具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的乳頭狀瘤，若出現(xiàn)間質(zhì)過度增生,、上皮增生或兩者均增生會造成乳頭狀結(jié)構(gòu)融合,。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有肌上皮細(xì)胞層，肌上皮細(xì)胞分布不均勻,，可以局部缺失,。功能不活躍的肌上皮細(xì)胞通常平鋪在基底膜上，不容易識別,，而增生的肌上皮細(xì)胞呈柱狀或立方形,，胞漿透明。需要注意的是,，梗死性乳頭狀瘤附近的退變上皮染色較深,，粗針活檢容易誤診為癌。有時梗死的乳頭狀瘤也可以保存細(xì)胞角蛋白和p63免疫反應(yīng)性,，因此在梗死的乳頭狀腫瘤中檢測出肌上皮細(xì)胞,，有助于證明該腫瘤是乳頭狀瘤而不是乳頭狀癌。

　　對于沒有非典型增生的乳頭狀瘤是否需要手術(shù)切除存在爭議,，由多種因素決定,，例如病變大小、活檢后有無腫瘤殘留,、乳腺影像學(xué)隨訪的方便程度,、有無乳腺癌家族史,、患者的顧慮等。最近的研究發(fā)現(xiàn),，粗針活檢診斷良性乳頭狀瘤的病變,，5%~15%會在切除活檢中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤癌，多數(shù)是導(dǎo)管內(nèi)癌,。此外還發(fā)現(xiàn)15%~19%的病例伴有導(dǎo)管非典型增生,，因此有人提議對于粗針活檢診斷良性乳頭狀瘤的病變也要實施手術(shù)切除。對于有非典型增生的乳頭狀瘤或者是影像學(xué)與組織學(xué)不符的乳頭狀病變肯定需要手術(shù)切除,。

放射狀硬化性病變（radial sclerosing lesion, RSL）也稱為放射狀瘢痕（radial scar）。最常見于40~60歲的女性,，病變一般較小,，可以多發(fā)。RSL并不少見,，在良性標(biāo)本中檢出率為1.7%~28%,。大約10%的RSL在增生導(dǎo)管上皮中發(fā)生局灶壞死。具有這種粉刺樣壞死灶的上皮與病變中的其他增生性上皮相同,。RSL中核分裂象和壞死的出現(xiàn)是非典型增生的證據(jù),。在粗針活檢標(biāo)本中，增生性病灶常常分散在多個組織碎片中,。注意不要誤診為導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤癌,。

RSL主要應(yīng)與小管癌鑒別。粗針活檢標(biāo)本中,，小管癌重要的診斷線索是病變腺體浸潤纖維間質(zhì)外的脂肪,，值得注意的是這種分布形式也可以發(fā)生在少數(shù)腺病或RSL中。此外,，RSL可以并發(fā)乳腺癌。因此,，對于RSL病灶>2cm且年齡>50歲者,，需要完整切除來全面評價。隨訪研究發(fā)現(xiàn),，對于乳腺影像學(xué)發(fā)現(xiàn)而觸診陰性的RSL,，如果粗針活檢不伴有非典型增生和原位癌，建議乳腺影像學(xué)隨訪,，不做手術(shù)切除,。對于可觸及的RSL病變，切除活檢是穩(wěn)妥的,。

沒有明確的臨床特征能鑒別纖維腺瘤和葉狀腫瘤,。如果腫瘤>4cm或者有迅速生長史,，傾向于診斷葉狀腫瘤。葉狀腫瘤患者的中位年齡大約為45歲,，比纖維腺瘤患者大20歲。葉狀腫瘤很少發(fā)生在兒童和青春期女性。

　　在少數(shù)CNB病例中，鑒別非常困難甚至不可能。但二者生物學(xué)特性不同，纖維腺瘤歸類為B2，而葉狀腫瘤歸類為B3,。如果樣本具有可疑葉狀腫瘤特征時，建議切除活檢。粗針活檢標(biāo)本提示葉狀腫瘤的特征包括邊界不清,、間質(zhì)細(xì)胞豐富,、核分裂象和間質(zhì)細(xì)胞非典型性。對于診斷困難的纖維上皮性腫瘤,，可以計數(shù)MIB-1（Ki67）免疫組化標(biāo)記指數(shù),。Jacobs等發(fā)現(xiàn)粗針活檢標(biāo)本中纖維腺瘤的Ki67平均指數(shù)是1.6%,，明顯低于良性葉狀腫瘤的平均指數(shù)7.2%，其應(yīng)用價值有待于進(jìn)一步證實,。

　　纖維腺瘤間質(zhì)常發(fā)生黏液變,，粗針活檢可能會誤診為黏液癌,。伴有腺病、乳頭狀大汗腺化生、囊腫或上皮鈣化的纖維腺瘤被稱為“復(fù)雜性”纖維腺瘤，這些患者年齡偏大，可見明顯的上皮增生,，甚至發(fā)生小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌,。

隨著粗針活檢的廣泛使用，柱狀細(xì)胞病變已成為備受關(guān)注的議題,。Lubelsky等報告,，乳腺影像學(xué)篩查到鈣化的婦女，粗針活檢發(fā)現(xiàn)21%具有柱狀細(xì)胞病變,。柱狀細(xì)胞增生是多灶性病變,，可以發(fā)生在雙側(cè)乳腺。最常見于35~50歲的婦女,，也見于絕經(jīng)后婦女。柱狀細(xì)胞增生很少形成可觸及的包塊,，通常是因為乳腺影像學(xué)檢測到鈣化而出現(xiàn)在粗針活檢標(biāo)本中,。

　　柱狀細(xì)胞病變常常伴有發(fā)腺腔內(nèi)多灶性鈣化。鈣化有兩種類型：結(jié)晶型和骨化型,。結(jié)晶型常伴發(fā)于非典型性較輕的病變,，強嗜堿性，不透明,，圓形或尖角形,，在組織學(xué)切片過程中容易破碎。骨化型鈣化通常具有圓形,、界限清楚的輪廓,，內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似骨化結(jié)節(jié)，其中的嗜堿性顆粒狀鈣化沉積物包埋在橙色或紅色基質(zhì)空隙中,。骨化型鈣化可以發(fā)生在各種柱狀細(xì)胞增生中,，傾向于發(fā)生在增生上皮中，而嗜堿性結(jié)晶型鈣化主要發(fā)生在腺腔內(nèi),。兩種鈣化類型可見于同一標(biāo)本或同一增生病灶中,。

　　當(dāng)粗針活檢發(fā)現(xiàn)柱狀細(xì)胞非典型增生，或柱狀細(xì)胞病變伴有小葉原位癌,、小葉非典型增生時,，建議切除活檢。Guerra-Wallace等評估了因粗針活檢發(fā)現(xiàn)柱狀細(xì)胞病變而實施手術(shù)切除的患者,。沒有非典型性的柱狀細(xì)胞增生婦女,，7.4%（10/135）并發(fā)癌，而有非典型柱狀細(xì)胞增生的婦女,，18.3%（11/60）并發(fā)癌,。

立體定位粗針活檢可能會低估導(dǎo)管非典型增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）和癌的病理學(xué)分級,。病理醫(yī)師對ADH有不同的定義,，有人認(rèn)為該病變具有導(dǎo)管原位癌（DCIS）的部分特征而非全部特征,，也有人認(rèn)為是具有DCIS特征的病變僅累及1個導(dǎo)管，或者是具有DCIS特征的病變< 2mm,。

　　這些標(biāo)準(zhǔn)說明在小塊組織中可能難以鑒別ADH和DCIS,。此外，某些既有ADH又有DCIS或浸潤癌的病例,，如果僅僅穿取少部分病變,，可能只取到ADH區(qū)域而沒有取到癌。研究發(fā)現(xiàn)近60%粗針活檢診斷為非典型增生的患者,，之后切除活檢中證實有癌,，通常是導(dǎo)管內(nèi)癌。高達(dá)80%的病例隨后活檢顯示有其他增生性病變,。由于粗針活檢診斷為導(dǎo)管非典型增生之后的切除活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)癌的幾率很高,，所以這種情況應(yīng)該果斷手術(shù)切除。

　　導(dǎo)管非典型增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)在粗針活檢標(biāo)本和手術(shù)切除標(biāo)本是相同的,。然而,，粗針活檢切片表現(xiàn)為不連續(xù)的局部病變，缺少手術(shù)完整切除標(biāo)本有用的背景信息,。這種情況會導(dǎo)致對所見到的孤立性個別導(dǎo)管病變的過高診斷,。

　　當(dāng)粗針活檢標(biāo)本中遇到導(dǎo)管非典型增生時，病理醫(yī)師要盡可能進(jìn)行連續(xù)切片,，并與以往的活檢進(jìn)行對比,。如果一個病灶的非典型性很嚴(yán)重，明顯不同于周圍組織的增生程度,，傾向于診斷導(dǎo)管內(nèi)癌,。如果病灶與周圍的乳腺增生病變差異不明顯，傾向診斷非典型增生（圖3-16）,。核分裂象并不是導(dǎo)管內(nèi)癌診斷的決定性特征,，因為核分裂象也見于正常小葉以及導(dǎo)管增生。如果核分裂象過多,，例如每個高倍視野≥1個,，強烈提示導(dǎo)管內(nèi)癌。

　　經(jīng)皮活檢診斷小葉非典型增生（atypical lobular hyperplasia, ALH）和小葉原位癌（lobular carcinoma in situ, LCIS）的病例,，如果伴有ADH或者病理醫(yī)師不能區(qū)分出ADH與ALH,，或者不能區(qū)分出LCIS與DCIS，或者組織學(xué)與影像學(xué)不符時,，需要考慮手術(shù)切除,。然而，大家對經(jīng)皮診斷良性且與影像學(xué)相符者是否需要手術(shù)切除尚無一致看法,。以往的研究受限于病例數(shù)較少,，隨訪時間短,，影像學(xué)與組織學(xué)資料不完整。

（1）出血和壞死：幾乎所有的穿刺活檢或定位操作后的切除活檢標(biāo)本中,，均能發(fā)現(xiàn)乳腺間質(zhì)出血灶。非病變區(qū)域的導(dǎo)管和小葉內(nèi)出血以及病變區(qū)域的上皮組織內(nèi)出血常常是既往穿刺活檢造成的,。穿刺常造成穿刺道乳腺正常,、病變組織和周圍組織的壞死，特別是在旺熾導(dǎo)管性導(dǎo)管增生,、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變,、復(fù)雜硬化性增生等病變，穿刺引起的壞死可增加診斷的難度,，如果不了解穿刺的病史,，很容易誤為是腫瘤性壞死，而考慮惡性病變,。

　　（2）反應(yīng)性炎細(xì)胞：穿刺亦可引起病灶內(nèi)有程度不同的炎細(xì)胞反應(yīng),，隨時間不同,，可出現(xiàn)嗜中性、嗜酸性粒細(xì)胞,，單核細(xì)胞,，淋巴漿細(xì)胞及泡沫狀細(xì)胞。

　?。?）纖維母-肌纖維母細(xì)胞增生：粗針活檢灶的愈合通常形成瘢痕組織,，其成熟度與間隔的時間長短有關(guān)。反應(yīng)性病灶內(nèi)有程度不同的纖維母-肌纖維母細(xì)胞增生,，而且也可出現(xiàn)較多核分裂象,，但通常無異常核分裂，某些反應(yīng)顯著的病例,，也可引起炎性假瘤或梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)等病變,。血管及血管內(nèi)皮細(xì)胞也可有不同程度的增生。穿刺后這些病變?nèi)菀渍`診為腫瘤性病變,，特別是與梭形細(xì)胞癌的區(qū)分有很大難度,。組織取出后常注入泡沫膠或類似物質(zhì)幫助止血，手術(shù)切除標(biāo)本中可能會見到這些物質(zhì),。

　?。?）上皮移位和埋陷：如果穿刺前沒有實施皮膚切開，穿刺使表皮碎片會埋陷到乳腺中,，并可形成表皮樣包涵囊腫,。粗針活檢也可以引起乳腺上皮組織移位,，埋陷在針道或間質(zhì)中，產(chǎn)生類似浸潤癌的形態(tài),。在乳腺間質(zhì)的人工裂隙中出現(xiàn)散在孤立的上皮碎片,，提示是上皮移位。在粗針活檢部位,，移位的上皮伴有出血,、炎癥、吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞或肉芽組織,。非活檢部位的上皮移位可以不引發(fā)間質(zhì)反應(yīng),，可被誤診為浸潤癌。導(dǎo)管和囊腫腔內(nèi)上皮脫落并不少見,，類似間質(zhì)中的上皮移位,。

　　在常規(guī)HE切片，脈管腔中上皮移位與真正的淋巴管或血管浸潤難以區(qū)分,。如果在脈管內(nèi)上皮團的周邊出現(xiàn)p63陽性肌上皮細(xì)胞,，提示上皮移位。肌上皮細(xì)胞p63免疫染色有助于證實上皮移位,，但是p63陰性并不能排除上皮移位,。隨著穿刺診斷的增加，穿刺后乳腺切除標(biāo)本中的上皮移位埋陷的現(xiàn)象日趨增加,。這種現(xiàn)象的臨床意義有待深入研究,。移位埋陷上皮的可存活性尚不確定。上皮移位的檢出率與粗針活檢后的時間間隔成反比,，有研究者認(rèn)為上皮移位在某些情況下發(fā)生退行性改變,，但是也會有針道種植造成復(fù)發(fā)的病例報道。

　　如果隨后的手術(shù)切除將活檢部位皮膚一并切除,，可明顯減少皮膚復(fù)發(fā)風(fēng)險,。上皮移位帶給病理醫(yī)師一個挑戰(zhàn)性的診斷問題。明確提供穿刺史有助于避免不必要的誤診,。不要單靠間質(zhì)中上皮的存在就診斷惡性,，因為上皮移位也見于良性乳腺病變的穿刺活檢，尤其是導(dǎo)內(nèi)乳頭狀病變（包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌）,，穿刺可使導(dǎo)管內(nèi)增生細(xì)胞移位埋陷到周圍的間質(zhì)中,，造成間質(zhì)內(nèi)浸潤的假象。

　　由穿刺引起的淋巴管,、血管癌栓的意義仍然不明確,，目前認(rèn)為發(fā)現(xiàn)淋巴管、血管癌栓要作為原位癌患者出現(xiàn)浸潤的證據(jù)，即使看不到普通的間質(zhì)浸潤,。而淋巴結(jié)被膜或被膜下竇中的癌細(xì)胞團也應(yīng)該看作是轉(zhuǎn)移癌,，即使看不到內(nèi)在浸潤。

　　這一結(jié)論被最近前哨淋巴結(jié)的研究證實,，他們認(rèn)為淋巴結(jié)中免疫組化陽性細(xì)胞“在不存在癌時很少見,，并不是先前活檢造成的”。這種病灶會被誤診為異位的良性乳腺組織,。這些患者通常也具有針道附近乳腺實質(zhì)中淋巴管癌栓,。

　　最后再次強調(diào)，外科醫(yī)師和病理醫(yī)師都要謹(jǐn)記：粗針穿刺活檢報告是根據(jù)穿刺標(biāo)本做出的,，標(biāo)本中不具有某一特征并不代表整個病變一定沒有這一特征,。反之，某些特征也可能僅存在于粗針穿刺標(biāo)本中,。因此,，最終的診斷要綜合粗針穿刺結(jié)果和切除活檢結(jié)果做出。