病情介紹：

病情特點：

賁門癌術(shù)后，吻合口復發(fā),，經(jīng)歷過輔助化療及治療性放療,，近期影像檢查提示病灶局限，沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移性病灶,。

是否適合手術(shù)治療,？

手術(shù)目前仍然是局部進展期胃癌最有效的治療手段，排除遠處轉(zhuǎn)移及周圍重要臟器侵犯的復發(fā)胃癌是有手術(shù)治療指征的,，并且患者年僅60歲,，一般情況較好，能夠耐受手術(shù)治療,。

手術(shù)的困難在哪兒,？

既往行左胸腹聯(lián)合切口開放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極大,，僅胸腹壁切口即近30cm長,，膈肌切開史必然導致廣泛的胸腹腔粘連，手術(shù)入路較困難,，易導致胸腹腔臟器的損傷,。食管放療病史必然導致殘胃、食管下段與膈肌,、縱膈的致密纖維化粘連,，分離會極其困難。既往胸腹聯(lián)合切口手術(shù)的食管空腸吻合口位置較高,，再次手術(shù)獲得食管陰性切緣及消化道重建是極具挑戰(zhàn)的操作,。患者及家屬是否能夠充分理解手術(shù)的難度及風險,。

我為什么會接受該患者,？

患者病灶局限，確診復發(fā)已經(jīng)1.5年仍沒有出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,，患者年紀較輕,，一般情況較好，能夠耐受二次手術(shù),，患者及家屬治療意愿強烈,，溝通順暢。并且非手術(shù)治療的措施基本都經(jīng)歷了,，沒有更好的選擇,。

手術(shù)預案：

1. 腹腔鏡下全胃切除術(shù)、自牽引后離斷（SPLT）食管空腸R-Y吻合術(shù)，腹腔鏡探查,，明確是否有腹膜轉(zhuǎn)移,，爭取在腹腔鏡下完成左上腹部的粘連松解，完成腹腔殘胃的游離,，完成食管裂孔的解剖,，爭取經(jīng)擴大的食管裂孔完成胸腔胃、食管胃吻合口及食管下段的游離廓清,。腹腔下經(jīng)食管裂孔食管空腸吻合術(shù),。

2. 若腹腔鏡下無法完成上述操作，則行腹腔鏡下左側(cè)膈肌切開,，左胸腔內(nèi)行食管空腸吻合術(shù),。

手術(shù)過程：

腹腔鏡探查沒有發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，橫結(jié)腸粘連于左上腹壁切口下,，經(jīng)右上腹部Trocar松解左上腹部粘連后方可置入左上腹部Trocar,，細致松解殘胃與膈肌、肝臟等周圍臟器的致密粘連,，經(jīng)食管裂孔逐漸進入后縱膈,，在保護左右縱膈胸膜完整性的情況下完成胸腔胃、食管胃吻合口及食管下段的游離,，并行周圍淋巴結(jié)廓清,。結(jié)扎牽引吻合口上方食管，結(jié)扎線頭側(cè)2cm切開食管右側(cè)壁備做吻合共同開口,。充分離斷空腸系膜后,，確保吻合無張力的前提下，行食管空腸SPLT腔內(nèi)吻合,。手術(shù)順利，手術(shù)歷時182分鐘,，出血約50ml,，術(shù)中未輸血。

術(shù)后恢復：

術(shù)后1天曾出現(xiàn)腹腔出血,，經(jīng)積極非手術(shù)治療術(shù)后2天出血即停止,，目前術(shù)后6天，已進食半流質(zhì)飲食,，體溫平,，近期即可出院。

術(shù)后病理：（余胃）腺癌,，Ⅱ級,，部分粘液腺癌，侵犯至淺肌層，切緣（-）,，LN（-）,。

手術(shù)心得：

該例患者是團隊近期極具挑戰(zhàn)的一例，也是一例非常規(guī)手術(shù),，我們團隊在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)治療方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗,，對于常規(guī)手術(shù)的風險控制還是非常理想的，但這是一例術(shù)前可退術(shù)中及術(shù)后沒有退路的手術(shù),，也是對個人及團隊能力及心理的挑戰(zhàn),，對于患者來說闖過這一關(guān)應(yīng)該是獲益的，對于手術(shù)團隊來說通過該例手術(shù)經(jīng)歷,，能力的提高是毋容置疑的,。祝患者能夠獲得較好的預后,。