中華胃食管反流病電子雜志,2019,6( 2 ): 61-65. 

資料與方法

一,、對象

選取2014年1月至2019年1月，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院行'食管裂孔修補＋胃底折疊術(shù)'132例患者的臨床資料,，術(shù)后出現(xiàn)不同程度吞咽困難患者21例,。其中男性14例，女性7例,；年齡32~76歲,，平均54.3歲。

二,、方法

1．術(shù)后吞咽困難的處理方法：

（1）保守治療方法,。術(shù)后診斷吞咽困難明確以后，采用靜脈輸注白蛋白,、呋塞米利尿脫水,，同時口服改善循環(huán)藥物。療程為1周,。（2）內(nèi)鏡擴(kuò)張方法,。保守治療1周無明顯效果的患者，申請胃鏡下擴(kuò)張治療,。經(jīng)內(nèi)鏡下置入COOK-ECL 18×5.5球囊至食管下段,、賁門處，充氣,、充分?jǐn)U張后,，仔細(xì)觀察無出血，再退鏡,。（3）再次手術(shù)方法,。在保守治療及內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療失敗以后，予以再次手術(shù),，經(jīng)過原Traocar孔進(jìn)入腹腔,，分離黏連,，探查發(fā)現(xiàn)Nissen折疊過緊,，予以拆除原來折疊處縫線，同時術(shù)中鏡下置入胃管,，行270°Toupet折疊,。

2．觀察指標(biāo)：

（1）年齡、性別,，胃底折疊的方式,；（2）吞咽困難的癥狀及程度；（3）吞咽困難出現(xiàn)的時間,；（4）分析手術(shù)錄像查找吞咽困難的原因,；（5）吞咽困難的處理及效果,。

3．術(shù)后吞咽困難的評價標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)Saeed評分[3]，將術(shù)后吞咽程度分為,，0分：完全不能吞咽進(jìn)食任何食物,；1分：吞咽液體有困難，完全不能吞咽固體,；2分：吞咽液體物困難,，不能吞咽固體,；3分：偶爾會對固體會有吞咽困難,；4分：很少對固體食物吞咽困難；5分：正常吞咽進(jìn)食食物,。

結(jié)果

本研究中回顧總結(jié)行'食管裂孔修補＋胃底折疊術(shù)'的全部132例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難共21例,。21例患者均發(fā)現(xiàn)食管下端有不同程度的狹窄（圖1）,，胃鏡下面也有不同程度的通過困難（圖2）。術(shù)后根據(jù)Saeed評分：0分0例,、1分2例,、2分3例、3分5例,、4分11例,；癥狀出現(xiàn)時間：術(shù)后1周內(nèi)5例、1~2周10例,、>2周6例,；折疊方式：Nissen折疊15例、Toupet折疊4例,、Dor折疊2例,；處理方式：藥物治療14例、胃鏡下球囊擴(kuò)張6例（圖3）,、再次手術(shù)改折疊1例,。所有患者吞咽困難癥狀均緩解。

圖1 食管裂孔疝修補＋胃底折疊術(shù)后吞咽困難消化道造影征像

圖2  食管裂孔疝修補 胃底折疊術(shù)后吞咽困難消化內(nèi)鏡下征像

圖3  吞咽困難患者食管下段球囊擴(kuò)張術(shù)后造影

討論

一,、食管裂孔疝患者胃底折疊術(shù)后吞咽困難的出現(xiàn)情況

吞咽困難以及其導(dǎo)致的噯氣是食管裂孔疝修補 胃底折疊術(shù)后的最常見并發(fā)癥之一[4],。其發(fā)生率為10%~50%，這可能和各單位的評價標(biāo)準(zhǔn)不一樣有關(guān)系[5],。吞咽困難會引起嘔吐,、氣體嗝逆，是影響患者術(shù)后主觀感受,、進(jìn)食的主要因素,，會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，對手術(shù)效果存疑,，也是抗反流外科醫(yī)師經(jīng)常面對的難題[6],。

一般認(rèn)為,，吞咽困難與胃底折疊的方式有關(guān)系[7]，也有的單位認(rèn)為關(guān)系不大[8],。在我們本組的實際回顧中,，我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)吞咽困難的,，大部分出現(xiàn)在Nissen 360°折疊的患者中,。而隨著折疊角度變?yōu)?70°以及180°，吞咽困難的發(fā)生機會逐漸減少,。當(dāng)然,，即使是180°的DOR折疊，術(shù)后也有肯能會出現(xiàn)吞咽困難,。所以對于一些術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難的高危險患者,，比如測壓正常的患者，可以采取角度較小的折疊,，盡量減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生概率,。

二、吞咽困難的診斷處理

對于食管裂孔疝患者術(shù)后吞咽困難的診斷,，我們首先根據(jù)患者的主訴癥狀初步予以判別,，其實這是吞咽困難分度的重要標(biāo)準(zhǔn)。有些患者在消化道造影,、甚至是內(nèi)鏡下面,，都可以有造影劑或內(nèi)鏡頭的通過，但患者仍然會有吞咽困難的主觀感受,。

對于吞咽困難的患者,，首選上消化道的造影檢查，患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食困難的癥狀,，加上消化道造影及胃鏡的檢查以后,，術(shù)后吞咽困難的診斷基本上就成立了。

對于吞咽困難的治療,，在我們的研究中,，我們發(fā)現(xiàn)，大部分水腫引起的相對食管官腔狹窄,，采用口服或靜脈使用的消腫藥物,，一般在1~2周以內(nèi),，能獲得比較良好的緩解,。而對于出現(xiàn)的瘢痕狹窄引起的吞咽困難，大部分需要通過食管下端的擴(kuò)張才能緩解,，在此類患者中,，胃鏡下球囊擴(kuò)張往往能取得良好的效果,。對于折疊過緊引起的早期梗阻，胃鏡下都難以找到食管下段管腔的情況下,，則需要盡早手術(shù)探查狹窄原因,，必要時拆除原來過緊的折疊，改為較為松弛的折疊,。

三,、吞咽困難的預(yù)防

食管裂孔疝患者，在食管裂孔修補＋胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難,，與手術(shù)操作關(guān)系密切[9],。早期的吞咽困難或食管梗阻，可能與胃底折疊過緊有關(guān)系,，中期的吞咽困難,，與手術(shù)部位水腫密切相關(guān)，而2周以后的水腫,，可能與瘢痕收縮有關(guān),。本研究中的病例，我們發(fā)現(xiàn)越早期的吞咽困難,，越需要盡早處理,，甚至是盡早采取積極的擴(kuò)張或是手術(shù)改變折疊方式。而在進(jìn)食一段時間以后出現(xiàn)的吞咽困難,，則考慮與手術(shù)部位在食物通過的過程中,，引致的局部水腫關(guān)系密切。本研究中也發(fā)現(xiàn),，本組病例幾乎都可以通過藥物消腫治療達(dá)到緩解吞咽困難的目的,。而在出院一段時間以后，有一部分患者仍然出現(xiàn)漸進(jìn)性的吞咽困難,，則考慮與瘢痕組織收縮,、牽拉壓迫有關(guān)，這部分患者大多需要通過積極的介入,，包括胃鏡下或介入造影下球囊擴(kuò)張來減少患者局部的狹窄,，從而解決吞咽困難的問題。

但無論如何,，外科醫(yī)師的手術(shù)中操作處于主導(dǎo)地位,。對于胃底折疊方式的選擇、食管下端折疊的長短,、折疊的松緊度的把握,，都需要豐富的臨床經(jīng)驗[10]。而在我們對本組唯一出現(xiàn)的需要再次手術(shù)的患者中,，我們觀察到患者第1次手術(shù)中,，胃底游離不夠,，導(dǎo)致折疊段張力過大，繼而引發(fā)術(shù)后的狹窄,、梗阻,。所以我們在強調(diào)胃底的短松折疊的同時，還需要強調(diào)胃底的充分游離,，當(dāng)然這也是在保護(hù)好局部迷走神經(jīng)的前提下,。只有在強調(diào)規(guī)范手術(shù)技巧、順應(yīng)手術(shù)理念的情況下,，才能更好地預(yù)防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生[11],。

綜上，本研究提示吞咽困難是食管裂孔疝患者,，食管裂孔修補＋胃底折疊術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,，臨床上大部分為輕度、經(jīng)消腫藥物保守治療可緩解,；單對于一部分中重度吞咽困難（2分左右）需要通過胃鏡下擴(kuò)張,，且胃鏡下球囊擴(kuò)張效果明顯[12],；而對于球囊擴(kuò)張失敗的患者,，需再次采取手術(shù)改變折疊方式。術(shù)后吞咽困難的預(yù)防,，需要注意避免折疊段的長度過長,，同時注意完全游離胃底部，避免折疊的胃底張力過大而導(dǎo)致術(shù)后狹窄,、吞咽困難,。

參考文獻(xiàn)（略）