13%-19.9%,。CIED感染作為起搏器嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需要我們臨床醫(yī)生非常關(guān)注,，強調(diào)規(guī)范起搏器植入圍術(shù)期預(yù)防感染原則,，從而盡可能避免CIED感染的發(fā)生。

　　從CIED感染的危險因素來看,，主要包括器械因素,、圍術(shù)期因素,、患者因素及醫(yī)生因素四大方面:

　　復(fù)雜器械類型,、植入裝置的更換及器械升級后導(dǎo)線數(shù)量的增加,，均會增加感染發(fā)生率。REPLACE研究證實,，更換感染的風(fēng)險顯著增加,，這與更換時裝置的升級及經(jīng)靜脈新植入的電極導(dǎo)線有關(guān)。而有研究表明,，植入兩根以上電極導(dǎo)線是植入術(shù)發(fā)生感染的獨立危險因素,。

　　包括術(shù)前使用臨時起搏器,、圍術(shù)期中央靜脈或深靜脈導(dǎo)管留置及圍術(shù)期未預(yù)防性抗生素應(yīng)用,。有創(chuàng)治療和抗生素應(yīng)用不規(guī)范均會增加感染的發(fā)生。

　　相對而言,，年齡大、合并多種慢性疾病,、長期使用抗凝藥物或者類固醇激素/免疫抑制劑的患者在器械植入后感染的風(fēng)險較無上述合并因素的患者高,，而體型瘦、皮膚薄亦增加囊袋破潰的風(fēng)險,。一項單中心的研究表明,，感染患者中多數(shù)伴有糖尿病、腎功能不全,、心衰等疾病,。另一項研究表明，65歲以上植入裝置的患者中,，75％的患者同時伴有一種以上疾病,。

　　部分術(shù)者經(jīng)驗不夠豐富,、手術(shù)時間過長或者囊袋制作偏外、過于表淺,，缺乏對CIED感染的認(rèn)識及正確防范以及缺乏高等級無菌導(dǎo)管室也是發(fā)生CIED感染的重要原因,。

　　為了減少CIED感染發(fā)生，起搏器植入圍術(shù)期預(yù)防很重要?，F(xiàn)將預(yù)防原則簡述如下,，包括抗生素的應(yīng)用、術(shù)前措施,、術(shù)中措施及術(shù)后措施,。

　　1,、抗生素的應(yīng)用：早期一項包括7個前瞻性隨機對照研究的薈萃分析，共入選2023例患者,，結(jié)果顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素對術(shù)后感染及1-2年后發(fā)生遲發(fā)感染有明顯的預(yù)防作用,。De Oliveira等所進行的一項大型前瞻性、隨機,、雙盲,、對照試驗也顯示，術(shù)前給予單劑（1g）的頭孢唑啉可使術(shù)后6個月內(nèi)起搏器相關(guān)感染風(fēng)險減少81%,。CIED最常見的致病菌為葡萄球菌,，可選擇針對葡萄球菌抗生素（推薦第一代頭孢菌素，青霉素耐藥或頭孢過敏則建議萬古霉素）,。2010年AHA CIED感染管理指南中建議,，應(yīng)選用體外金黃色葡萄球菌敏感的抗生素；如果選用頭孢唑啉,，那么應(yīng)該在術(shù)前1小時內(nèi)予以靜脈注射,；如果選用萬古霉素，那么應(yīng)該在術(shù)前2小時內(nèi)予以靜脈注射,。

　　2,、術(shù)前措施：術(shù)前充分評估患者情況，確保無臨床感染存在或已經(jīng)控制,；控制血糖,；根據(jù)患者栓塞風(fēng)險決定是否停用抗凝藥物，低?；颊呖赏Ｓ?，高危患者將INR控制在1.6-2.0,；盡量減少有創(chuàng)留置裝置,。有統(tǒng)計CIED感染最常見細(xì)菌來源，空氣占5%,，器械占10%,，醫(yī)護人員占35%，患者占50%,；因此,，術(shù)前器械及術(shù)者手部的規(guī)范消毒尤其重要。

　　3,、術(shù)中措施：患者局部皮膚嚴(yán)格消毒,，必要時可先行酒精消毒后再用碘伏，術(shù)中貼膜的使用提供了區(qū)域隔離,，可防止細(xì)菌轉(zhuǎn)移,。有研究提示,，皮膚壞死60%由不明顯感染引起，20%是放置脈沖發(fā)生器時技術(shù)性的缺點引起,，其余20%為組織敏感所致,。囊袋制作亦是預(yù)防感染的關(guān)鍵之一。時應(yīng)注意合適的囊袋大小和合適的皮膚張力,，囊袋張力過大會導(dǎo)致皮膚破潰或皮膚壓迫性壞死,。一般原則為起搏器放入囊袋后，其上緣應(yīng)在肋緣下方0.5cm,，脂肪層特別松弛者,，應(yīng)將起搏器固定于胸大肌上，對疲弱,、皮膚皮下脂肪薄患者,，可做胸大肌后囊袋。另外,，術(shù)中應(yīng)充分止血,，避免囊袋血腫的發(fā)生；減少不必要手術(shù)人員,，亦可降低感染風(fēng)險,。

　　4、術(shù)后管理：術(shù)后以500g沙袋局部壓迫囊袋6-8小時,，ICD或CRT-D可選擇1000g沙袋,，并根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延長壓迫時間至12小時。術(shù)后盡量減少使用抗凝,、抗血小板,、活血化瘀中藥；密切觀察傷口情況,，規(guī)范換藥,，以及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫并及時處理。需要注意的是,，術(shù)后隨訪中優(yōu)化的參數(shù),，尤其是在確保有效安全起搏的前提下，適當(dāng)降低輸出及脈寬,，可延長起搏器使用壽命,，從而減少更換次數(shù)。

　　綜上所述,，對于每一例起搏器植入,，術(shù)者均需提前識別危險因素,，規(guī)范圍手術(shù)期操作,，給予相應(yīng)預(yù)防措施,，從而盡可能減少CIED感染的發(fā)生。