作者：吳孝江，李偉強(qiáng),，陳宏義

該文介紹,，傳統(tǒng)的以癥狀性質(zhì)為線索的診斷流程起源于1972年發(fā)表的一項(xiàng)研究，被醫(yī)學(xué)界廣為采納,，使用至今,。這種診斷方法建立在患者的頭暈性質(zhì)上，如果是眩暈則歸于前庭,，如果是暈厥前狀態(tài)或接近暈厥則歸于心血管疾病,，平衡障礙歸于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如果是其他答案則歸于精神性或代謝性,。這種診斷方法要求患者能一貫地選擇唯一一種頭暈亞型,，且每一種頭暈亞型與具體診斷緊密對應(yīng),。實(shí)際上，這兩點(diǎn)都做不到,。2007年一項(xiàng)研究顯示,，在患者敘述頭暈類型后，平均間隔6 min后再次詢問患者頭暈是何種類型時,，一半的患者改變了原來的說法,。超過60%的患者有一種以上的頭暈類型。這項(xiàng)研究結(jié)果動搖了以癥狀性質(zhì)（頭暈類型）為線索的診斷流程的根基,。此外,，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)各種頭暈類型與診斷并無緊密聯(lián)系。例如心源性頭暈患者40%主訴眩暈,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過暈厥,。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者，尤其是老年人經(jīng)常描述癥狀為非眩暈性頭暈,，而不是完全主訴眩暈,。

以癥狀性質(zhì)為線索的診斷流程其產(chǎn)生之時沒有CT和MRI，那時后循環(huán)的孤立性頭暈未被認(rèn)識,。近年研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或梗死產(chǎn)生的孤立性眩暈并不少見,。按傳統(tǒng)的急性頭暈診斷流程,，孤立性眩暈不可能診斷為后循環(huán)TIA或梗死。

此外,，在1972年前庭性偏頭痛還未被認(rèn)識,。1999年神經(jīng)病學(xué)家注意到偏頭痛與眩暈之間存在聯(lián)系。2009 Lempert等首先提出了前庭性偏頭痛（vestibular migrain,VM）,，2013年巴拉尼協(xié)會按照國際頭痛疾病分類的形式,，制定了VM診斷標(biāo)準(zhǔn)。VM中的前庭癥狀表現(xiàn)可多種多樣,，可以有非眩暈頭暈,、眩暈、頭昏感覺,，發(fā)作時程數(shù)秒到數(shù)天,，可以出現(xiàn)周圍性眼震或中樞性眼震及混合性眼震。頭暈出現(xiàn)時可以不伴頭痛,。如果按傳統(tǒng)的癥狀性質(zhì)流程,，以一種類型對應(yīng)一種疾病的思路去診斷，VM將會被診斷出多種疾病,。BPPV也不只有一種頭暈類型,，巴拉尼協(xié)會BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)明確指出,，BPPV可以由位置變化觸發(fā)出短暫的眩暈或頭暈，如果按傳統(tǒng)的以癥狀性質(zhì)為線索的診斷思路去診斷,，至少可將BPPV診斷成兩種疾病,。

此外，年齡大的患者頭暈發(fā)作時極為難受,，可能描述不清癥狀性質(zhì),。眩暈是一個癥狀，但在它的發(fā)作過程中也能出現(xiàn)非眩暈頭暈,、平衡障礙,、頭輕、惡心,、嘔吐,、運(yùn)動病樣感覺等。如果以癥狀去對應(yīng)診斷,，難免誤診,。

該文介紹，以時間,、觸發(fā)因素,、伴隨癥狀和癥狀內(nèi)容為線索對急性頭暈進(jìn)行診斷的流程是近年提出的。盡管到目前為止還沒有前瞻性研究證明其能減少誤診,，但文獻(xiàn)強(qiáng)烈支持這一流程,。這個診斷流程的縮寫名稱為ATTEST，A代表伴隨癥狀（sssociated symptoms）,，TT代表時間和觸發(fā)因素（timing and triggers）,，ES代表床旁檢查體征（bedside exam signs），最后一個T代表必要時行額外的測試（additional testing as needed）,。這一流程的前提是將急性頭暈劃歸3個前庭綜合征,，包括急性前庭綜合征（AVS）、自發(fā)發(fā)作性前庭綜合征（s-EVS）和觸發(fā)發(fā)作性前庭綜合征（t-EVS）,，其臨床特點(diǎn)和常見病因見表1,。其中“前庭”一詞的含義是前庭癥狀（頭暈或眩暈或失衡或頭昏等），而不是指前庭疾病,。觸發(fā)性頭暈是指基線水平不暈,，頭暈隨運(yùn)動出現(xiàn)。觸發(fā)性頭暈必須與頭暈加重相鑒別,，頭暈加重是基線即有頭暈,，隨運(yùn)動加重。

ATTEST診斷流程見圖1,。第一步采集病史,，集中在頭暈時間,、觸發(fā)因素和相關(guān)癥狀，及總體情況,。許多患者的病史提示是全身疾病,，如各種中毒、代謝性疾病,、感染性疾病或心血管疾病,。在全身性原因組，我們推薦非常簡短的停止程序,，作為停止程序的第一步,，是確定不存在可疑的神經(jīng)前庭體征（眼震、肢體共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)/軀干共濟(jì)失調(diào)）,，如果仍然像全身性原因,，則根據(jù)假設(shè)診斷進(jìn)行評估和治療。如果終止程序是陽性,，即眼震,、肢體共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)/軀干共濟(jì)失調(diào)陽性，則詢問患者頭暈的時間特點(diǎn)和觸發(fā)因素,，并將患者歸入AVS,、s-EVS、t-EVS,。對于AVS和t-EVS患者,，床旁檢查常能確定特異診斷。對于s-EVS患者,，通過病史鑒別前庭性偏頭痛和TIA，或其他原因,。s-EVS在無癥狀期,，床旁檢查不能觸發(fā)出頭暈。

以時間和觸發(fā)因素為頭暈診斷線索的思想是由美國的急診醫(yī)學(xué)專家提出的,。2017年美國耳鼻咽喉及頭頸外科協(xié)會在更新版BPPV臨床指南中使用頭暈的時間和觸發(fā)因素思路,，對頭暈進(jìn)行了分類。

該文介紹,，自發(fā)性AVS是指急性發(fā)作的持續(xù)性頭暈,，伴惡心或嘔吐、步態(tài)不穩(wěn),、眼震,、頭運(yùn)動不耐受，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周,。最常見的原因是前庭神經(jīng)元炎（僅有頭暈）或迷路炎（頭暈加聽力喪失或耳鳴）,，最常見的危險(xiǎn)原因是后循環(huán)缺血性卒中,，通常在小腦或腦干。少數(shù)由多發(fā)性硬化引起,。罕見的孤立性AVS包括小腦出血,、維生素B1缺乏及各種自身免疫、感染或代謝性疾病,。

前庭神經(jīng)元炎是一種良性,、自限性、可能由病毒感染或感染后炎癥的疾病,，與面神經(jīng)麻痹病因相似,。大多數(shù)病例是特發(fā)性的，可能與單純皰疹病毒感染有關(guān),。帶狀皰疹病毒感染引起的Hunt綜合征,，通常表現(xiàn)聽力喪失、面神經(jīng)麻痹,、耳廓皮膚皰疹,。常規(guī)MRI平掃通常正常。

后顱窩卒中類似前庭神經(jīng)元炎或迷路炎,。在起病后24h之內(nèi),，CT診斷后顱窩急性缺血的敏感性是7%~16%，即使是頭顱磁共振彌散成像,，在AVS起病后的24~48h之內(nèi),，漏診率仍為10%~20%。所以,，對于未找到卒中病灶的AVS患者癥狀出現(xiàn)后3~7d應(yīng)再次行MRI檢查。應(yīng)用床旁眼征（HINTS）檢查,、神經(jīng)系統(tǒng)查體和步態(tài)測試,，基本能區(qū)分前庭神經(jīng)元炎和后循環(huán)卒中（表2），敏感性高于早期磁共振,。檢查順序如下：①凝視測試,；②交替遮蔽測試；③甩頭試驗(yàn)（HIT）,；④靶向神經(jīng)系統(tǒng)檢查,，針對顱神經(jīng)、小腦和長束進(jìn)行測試,；⑤步態(tài)測試,。凝視測試是觀察左右凝視時眼震方向是否改變。

AVS中最危險(xiǎn)的原因是急性后循環(huán)梗死,，盡管有現(xiàn)代影像技術(shù),，卒中引起的眩暈在急診室誤診的機(jī)會仍很大,。2016年美國一項(xiàng)回顧性研究顯示，后循環(huán)梗死的誤診率為37%,，而前循環(huán)梗死誤診率為16%,，二者有顯著差別。而且,，一旦有頭暈-眩暈和惡心-嘔吐等最常見的前庭癥狀,，誤診率增加2~4倍。

腦梗死引起的頭暈變化多樣,。以大的時間單位劃分可以將AVS分為兩種：①短暫性前庭綜合征（ATVS）：急性自發(fā)性眩暈持續(xù)1d以內(nèi),；②急性延長性前庭綜合征（APVS）：急性自發(fā)性眩暈持續(xù)1d以上。ATVS更容易誤診,。

該文介紹,，s-EVS的特征是反復(fù)的自發(fā)的發(fā)作性頭暈，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天,，其中大部分持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時,。如果患者在就診時仍然有癥狀，則使用上面提到的AVS診斷流程,。然而大部分患者到醫(yī)院時沒有頭暈,，床旁檢查也無法觸發(fā)出頭暈，評估完全依賴病史,。如果病史和體格檢查都確定不了診斷,，此時進(jìn)行灌注CT或灌注MRI檢查能幫助診斷。

頭暈發(fā)作間隔,，最短可以一天數(shù)次,，最長幾年發(fā)作一次。最常見的良性原因是VM,，最常見的危險(xiǎn)原因是后循環(huán)TIA,；梅尼埃病（MD）也表現(xiàn)為s-EVS,，其他的原因包括反射性暈厥（即血管迷走性暈厥）和驚恐發(fā)作,。少見的原因有心源性（心律失常,、不穩(wěn)定性心絞痛,、肺栓塞），內(nèi)分泌性（低血糖,、具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤）,，或中毒性（間歇性一氧化氮暴露）。

最危險(xiǎn)的s-EVS是TIA,。從前,，孤立性眩暈不考慮是TIA的癥狀,。TIA可以持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時，最危險(xiǎn)的TIA持續(xù)數(shù)分鐘,。灌注加權(quán)影像（PWI）能使確診率增加一倍,。頭暈是基底動脈閉塞的常見癥狀，其中20%不與其他癥狀同時出現(xiàn),。頭暈也是椎動脈夾層的最常見癥狀,。因?yàn)?/span>5%的TIA患者在48h內(nèi)發(fā)展成卒中，所以快速診斷很關(guān)鍵,。后循環(huán)TIA發(fā)展成卒中的危險(xiǎn)高于前循環(huán)TIA,。TIA發(fā)生后迅速治療能使卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低80%。

除了該文介紹的上述s-EVS原因外,，自發(fā)發(fā)生的前庭陣發(fā)癥也屬于s-EVS,。近年關(guān)于前庭陣發(fā)癥有新的研究進(jìn)展，其關(guān)鍵癥狀是反復(fù)自發(fā)性眩暈,，典型的持續(xù)時間＜1min,。主要機(jī)制是在第8對顱神經(jīng)移行區(qū)有血管壓迫。幾種疾病類似前庭陣發(fā)癥（VP）表現(xiàn),，如橋小腦角腦膜瘤或低位腦干黑色素瘤,，后者能引起陣發(fā)性腦干性發(fā)作。為了排除腫瘤性病變,，在診斷VP時應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查,。

該文介紹，t-EVS患者因病因不同出現(xiàn)數(shù)秒到數(shù)分鐘的短暫頭暈,。每次發(fā)作均有特異觸發(fā)因素,，常見的觸發(fā)因素是頭位變化及姿勢改變，患者伴有惡心和嘔吐時可能把發(fā)作時間估計(jì)過長,。再次強(qiáng)調(diào),，臨床醫(yī)師必須學(xué)會區(qū)分加重性頭暈（基線就有頭暈）和觸發(fā)性頭暈（基線無頭暈）。t-EVS最常見的原因是BPPV和直立性低血壓,。危險(xiǎn)因素包括類似BPPV的中樞性陣發(fā)性位置性眩暈（CPPV）及嚴(yán)重原因引起的直立性低血壓,。CPPV由后顱窩腫瘤、梗死,、出血和脫髓鞘引起,。

t-EVS患者具備下述特點(diǎn)提示是CPPV：（1）呈現(xiàn)出BPPV所不具備的癥狀和體征，包括頭痛,、復(fù)視,、顱神經(jīng)和小腦功能異常。（2）在位置試驗(yàn)中出現(xiàn)不典型的眼震和癥狀：①向下的眼震；②眼震立即出現(xiàn),，持續(xù)或超過90s,，或缺少逐漸增強(qiáng)然后逐漸減弱的形式；③眼震突出,，但頭暈輕微或無頭暈,。（3）對BPPV耳石復(fù)位治療無反應(yīng)：在變位過程中反復(fù)嘔吐，耳石復(fù)位手法不能治愈,，時常頻繁發(fā)作,。

向下眼震也可見于前管BPPV。然而,，因?yàn)榍肮?/span>BPPV相對罕見,，而向下的眼震又經(jīng)常見于中樞結(jié)構(gòu)損害，所以臨床醫(yī)師為了醫(yī)療安全,，遇到向下的眼震首先考慮中樞病變,，進(jìn)行相應(yīng)檢查。

少見的t-EVS原因有直立性血流動力性TIA,，即由于有腦血管狹窄,，站立時局部血流下降出現(xiàn)頭暈。直立性頭暈也見于低顱壓,。另外一個罕見的t-EVS原因是上半規(guī)管裂綜合征,。大聲或中耳壓力增大能觸發(fā)頭暈、聽覺過敏和搏動性耳鳴,。上半規(guī)管裂綜合征患者也有一些奇怪的癥狀,，如能聽到自己咀嚼、腳步,、甚至眼球運(yùn)動的聲音,，可以誤診為精神疾病。

關(guān)于CPPV位置變化誘發(fā)的眼震的時間特征,，一項(xiàng)包括84例患者的研究顯示,，CPPV眼震的潛伏期為0~5s，持續(xù)時間短則為5~60s,，長則可超過1min,。

VP可由轉(zhuǎn)頸誘發(fā),也可自發(fā)出現(xiàn)。由轉(zhuǎn)頸誘發(fā)者屬于t-EVS,，自發(fā)出現(xiàn)者屬于s-EVS,。

綜上所述，頭暈,、眩暈,、不穩(wěn)是由多種疾病引起的主訴,，有時診斷很困難,。錯誤概念,、錯誤診斷、過度治療很常見,。目前使用的傳統(tǒng)的癥狀性質(zhì)診斷流程是45年前提出來的,，缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。新提出的以時間和觸發(fā)因素為基礎(chǔ)的診斷流程,，比傳統(tǒng)的診斷流程更可靠,。對于s-EVS患者，病史能建立診斷,，但對于AVS或t-EVS,，體格檢查較影像檢查對診斷的價(jià)值更高。