9月20日，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng),，國(guó)家示范高級(jí)卒中中心蘇大附一院腦卒中中心主任方琪教授在第22次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,，給我們精彩分享了《醒后卒中血管內(nèi)治療的決策和預(yù)后》，作為神經(jīng)科醫(yī)生的我們,，很有必要學(xué)習(xí)一下,。

醒后卒中(Wake-up stroke, WUS )是指醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中，最后正常時(shí)間為入睡時(shí),，約占缺血性卒中15-25%左右,，比例并不少。

由于患者因起病時(shí)間不明,，受“時(shí)間窗'限制都排除在血管內(nèi)治療之外,。但近年來，通過評(píng)估組織窗 ,，有學(xué)者認(rèn)為約有30%的WUS患者可以接受再灌注治療,。

也就是說，雖WUS“時(shí)間窗”是不明確的,，但是我們不能剝奪患者溶或取栓的權(quán)利,。

有研究表明，醒后卒中機(jī)械取栓比藥物效果更好一些,。通過兩個(gè)病例，方教授向我們介紹了前循環(huán)與后循環(huán)醒后卒中血管內(nèi)治療的決策,，具體闡述了哪些病人符合取栓的條件,，以便為患者做出正確決策。

DAWN和DEFUSE-3兩項(xiàng)研究，對(duì)患者是否可以進(jìn)行機(jī)械取栓進(jìn)行了篩選,。

DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)：

• 距離最后正常時(shí)間6-24內(nèi),；

• 年齡> 18歲，發(fā)病前mRS 0-1,；

• CTA/MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）顱內(nèi)段和(或) 大腦中動(dòng)脈（MCA） M1段閉塞 ,；

• NCCT/DWI病灶小于1/3的MCA供血區(qū)。

• 臨床-梗死體積不匹配標(biāo)準(zhǔn)：

  ≥80歲,，NIHSS≥10分,，梗死體積<21ml ；

  < 80歲,，NIHSS≥10分,，梗死體積<31ml ；

  <80歲,，NIHSS≥20分,，31 ml<梗死體積<51 ml。

DEFUSE-3入組標(biāo)準(zhǔn)：

• 發(fā)病或距離最后正常時(shí)間6-16h內(nèi),；

• 年齡：18-90歲,，發(fā)病前mRS 0-2；

• CTA/MRA顯示ICA顱內(nèi)段和(或) MCA M1段閉塞,；

• 灌注評(píng)估：

  梗死核心體積<70ml,；

  缺血組織/梗死體積> 1.8 ；

  缺血半暗帶體積≥15 ml,。

為了更好的理解,，我們可以先來看一例前循環(huán)醒后卒中病例：

方教授啟發(fā)大家：

試想一下,，這個(gè)患者沒有取栓會(huì)怎么樣,？可能這個(gè)病人的缺血帶就變成了一個(gè)梗死灶,。從這個(gè)病例可以看出正確決策的重要性,，切不可錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)。

方教授指出,，可惜的是,，對(duì)此類WUS患者目前暫無指南推薦，并且文獻(xiàn)中也無相關(guān)報(bào)道,，也對(duì)后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的取栓治療指南推薦力度仍較弱,。

但是，方教授同時(shí)也指出,，指南不怎么推薦,，但作為臨床醫(yī)生的我們不能了解。我們可以先了解一下后循環(huán)大血管閉塞特點(diǎn)：

有研究認(rèn)為，早晨為卒中起病高峰期,，患者可能覺醒時(shí)起病,，就診時(shí)可能仍在'時(shí)間窗”內(nèi)，但需影像學(xué)“組織窗'推測(cè),。

《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》推薦意見：

• VA,、BA閉塞而導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后,，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行取栓治療,。(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),；在AHA/ASA 《2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南》中為Ⅰb , B-R級(jí)推薦,。

兩項(xiàng)指南推薦前提均為發(fā)病時(shí)間至動(dòng)脈穿刺時(shí)間(OPT )能夠控制在6h內(nèi),。不過也有影像學(xué)“組織窗”研究發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)良好可延長(zhǎng)神經(jīng)元存活的時(shí)間，部分患者即使超過'時(shí)間窗' ,，仍可在再灌注治療中獲益,。

同樣，為了更好得讓大家理解,，方教授向我們介紹了這一后循環(huán)醒后卒中病例：

從這個(gè)病例可以看出，就算沒有指南支撐,，但也需要根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),，該取栓時(shí)就取栓。

最后,，方教授表達(dá)了目前對(duì)WUS治療的不足之處及展望,。

不足點(diǎn)在于目前對(duì)缺血半暗帶的選擇標(biāo)準(zhǔn)，僅頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或MCA閉塞時(shí)可參照DAWN,、DEFUSE-3兩大研究納入標(biāo)準(zhǔn),，而大腦前動(dòng)脈（ACA）, VA, BA等大動(dòng)脈閉塞尚無標(biāo)準(zhǔn)；大腦前動(dòng)脈,、后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的WUS患者取栓治療無循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，從臨床經(jīng)驗(yàn)中我們認(rèn)為,，通過嚴(yán)格的篩選，病人仍可從取栓中獲益,。

WUS的機(jī)械取栓治療理念已基本成型,，但因經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因,，基層醫(yī)院普及率仍較低,。方教授展望若能在基層醫(yī)院開展WUS機(jī)械取栓，將造福更多患者,，以及對(duì)于大腦前動(dòng)脈、后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的WUS患者,，仍需多中心研究證其有效性及安全性,。

本文已由主講專家方琪教授審核，大家可放心“食用”,！