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隨著近十年微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,，各種微創(chuàng)技術(shù)日新月異,，層出不窮。以椎間孔鏡技術(shù)為代表微創(chuàng)手術(shù)方式亦快速迅猛的發(fā)展,。由單純摘除突出的椎間盤(pán)到全椎管狹窄的減壓,，由腰椎到胸椎、頸椎,，適應(yīng)證不斷的拓展,。 1.椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展簡(jiǎn)史脊柱內(nèi)鏡最早是一種診斷輔助檢查設(shè)備，但由于其創(chuàng)傷大,，感染率高,，被各國(guó)學(xué)者放棄。1975年,，日本學(xué)者Hijikata首先報(bào)道了經(jīng)皮穿刺抽吸技術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥,。開(kāi)創(chuàng)了脊柱經(jīng)皮穿刺技術(shù)，進(jìn)行了有益的探索[1],。 1986年Kambin和Sampson提出了基于椎間孔外入路的第一個(gè)全內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)方案治療非脫出于椎管內(nèi)的椎間盤(pán)手術(shù)治療[2],。1987年，Kambin[3]首次描述了安全三角或三角形工作區(qū),，其外側(cè)邊是神經(jīng)根,，下邊為下位椎體的上關(guān)節(jié)突和終板，內(nèi)側(cè)邊為走行神經(jīng)根,，為后續(xù)利用更大的工作套管和內(nèi)鏡設(shè)備奠定了基礎(chǔ),。 1999年Yeung和Tsou介紹了YESS內(nèi)鏡系統(tǒng)，并與2002年將其應(yīng)用于椎間孔入路下的椎間盤(pán)突出癥治療[4]。2006年Hoogland等[5]在YESS內(nèi)鏡應(yīng)用的基礎(chǔ)上發(fā)展提出了TESSYS技術(shù)（Transforaminal endoscopic spine system,，TESSYS）,，應(yīng)用環(huán)鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突，提高了內(nèi)鏡下椎間孔的探查范圍,，進(jìn)一步拓展了椎間孔鏡的手術(shù)適應(yīng)證,。 椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)脊柱固有通道——椎間孔進(jìn)入椎間盤(pán)區(qū)域進(jìn)行操作，骨組織破壞小甚至無(wú)騷擾,，不影響脊柱穩(wěn)定性,，皮膚切口僅為1cm左右，憑借其創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，目前已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展并進(jìn)行了改良,。 椎間孔鏡技術(shù)源于歐美,，興于中日韓，國(guó)人對(duì)椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行了諸多的改良,，并拓展了該技術(shù)的臨床應(yīng)用,，代表性的技術(shù)包括周躍教授提出的“靶點(diǎn)技術(shù)”、張西峰教授提出的“簡(jiǎn)氏技術(shù)”,、白一冰教授提出的“白氏技術(shù)”和近年提出的“U技術(shù)”等,。 其均在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，直接拓展了椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)范圍以及適應(yīng)證的變化,，顯著提高了臨床效果,。另外，椎間孔鏡技術(shù)也在頸椎,、胸椎退變性疾病及腫瘤的治療上進(jìn)行了拓展應(yīng)用,。 2.椎間孔鏡技術(shù)的微創(chuàng)理念回顧微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展歷程和醫(yī)生及患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知過(guò)程，發(fā)現(xiàn)兩者不但關(guān)切手術(shù)的切口大小,，而且關(guān)注在切口里做什么,。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有手術(shù)效果確切的特點(diǎn)。但他是以廣泛減壓為前提,，犧牲了過(guò)多的正常結(jié)構(gòu),，可能導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，從而需要固定甚至融合,。 患者的這種關(guān)切是實(shí)實(shí)在在的,，與肌肉的失神經(jīng)病變，出血瘢痕,，術(shù)后殘留,，復(fù)發(fā)以及全身麻醉所帶來(lái)并發(fā)癥有關(guān),。不但耗費(fèi)了巨大的醫(yī)療成本，同時(shí)給病人本身帶來(lái)了一定程度的身心損害,。 所謂微創(chuàng)的理念并不是指更小的手術(shù)切口和通過(guò)小切口應(yīng)用更新的手術(shù)器械,，而是只做有必要的手術(shù)，最大限度的保留正常組織,。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是以精準(zhǔn)為前提,，在透視機(jī)下進(jìn)行“精準(zhǔn)的穿刺”，“精準(zhǔn)的椎間孔成型”“精準(zhǔn)的靶點(diǎn)減壓”,，真正做到了“只做必要的手術(shù)”,。 在獲得滿意的臨床效果同時(shí)，更小的組織損傷,，幾乎無(wú)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞,，因此椎間孔鏡手術(shù)即是符合微創(chuàng)理念的手術(shù)方式，獲得更多脊柱外科醫(yī)生和患者的認(rèn)可,。 3.椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證及臨床療效3.1 腰椎椎間孔鏡技術(shù)腰椎椎間孔鏡技術(shù)根據(jù)手術(shù)入路選擇主要分為經(jīng)皮椎間孔入路腰椎間盤(pán)切除術(shù)（Per-cutaneous endoscopic transforaminal discectomy PETD）和經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID）兩種,。其中PETD以Yeung和Tsou介紹的YESS技術(shù)[6]和Hoogland等[7]在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展并提出的TESSYS技術(shù)（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）最具代表性,。 這兩項(xiàng)技術(shù)均可在局麻下操作,，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，從Kambin三角穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)/椎管,，采用“由內(nèi)向外”和“由外向內(nèi)”的技術(shù)摘除退變的髓核和突出的椎間盤(pán)，達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的,，并可引用射頻和激光技術(shù)對(duì)纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)進(jìn)行燒灼,、成形，治療竇椎神經(jīng)等病變誘發(fā)的腰痛,。 該技術(shù)將椎間盤(pán)內(nèi)窺鏡技術(shù),、經(jīng)皮切吸技術(shù)和射頻技術(shù)三者的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)光電信號(hào)轉(zhuǎn)換系統(tǒng),，直視下進(jìn)行操作,，其有著其他技術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，僅需去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)或不去除骨質(zhì)從而不破壞脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu),，麻醉簡(jiǎn)單易行,，切口小，出血小,，手術(shù)時(shí)間短和可早期下地[8],。 兩者的區(qū)別在于，經(jīng)典的YESS技術(shù)強(qiáng)調(diào)椎間盤(pán)內(nèi)減壓,，通過(guò)摘除椎間盤(pán)內(nèi)的退變髓核,，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓,，從而減低神經(jīng)的壓迫，緩解病癥,。但是有相當(dāng)一部分患者病癥并沒(méi)有解除,，原因是YESS是一種間接減壓技術(shù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的充分探查和減壓,；TESSYS技術(shù)擇強(qiáng)調(diào)椎管內(nèi)的減壓,，通過(guò)磨除部分關(guān)節(jié)突擴(kuò)大鏡下的探查和操作范圍，直視下解除神經(jīng)壓迫,，并可進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行操作,，摘除退變的椎間盤(pán)組織，在處理復(fù)雜椎間盤(pán)突出和椎管狹窄方面具有更大的優(yōu)勢(shì),。 而PEID技術(shù)作為PETD技術(shù)的重要組成部分,，對(duì)于高髂嵴遮擋和側(cè)路椎間孔鏡術(shù)后翻修和一些復(fù)雜的椎間盤(pán)突出患者的治療具有更大的優(yōu)勢(shì)，并在腰椎中央管狹窄減壓手術(shù)方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),。目前,，腰椎椎間孔鏡技術(shù)在國(guó)外及國(guó)內(nèi)數(shù)家單位，已經(jīng)發(fā)展為日間手術(shù),，在門(mén)診完成,。近10年來(lái)，已在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用,，取得了良好的手術(shù)效果,。 Yeung等[4]提出YESS技術(shù)后總計(jì)其完成的應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)處理的患者，共計(jì)307例的優(yōu)良率為89.3%,，并發(fā)癥率為3.5%,，總體滿意率達(dá)90.3%。陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院周躍教授等[9]總結(jié)了150例行YESS手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率分別為87.5%,，51例TESSYS手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為88.4%,，證明這兩種技術(shù)雖然適應(yīng)癥和入路不同，但均可達(dá)到有效治療LDH的目的,。 隨后周躍等[10]提出了靶向穿刺技術(shù)（Target Techniques）,，根據(jù)突出的位置決定工作通道建立位置，精準(zhǔn)的靶向穿刺,，使通道末端準(zhǔn)確穿入突出椎間盤(pán)內(nèi),，行直接減壓，治療腰椎間盤(pán)突出癥,，取得了良好的效果,，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為PETD手術(shù)的適應(yīng)證包括[8]：①單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥,；②極外側(cè)型椎間盤(pán)突出,；③椎間盤(pán)源性腰痛,；④年齡、心肺功能等一般情況差無(wú)法行開(kāi)放手術(shù)椎間盤(pán)突出癥,。 目前,，隨著技術(shù)的進(jìn)步，一些禁忌癥曾經(jīng)認(rèn)為的禁忌癥已成為相對(duì)適應(yīng)證：如①中央型椎間盤(pán)突出嚴(yán)重鈣化,；②馬尾綜合征,；③椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)伴神經(jīng)根硬膜囊粘連；④向頭端或尾端游離的椎間盤(pán)突出等[8,，9,，11,12]。并逐漸開(kāi)展一些椎間孔鏡下翻修手術(shù),。 但目前一些疾病如嚴(yán)重脊柱退變,、腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)等以及髂嵴較高的L5/S1椎間盤(pán)突出應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)仍然有一定的局限性,。 3.2 頸椎椎間孔鏡技術(shù)頸椎椎間孔鏡技術(shù)包括前路經(jīng)皮內(nèi)鏡（anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy APECD）和后路經(jīng)皮內(nèi)鏡（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy PPECD）兩種,。各有其優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。 頸椎前路內(nèi)鏡技術(shù)包括兩種入路,，即經(jīng)椎間盤(pán)入路和經(jīng)椎體入路,；通過(guò)椎間盤(pán)或椎體穿刺減壓，大大降低減壓傷及神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),。 頸椎前方的疏松軟組織為通道的置入提供了有利條件,，重要臟器及血管位置相對(duì)固定并且能夠用手推移至對(duì)側(cè)為穿刺及減壓提供了一個(gè)相對(duì)“安全區(qū)”[13,14]；多數(shù)選擇局部麻醉,，患者清醒對(duì)監(jiān)控神經(jīng)有無(wú)損傷具有很大優(yōu)勢(shì),。但該這項(xiàng)技術(shù)也存在諸多局限性和風(fēng)險(xiǎn)。 椎間盤(pán)內(nèi)操作,，對(duì)于來(lái)自后方的壓迫（如小關(guān)節(jié)增生等）導(dǎo)致的側(cè)隱窩狹窄以及椎間孔狹窄無(wú)法達(dá)到減壓的目的，且術(shù)后椎間盤(pán)退變加速仍是一個(gè)無(wú)法解決的問(wèn)題,，限制了該技術(shù)的發(fā)展,；椎體入路雖能部分規(guī)避經(jīng)椎間盤(pán)入路的間盤(pán)退變的缺點(diǎn)，且已有文獻(xiàn)證明經(jīng)椎體入路骨性通道半年內(nèi)愈合良好,，但因?yàn)橥ǖ罏楣切越M織,，位置固定，對(duì)手術(shù)的精準(zhǔn)性要求極高,，一旦偏離規(guī)劃路線,，可能導(dǎo)致減壓不徹底，殘留壓迫等問(wèn)題[13-18],。 因頸椎前方有氣管,、食管,、大動(dòng)、靜脈重要的解剖結(jié)構(gòu),，穿刺操作過(guò)程一旦有偏差就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,，所以前路技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重。 目前其適應(yīng)證包括[19-21]：①CT及MRI影像上的“軟”性頸椎間盤(pán)突出,；②與影像學(xué)一致的頸部疼痛和相關(guān)神經(jīng)根放射痛癥狀,；③有全麻風(fēng)險(xiǎn)的“軟”性椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的脊髓型頸椎病,；④正規(guī)保守治療6周失?。虎萃ㄟ^(guò)椎間盤(pán)造影能夠誘發(fā)癥狀明確責(zé)任節(jié)段的多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出,。 禁忌癥包括[20,21]①“硬”性間盤(pán)突出,；②明確的節(jié)段不穩(wěn)；③嚴(yán)重的脊髓型頸椎??；④小關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致的側(cè)隱窩區(qū)狹窄；⑤神經(jīng)和血管的病理改變導(dǎo)致的似間盤(pán)突出癥,。其并發(fā)癥主要為術(shù)后上肢放射痛,、頸部肌肉麻痹及頸痛，還有脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[22-24],。 已有文獻(xiàn)證明APECD是一種安全有效的技術(shù),，在頸椎間盤(pán)突出為主要病因的患者中，椎間孔部位突出效果最佳,，后外側(cè)型次之,，中央型相對(duì)較差。合并上肢放射痛的外側(cè)型突出預(yù)后總體比合并頸痛的中央型突出療效好,。 Ruetten等[15]學(xué)者報(bào)道,，一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究比較103名頸椎間盤(pán)突出患者，行APECD或者標(biāo)準(zhǔn)ACDF手術(shù),，對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行分析,，85.9%的病人不再有上肢疼痛，10.1%的病人明顯緩解,，但偶有上肢疼痛,。兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論支持作者認(rèn)為APECD是一種安全有效的手術(shù)方式,。 Tzaan等[26]報(bào)道了86例頸椎間盤(pán)突出患者行APECD手術(shù)的一年療效,。Macnab優(yōu)29（34%）例術(shù)后效果優(yōu)，49（57%）例良,，6（7%）例一般,，2（2%）例差,。91%患者獲得優(yōu)良的良好以上的手術(shù)效果。均說(shuō)明在選擇良好的適應(yīng)證的前提下,，APECD是一種安全有效的手術(shù)方式,。 后路經(jīng)皮內(nèi)鏡（PPECD）是在鏡下進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，切開(kāi)椎間孔及部分椎板后探查并取出壓迫神經(jīng)的髓核,，因此頸椎間孔擴(kuò)大成形是PPECD的技術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn),，精準(zhǔn)的選擇成形的位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 與APECD相比,，其優(yōu)勢(shì)包括入路無(wú)大血管,、食管、氣管等重要結(jié)構(gòu),，降低重要器官損傷的風(fēng)險(xiǎn),；更大的通道可以提供更好的視野，并且能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)側(cè)減壓,。但也有學(xué)者認(rèn)為,，單手操作、與傳統(tǒng)后路不同的解剖定位都會(huì)增加該技術(shù)的難度,。沒(méi)有很好掌握該技術(shù),，將影響手術(shù)效果[26,27]。 PPECD適應(yīng)證包括[19,21,30]：①單側(cè)神經(jīng)根放射性麻木疼痛的頸椎間盤(pán)突出癥,；②MRI顯示側(cè)后方軟性突出物造成神經(jīng)根壓迫,，同時(shí)伴有繼發(fā)性神經(jīng)根孔狹窄等。禁忌證包括[19,21,30]：①致壓物來(lái)自脊髓神經(jīng)前方的脊髓型頸椎??；②嚴(yán)重的頸椎管狹窄、頸后縱韌帶骨化癥以及合并頸椎不穩(wěn)者,。 文獻(xiàn)報(bào)道后路經(jīng)皮內(nèi)鏡的臨床療效可以與ACDF和開(kāi)放的后路手術(shù)相媲美,。Ruetten等[31]報(bào)道了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較頸椎間盤(pán)突出患者行PPECD或顯微鏡輔助下的標(biāo)準(zhǔn)ACDF的療效,，175例（ACDF：84 PPECD：91）隨訪2年,，155例（88.5%）上肢疼痛完全緩解，13例（7.5%）疼痛癥狀明顯減輕只是偶有疼痛,，7例（4%）疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異,。 在并發(fā)癥方面,，PPECD組在保護(hù)運(yùn)動(dòng)功能、精神創(chuàng)傷及康復(fù)時(shí)間上有明顯優(yōu)勢(shì),。Ruetten等[32]另一篇前瞻性研究報(bào)道,，87名頸椎間盤(pán)突出患者行PPECD或顯微鏡輔助下的標(biāo)準(zhǔn)ACDF手術(shù)的療效比較,，87.4%患者不再有上肢疼痛，9.2%人疼痛癥狀明顯減輕只是偶有疼痛,，兩組數(shù)據(jù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。以上兩組數(shù)據(jù)足以證明后路經(jīng)皮內(nèi)鏡是一種安全有效的手術(shù)方式,。 3.3 胸椎椎間孔鏡技術(shù)胸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊,，呈生理性后凸，活動(dòng)度小,，有肋骨阻擋,，椎管容積相對(duì)較小，脊髓血供呈節(jié)段性分布且吻合支少,，使得胸椎手術(shù)難度較高預(yù)后較差,，早期由于上述特點(diǎn)及設(shè)備的限制，一定程度影響了脊柱內(nèi)鏡在胸椎的應(yīng)用,。近年來(lái),，由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的革新和鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者開(kāi)展了脊柱內(nèi)鏡治療胸椎管狹窄的探索,，并取得一定療效[33-35],。 脊柱內(nèi)鏡治療胸椎疾病，首先應(yīng)用在胸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的胸椎管狹窄上,，2010年,，Choi等[36]通過(guò)改良椎間孔鏡技術(shù)治療14例胸椎間盤(pán)突出癥患者，首次介紹了經(jīng)椎間孔胸椎間盤(pán)切除技術(shù)及其臨床療效,。平均手術(shù)時(shí)間61min,，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),。 平均隨訪60.2月,，背痛VAS評(píng)分從術(shù)前的平均6.5改善至3分，下肢痛從5.8改善至2.5分,，韓版ODI評(píng)分由術(shù)前58.1提高到24.5,。在7例術(shù)前存在肌力減弱的患者中，6例術(shù)后肌力深反射得到提高,。術(shù)后MRI和CT確認(rèn)了減壓良好,。 作者總結(jié)，對(duì)于鈣化或游離的胸椎間盤(pán)突出由于設(shè)備的限制椎間孔鏡技術(shù)并不適用,。但內(nèi)鏡手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷小,，并發(fā)癥少及目前良好的治療效果為該技術(shù)在胸椎上的不斷應(yīng)用拓展打下基礎(chǔ)。 Nie等[35]報(bào)道應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療13例TDH患者，平均隨訪17個(gè)月,，術(shù)后滿意率為76.9%,。VAS背痛評(píng)分自術(shù)前9.1改善至4.2分，ODI評(píng)分自61.0提高到43.8,。平均每個(gè)椎間盤(pán)突出手術(shù)時(shí)間約為50分鐘,。手術(shù)中失血少。僅一例并發(fā)癥為術(shù)后位置性頭痛發(fā)生,，應(yīng)用硬膜外血補(bǔ)片修補(bǔ)后完全緩解,。 作者認(rèn)為椎間孔鏡在治療巨大中央型椎間盤(pán)突出伴嚴(yán)重椎管狹窄時(shí)還存在很大挑戰(zhàn)，其適應(yīng)證并不包括游離性椎間盤(pán)的處理,，但其仍是治療胸椎間盤(pán)突出的一項(xiàng)安全有效的選擇,。 2018年，國(guó)內(nèi)兩位學(xué)者均對(duì)椎間孔鏡治療黃韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥的技術(shù)方法和臨床效果進(jìn)行了報(bào)道,，Jia等[33]首先報(bào)道一例經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療雙節(jié)段黃韌帶骨化所致的胸椎管狹窄的患者,，術(shù)前患者雙下肢麻木無(wú)力，左下肢肌力I級(jí),，右側(cè)II級(jí),。術(shù)中患者自覺(jué)下肢癥狀明顯改善，術(shù)后7天雙下肢肌力各提高1級(jí),，術(shù)后一年可借助工具短距離行走,。 Miao等[34]等報(bào)道2例經(jīng)皮椎間孔鏡下胸椎黃韌帶骨化切除椎管減壓術(shù)，術(shù)后效果良好,。兩者總結(jié)雖然經(jīng)皮椎間孔鏡胸椎管減壓具有微創(chuàng)手術(shù)損傷小,，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),，但目前其治療胸椎黃韌帶骨化的適應(yīng)癥還限制在單邊骨化而非中部融合的類型,，與傳統(tǒng)手術(shù)類似，硬脊膜撕裂是術(shù)者同樣是手術(shù)成功與否所擔(dān)心的問(wèn)題,。兩位作者均采用局麻手術(shù),，術(shù)中可即時(shí)與患者溝通，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況可隨時(shí)詢問(wèn),，確保了手術(shù)安全,，也說(shuō)明了局麻下后路內(nèi)鏡手術(shù)的可行性。 目前,，椎間孔鏡技術(shù)在胸椎間盤(pán)突出癥和胸椎管狹窄癥方面進(jìn)行了有益的探索,，取得了良好的效果。但目前對(duì)于重度狹窄,、游離性和鈣化型胸椎間盤(pán)突出癥還是禁忌癥,。由于胸椎的解剖特殊性，而且此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，尤其是上胸椎,，此類手術(shù)技術(shù)難度大，要求高,，學(xué)習(xí)曲線陡峭,。胸椎椎間孔鏡技術(shù)的開(kāi)展一定要在熟練掌握腰椎椎間孔鏡和頸椎椎間孔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,。 4.回顧與展望回顧文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn),，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，椎間孔鏡技術(shù)均可達(dá)到相似的臨床效果,，甚至優(yōu)于開(kāi)放手術(shù),，在手術(shù)時(shí)間、出血量,、住院時(shí)間,、返回工作時(shí)間、患者滿意度方面等方面有明顯的優(yōu)勢(shì),。對(duì)于伴有內(nèi)科疾病的老年人無(wú)法行開(kāi)放手術(shù)的患者具有不可取代的優(yōu)點(diǎn),。 但也暴露了一些缺點(diǎn)，陡峭的學(xué)習(xí)曲線,，建議初學(xué)者應(yīng)在具備豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn),、堅(jiān)實(shí)的脊柱解剖學(xué)知識(shí)（尤其是椎間孔入路相關(guān)解剖和影像學(xué)知識(shí)）和正規(guī)的技術(shù)培訓(xùn)等基礎(chǔ)之上，自簡(jiǎn)單無(wú)鈣化旁側(cè)型椎間盤(pán)突出開(kāi)始進(jìn)行工作,，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,，術(shù)前仔細(xì)系統(tǒng)的評(píng)估患者癥狀和體征，分析影像學(xué)資料,，術(shù)中規(guī)范操作,，逐漸適當(dāng)拓展手術(shù)適應(yīng)證，從而獲得良好的臨床療效,。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,，“經(jīng)皮椎間孔鏡”的概念已經(jīng)發(fā)生了顛覆性的變化，適應(yīng)證的擴(kuò)大,，技術(shù)的多樣性,，使得當(dāng)前“椎間孔鏡”的命名變得狹義，并逐漸提出“全脊柱內(nèi)鏡”的概念,，這也是未來(lái)微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展的方向,。 隨著術(shù)中CT及導(dǎo)航的應(yīng)用，脊椎內(nèi)鏡的操作難度降低,，精準(zhǔn)定位,，精細(xì)操作為預(yù)后提供了保障，同時(shí)機(jī)器人手術(shù)在胸心外科與泌尿科的熟練應(yīng)用，也展示出在脊柱外科應(yīng)用的無(wú)限可能,。 脊柱椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證也不斷地?cái)U(kuò)大,，從治療失穩(wěn)，退變及狹窄擴(kuò)展到包括脊柱內(nèi)腫瘤的治療,，目前已有報(bào)道[24],。相信隨著手術(shù)器械、影像設(shè)備以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn),，微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥會(huì)成為發(fā)展趨勢(shì),。相信不遠(yuǎn)的將來(lái)，內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)將突破更多的禁忌,，擁有更廣泛的適應(yīng)證,，更低的并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率，給患者帶來(lái)更好的手術(shù)效果,。
 錢(qián)濟(jì)先
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來(lái)自： 茂林之家 > 《微創(chuàng)/麻醉》
