明醫(yī)公開課

>>>第1407課<<<

一貫煎出自清代魏玉璜《柳州醫(yī)話》,，原文載：“用北沙參、麥冬,、地黃,、當歸,、枸杞子,、川楝子六味……可統(tǒng)治脅痛,、吞酸、吐酸,、疝瘕,、一切肝病”。方中重用生地黃為君藥,，滋陰養(yǎng)血,，壯水涵木；枸杞子補肝腎,，益精血,，當歸養(yǎng)血和血，滋陰養(yǎng)肝,，合力增強地黃補益腎水,，涵養(yǎng)肝木之能；北沙參,、麥冬養(yǎng)陰生津,，滋養(yǎng)肺胃，潤燥止渴,，既助脾胃生化之源,，又滋水之上源，以奏扶土制木,、佐金平木之功,，四藥共為臣藥；川楝子苦寒,，疏肝泄熱,，條達肝氣，佐助前藥甘寒滋陰,，寓疏于補,，不至苦燥傷陰，又可泄肝火而順橫逆,，清代名醫(yī)張山雷曰：“獨加一味川楝子,，以調肝木之橫逆，能順其條達之性,，是為涵養(yǎng)肝陰無上之良藥……口苦而燥,，是上焦之郁火，故以川楝泄火,，楝本苦燥,，而入于大劑養(yǎng)液隊中,，反為潤燥之用?！?/p>

縱觀全方,，多為甘寒之品，佐以苦辛之品,，疏補清并用,，寓疏散于滋補清泄之中，使補而不膩,，疏而不散,，泄而不過，剛柔并濟,，達滋陰,、疏肝、諸證平之良效,。張山雷在《女科輯要箋正》中稱此方為“涵養(yǎng)肝陰無上良方”,。

《柳州醫(yī)話》中載一貫煎原方可統(tǒng)治“脅痛、吞酸,、吐酸,、疝瘕、一切肝病”,，即凡見胸脘脅痛,、吞酸吐苦，咽干口燥,，或疝氣瘕聚,，舌紅少津，脈細弱或虛弦等一切肝病者,，皆可投該方療之,。魏氏認為“肝為內傷之本”“肝為萬病之賊”，肝是內傷病形成的根本,，治病總不離肝木,，而治法則當柔肝木以順肝性，即“大劑滋潤,，則津液充而木自柔”,，因此選用生地黃、枸杞,、沙參,、麥冬等柔潤之品。

王鍵考《論語·里仁》“吾道以一貫之”,，認為“一貫”本指一理貫穿萬物而言,，魏氏取之為方名者,，比喻此方立法遣藥，本臟腑制化之理,，亦如環(huán)相貫也,。

一貫煎主治肝腎陰虛、氣機郁滯證,，陰虛與氣滯,，病涉兩歧,，臨床常常難以處理,，選滋陰之品要防其黏膩礙胃，恐致壅滯,，選理氣疏肝之品則須避其辛溫傷陰之弊,，而一貫煎方妙在于大隊滋陰之中配以苦寒疏泄之品川楝子，使肝體得養(yǎng),，肝氣舒暢,，使滋陰不黏膩，疏肝而不傷陰液,。

王鍵認為一貫煎全方以臟腑生克制化為據(jù),，含滋水涵木、金水相生,、佐金平木諸法,，臨床辨證需抓住主癥，結合“異病同治”“治病求本”,，準確辨證,，靈活加減，則不囿于疾病范圍,。

臨證常使用“一貫煎”加減治療多系統(tǒng)疾病。

如：肝陰不足，肝失疏泄,，橫逆犯胃,，灼耗胃陰，導致胃陰不足出現(xiàn)胃脘隱痛,，饑不欲食,，口燥咽干等癥，一貫煎補益肝腎,，又化陰充胃,；

“女子以肝為先天”，肝之為病則經(jīng),、帶諸患蜂起,，一貫煎中不僅有養(yǎng)肝疏肝之品,，還配以養(yǎng)血和血之類；

肝陰不足,，疏泄失常,，肝氣郁結，郁而化火,，以致升發(fā)太過,，氣火上逆，影響肺之宣降,、肺衛(wèi)固表功能,，一貫煎養(yǎng)肝體和肝用，潤肺養(yǎng)金,，金盛則木自平,；

陰血虧虛，剛臟失養(yǎng),，肝氣不疏,，可致情志失調，一貫煎可養(yǎng)血柔肝,，調暢氣機等,。

王鍵認為一貫煎為治療肝腎陰虛兼氣機郁滯的基礎方,，配伍精當,，藥僅七味，思路獨特,。臨證時面對錯綜復雜的病情,，還可以一貫煎為主方，隨癥加減合方運用,，以不失于靈機變化,。

合方是指兩首或兩首以上方劑相合，針對疾病某一階段呈現(xiàn)的幾個證或病機兼雜的狀態(tài),，并可隨著證或病機的變化而調整處方,，做到方證相應。

王鍵臨床如見陰虛日久,，腎精虧虛,，則合用左歸丸填精益髓，以溫潤之品補陽益陰,；若肝陰不足,，肝郁內熱，熱傷血脈而見漏下，合用二至丸滋陰清熱,，方中旱蓮草甘寒,，入腎補精，益下而榮上,；若肝腎陰虛,，陰虛不能制陽，陽亢化風以致類中風之象,，合用鎮(zhèn)肝熄風湯,，標本兼顧，滋陰養(yǎng)肝以治其本,，息風潛陽以治其標,；

若陰不足郁熱傷津，津停氣阻,，煉液成痰,，以致痰熱內擾，合用溫膽湯,，清泄痰火，驅邪而不傷正,；若肝失疏泄,，氣機失常，橫逆犯胃,，胃失和降,，合用旋覆代赭湯降逆和胃，若脘腹灼痛,，嘈雜反酸,，可合用左金丸清肝瀉火；若胃脘隱隱作痛,，綿綿不休,，喜溫喜按，脾胃虛寒,，合用黃芪建中湯溫中健脾,，和胃止痛；

若氣機阻滯,，痰濁內生,，聚于胸中，胸陽不振,，合用瓜蔞薤白半夏湯通陽散結,、祛痰寬胸；若陰液不足，肝失柔潤,，木失條達,，肝氣郁結，所致諸癥,，可合柴胡疏肝散疏肝解郁,，行氣止痛等。

臨床病情紛繁多變,，王鍵擅巧用合方,，不拘于一方、兩方,、三方,，經(jīng)方與時方并重，方中有方,，法中有法,，以圖切中病情，收獲良功,。

不寐加棗仁,、茯神、夜交藤

《靈樞》載：“陽氣下交入陰,，陽蹺脈滿,，令人得寐”。陽入于陰,，人體的生命活動才能進入平靜狀態(tài),，進而安寐。酸棗仁甘,、酸,、平，歸肝,、膽,、心經(jīng)，可養(yǎng)心益肝,，寧心安神,，斂汗生津，為養(yǎng)心安神之要藥,?！侗静萁?jīng)疏》曰：“（酸棗仁）久服之，功能安五臟”,。

酸棗仁善治心肝陰血不足,，虛熱內擾之虛煩不眠、驚悸不安，配以夜交藤養(yǎng)心安神,，祛風,，通絡。茯神寧心安神,、利水除濕,，對虛煩不得眠效佳。

王鍵辨治不寐,，以陰虛陽亢為綱,，或陰虛不能納陽，或陽亢不可入陰,，皆以一貫煎滋陰,，合酸棗仁、茯神,、夜交藤安神養(yǎng)心,，收斂精神，則夜臥得安,。

痛癥加芍藥,、甘草

白芍苦、酸,、微寒,，歸肝、脾經(jīng),，功在養(yǎng)血調經(jīng)，斂陰止汗,，柔肝止痛,，平抑肝陽。甘草甘,、平,，歸心、肺,、脾,、胃經(jīng)，可補脾益氣,，清熱解毒,，去痰止咳，緩急止痛,，調和諸藥,。

芍藥配甘草，一來酸甘化陰，二來芍藥得甘草相助,，柔肝止痛之力更強,。川楝子善疏肝理氣止痛。三藥相伍,，柔肝而肝氣不滯,，共奏止痛之功。

王鍵治療虛證脅痛,、胃陰不足胃脘痛,、婦科陰虧痛經(jīng)等，皆以一貫煎療其不榮則痛癥,。又有患者常病情遷延,，疼痛難忍，配芍藥,、甘草酸甘化陰以緩和痛勢,。

臨證時，若見口中有異味者,，加蒲公英,、佩蘭；口苦燥者,，加酒炒川連,；大便秘結，加瓜蔞仁,、馬蹄,、決明子；大便溏泄,，加砂仁,、肉豆蔻；有虛熱或汗多,，加地骨皮,；腹脹痛，按之硬,，加鱉甲,；舌紅而干，陰虧甚者加石斛,；痰多加貝母等,。

王某，女,，50歲,，2017年2月12日首診,。原有慢性非萎縮性胃炎（活動期）病史，刻診見脘痞脹,，時有胃氣上逆情形,，但噯不可得，晨起口腔有異味,，時泛清涎,，形體消瘦，食欲尚可,，脈微細弦,，舌質偏紅，少苔,。

西醫(yī)診斷：慢性胃炎,；

中醫(yī)診斷：痞滿，證屬胃陰不足,，脾虛氣滯,。

治當養(yǎng)陰益胃，理氣健脾,。

處方魏氏一貫煎合瓜蔞薤白半夏湯化裁,。

處方：干地黃20克，北沙參20克,，枸杞12克,，川楝子10克，薤白15克,，全瓜蔞12克,，法半夏12克，炒陳枳殼12克,，制川樸12克,，旋覆花（布包）10克，蘇梗10克,，蒲公英20克，炒白術12克,，茯苓20克,，川黃連10克，生代赭石（先煎）30克,，青橘葉12克,。

7劑，每日一劑,，水煎,，早晚分服,。

2018年2月26日二診，藥后癥狀減輕,，續(xù)服上方1月余,，癥狀明顯改善。

患者原有慢性非萎縮性胃炎病史,，從癥狀及舌脈可辨為胃陰不足,，脾虛氣滯。胃喜潤而惡燥,，患者病久,，暗耗陰津，胃絡失潤,，陰虛津虧,，虛火內擾，脾虛則運化失常,。中焦為氣機升降之樞紐,，脾胃升降失和，中焦郁滯,，故當脘痞脹,，時有胃氣上逆情形，但噯不可得,，晨起口腔有異味,，形體消瘦，舌質偏紅,，少苔,。脾胃虛弱，運化失司,，則時泛清涎,，脈微細弦。

王鍵運用魏氏一貫煎合《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯化裁治之,。瓜蔞薤白半夏湯具有行氣解郁,、寬胸散結之功，“燥者濡之”,。朱丹溪主張“清和之法養(yǎng)脾胃”,；喻嘉言強調“保護胃中津液”；吳澄在《不居集》提出：“虛損健脾勿忘脾陰,?！备傻攸S、北沙參,、甘枸杞滋陰生津,；瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁,、寬胸散結；白術,、茯苓益氣健脾,；枳殼、川樸,、旋覆花,、青橘葉、蘇梗,、代赭石調暢中焦氣機,，和胃降逆；蒲公英,、黃連清泄郁熱而不助火傷陰,。川楝子疏泄肝氣，標本同治,，故可獲得良效,。

王鍵臨證40余載，博覽經(jīng)書,，醉心杏林,，處一方一藥，乃千慮而有一得,。在領會魏氏一貫煎的理法方藥及組方特色后,，結合自己的臨證經(jīng)驗，將其活用到內科諸多雜病之中,，如慢性肝炎,、胃炎、胃潰瘍,、抑郁癥,、神經(jīng)官能癥、皮膚病等,，卓有良效,。學古方能入微，學時方能務實,，圓機活法,，才可不偏不倚，證藥相安,。