兒童慢性鼻-鼻竇炎是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇黏膜慢性炎癥,，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重〔1〕?

臨床特征：兒童鼻竇炎臨床上以膿涕,、鼻塞,、后鼻滴涕、咳嗽,、咽部不適,、呼吸有臭味、頭痛,、頭暈,、記憶力下降、習性改變等為主要癥狀,，可同時伴有腺樣體炎,、中耳炎、哮喘和支氣管炎,。急性與急性復發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯，慢性鼻竇炎癥狀較輕,，無癥狀者接近50%〔2〕,。

（1）結(jié)構(gòu)特征

兒童鼻腔、竇口鼻道復合體,、鼻竇開口相對狹窄,，炎癥發(fā)生時容易造成通氣與引流受阻,。

（2）黏膜反應性

兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應程度比成人明顯，對適當?shù)乃幬镏委煼磻杆?，藥物治療常常收到良好的效果?/p>

（3）CT特征

由于兒童鼻竇炎的解剖結(jié)構(gòu)特點,，其鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長,，但副鼻竇CT常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象,，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。有資料顯示以往 (2周前) 鼻竇CT不透光并不能說明現(xiàn)在鼻竇炎的存在,。因此對兒童慢性鼻竇炎的診斷不宜僅憑CT掃描來判定,，而要根據(jù)癥狀和體征作綜合分析。

（1）解剖因素

兒童鼻底,、竇口鼻道復合體,、鼻竇開口相對狹窄，黏膜對炎癥的反應程度比成人更明顯〔1〕,。

（2）反復的上呼吸道感染

上呼吸道感染可能是兒童慢性鼻竇炎發(fā)生的主要因素?兒童平均每年發(fā)生3～8次病毒性感冒,反復多次的急性鼻竇炎如果遷延不愈則有可能發(fā)展成為慢性鼻竇炎〔3〕?

（3）兒童免疫功能缺陷或不成熟

免疫缺陷是CRS的易感因素,，T淋巴細胞功能障礙；免疫球蛋白缺失或功能下降,；補體系統(tǒng)異?！?、5〕,。

（4）細菌生物膜

細菌生物膜是指細菌在不利于生長的環(huán)境下互相粘連形成的細菌菌落?兒童免疫功能不成熟,對細菌生物膜的清除能力不及成人,在治療停止或抵抗力低下時細菌生物膜容易引起鼻竇炎再次復發(fā),造成慢性持續(xù)性感染〔6〕?

（5）腺樣體肥大

腺樣體被認為是細菌的聚集場所,也是某些致病微生物的“潴留池”,，腺樣體表面的細菌生物膜檢出率達94.9%〔7〕。慢性鼻竇炎患兒鼻腔分泌物引起腺樣體的感染,誘發(fā)腺樣體的炎性增生,；同時腺樣體炎性增生又會進一步引起鼻腔堵塞,、鼻腔分泌物引流不暢、纖毛活動降低,這些因素最后都將導致細菌滯留從而加重慢性鼻竇炎的發(fā)生?發(fā)展?因此,“慢性鼻竇炎--腺樣體肥--慢性鼻竇炎”形成一個惡性循環(huán)? 

（6）鼻竇上皮的屏障功能

上皮屏障功能對于維持黏膜水合作用和防止外來顆粒(包括微生物) 進入上皮細胞層非常重要?上皮屏障功能缺陷是引起特應性皮炎的關(guān)鍵風險因素,它將導致上皮水分流失增多,從而導致皮膚對金黃色葡萄球菌等的易感性增加〔8〕?

（7）變態(tài)反應

22%～80%的慢性鼻竇炎患兒發(fā)病原因與變態(tài)反應有關(guān)?變態(tài)反應可造成鼻腔?鼻竇黏膜水腫,繼而阻塞相應的竇口及影響鼻腔通氣,導致鼻腔?鼻竇分泌物引流不暢?細胞缺氧?纖毛活動減弱,使黏膜發(fā)生炎癥反應,這為細菌定植提供了“良好”的環(huán)境,促進了慢性鼻竇炎的發(fā)生〔9〕?

（8）黏膜纖毛的清除功能障礙

正常的纖毛功能對維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用,。黏膜纖毛的損傷將導致黏液滯留?細菌定植?細菌生物膜形成?CRS纖毛功能異常多繼發(fā)于炎癥等,，通常是可逆性改變〔10〕。

（9）胃食管反流

反流的胃內(nèi)容物反復進入鼻腔?鼻竇,造成鼻腔?鼻竇黏膜損傷,使鼻腔對外界病原體入侵的抵抗力下降,造成鼻竇感染?其機制有〔11〕：1,、胃酸直接刺激引起炎性反應和黏膜纖毛功能受損,；2、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導致迷走神經(jīng)功能增強,，鼻竇黏膜腫脹引起堵塞竇口,。

鼻竇CT檢查：慢性鼻竇炎患兒CT上出現(xiàn)竇口鼻道復合體或鼻竇黏膜病變,呈現(xiàn)軟組織密度影?但CT顯示鼻竇密度增高并不能確診為鼻竇炎,，一項前瞻性調(diào)查表明, 鼻竇CT不透光的兒童中無任何癥狀者18%〔12〕, 基本無癥狀者59%〔13〕, 無呼吸道感染史者可達69%〔14〕, 在有呼吸道感染的兒童中則有87%表現(xiàn)為鼻竇CT不透光。因此,兒童慢性鼻竇炎選擇鼻竇CT檢查時應該謹慎,一般情況下嬰幼兒不宜作CT檢查,以避免放射性損傷?只有當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔有明顯的息肉樣物生長或者考慮有鼻源性眶內(nèi)?顱內(nèi)并發(fā)癥等情況時應該行鼻竇CT檢查明確鼻竇內(nèi)病變情況,為后續(xù)是否行手術(shù)治療提供參考?

對于懷疑是由腺樣體肥大引起者,有時可以選擇頸部 X 線片（如：鼻咽側(cè)位片）檢查,該方法適合更小的,、不能配合內(nèi)鏡檢查的患兒,但是分析結(jié)果的時候需要考慮患兒鼻腔及鼻咽部有無黏膿性分泌物黏附引起的“假象”?

總之,，兒童慢性鼻竇炎的診斷應依據(jù)患兒的癥狀和體征并結(jié)合內(nèi)鏡或者其他影像學檢查來進行精準診斷?

（1）抗炎治療

當患兒鼻分泌物呈膿性時應考慮使用抗生素治療?由于慢性鼻竇炎的耐藥菌株增多,對兒童慢性鼻竇炎抗生素的應用缺乏明確指南?臨床上推薦阿莫西林克拉維酸甲為主的青霉素類藥物和第二?三代頭孢類抗生素,，使用時間在4周以上?目前不主張多種抗生素聯(lián)合使用〔1〕?

（2）鼻噴糖皮質(zhì)激素

鼻噴激素已成為治療慢性鼻竇炎的首選藥物?使用前應先清除鼻腔分泌物，如鼻黏膜水腫明顯,，可先局部應用減充血劑,，待通氣改善后再鼻噴激素?治療時間至少應該維持3～6個月〔1〕,且癥狀完全控制后可繼續(xù)使用2～4周?不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療?

（3）鼻腔沖洗

對于鼻腔分泌物較多的患兒,鼻腔沖洗和(或)置換治療是非常必要的〔15〕?有研究發(fā)現(xiàn)使用2.3%的高滲鹽水比等滲鹽水沖洗鼻腔對患兒癥狀的改善更加明顯〔16〕?在臨床實際應用時,由于兒童的配合問題,可以選擇相對簡易的方法?比如用10 ml去針頭的塑料針管直接將高滲鹽水或者生理鹽水注入鼻腔，將鼻腔分泌物從對側(cè)鼻腔或者口咽部沖出即可?

（4）抗組胺藥

對明確有變態(tài)反應者可全身使用抗組胺藥〔1〕?推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥?療程一般2周以上,劑量以年齡和體重計算,。對于慢性鼻竇炎伴有變應性鼻炎的患兒,應進行變應原檢查（如皮膚點刺試驗,、血清IgE檢測）,如變應原以塵螨為主,同時變應原分級≥3級,進行脫敏治療可能對患兒有益?

（5）黏液促排劑

對于鼻腔分泌物較多或者分泌物較黏稠的患兒，應該給予黏液促排劑治療,，推薦使用4周以上〔1〕?

（6）鼻用減充血劑

急性期可以短時間 (7天以內(nèi)) 低濃度使用,，有利于通氣和引流, 以低濃度麻黃素 (0.5%) 或鹽酸羥甲唑啉為主，應杜絕使用鹽酸奈唑啉 (滴鼻凈) 〔1〕,。

（7）手術(shù)治療

由于兒童鼻腔,、鼻竇尚處在發(fā)育階段，鼻腔手術(shù)后黏膜炎性反應較重,鼻腔狹窄,術(shù)后護理困難,容易發(fā)生鼻腔粘連?同時,，兒童慢性鼻竇炎在成年后有自然痊愈傾向,，一般來說，兒童鼻竇炎在藥物治療或腺樣體切除無效后可進行手術(shù)治療〔17〕?手術(shù)的基本原則是精細和微創(chuàng),。

腺樣體是細菌隱藏的聚集場所,，也是引起鼻塞、分泌物滯留,、纖毛運動減弱的主要原因,。對規(guī)范治療后效果不理想、伴有腺樣體肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患兒,，行腺樣體切除后,，50%以上將不需要進一步手術(shù)治療〔18〕。因此,，腺樣體切除可作為兒童慢性鼻竇炎藥物治療無效后的首選治療手段〔19〕,。

除腺樣體手術(shù)以外,當出現(xiàn)鼻息肉阻塞通氣和(或)堵塞竇口鼻道復合體引流;鼻竇炎癥引起顱內(nèi)?眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥；在經(jīng)規(guī)范及充分藥物治 療后效果不佳時可考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)?總體來說,兒童慢性鼻竇炎手術(shù)以微創(chuàng),、小范圍精準為原則, 一般只切除鉤突和開放前組鼻竇?伴有影響手術(shù)操作的嚴重鼻中隔偏曲時可行盡量小范圍的局部矯正?術(shù)后避免頻繁鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔過度干預?

手術(shù)適應癥〔17〕：1,、充分藥物治療（通常3個月）后效果不佳，癥狀持續(xù)存在,；2,、多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流障礙,；3,、急性鼻竇炎引起了眶內(nèi)、眼周并發(fā)癥,；4,、存在嚴重鼻腔、鼻竇解剖異常,；5,、同時伴有哮喘或高耐藥群。

手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理〔17〕：術(shù)后定期復查是提高兒童ESS療效的關(guān)鍵,。鼻腔填塞物應于術(shù)后48h內(nèi)取出,。術(shù)后清理可在2～3周后，清洗術(shù)腔,，去除壞死組織,、血痂和干痂，分離粘連,。術(shù)后的鼻腔盥（guan）洗和局部類固醇激素的使用應持續(xù)3個月以上,。近期隨訪至2年，建議至少隨訪5年,。

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