2019年，一篇來(lái)自葡萄牙Santos T的單中心前瞻性隊(duì)列研究表明,，通過(guò)臨床嚴(yán)重程度與腦梗死的不匹配可以安全,、有效地選擇取栓病例，通過(guò)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)特征篩選超時(shí)間窗急性缺血性卒中患者進(jìn)行血管再通治療,，也可獲得與時(shí)間窗內(nèi)患者類似的結(jié)局,。

美國(guó)2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新版影像部分的更新或增補(bǔ)如下：常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20 min內(nèi)完成,；大腦中動(dòng)脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn),；不應(yīng)因行多模態(tài)CT或MRI、無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查延誤靜脈溶栓,；為篩選機(jī)械取栓患者,，6 h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)檢查，6~24 h需行多模式影像,。

CT是急性卒中首選的影像檢查方法,，是區(qū)別缺血性卒中和出血性卒中的最好方法。急性缺血性卒中CT早期征象為腦動(dòng)脈高密度征,、局部腦腫脹征,、腦實(shí)質(zhì)密度減低征。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）是一種評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡(jiǎn)單,、可靠,、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測(cè)溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后,。

ASPECTS評(píng)分方法：在CT影像上選取大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域：①核團(tuán)層面（即丘腦和紋狀體平面）,，分為M1、M2,、M3,、島葉、豆?fàn)詈恕⑽矤詈撕蛢?nèi)囊后肢7個(gè)區(qū)域,。②核團(tuán)以上層面（在核團(tuán)水平上2 cm）,，包括M4、M5和M6,。這10個(gè)區(qū)域的權(quán)重相同,，都為1分。10分代表CT平掃正常,，0分表示MCA供血區(qū)廣泛缺血,。

ASPECTS評(píng)分對(duì)于急性腦缺血發(fā)作患者血管開(kāi)通的功能預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值?？偡譃?0分,，得分越高，預(yù)后越好,；0分提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈,；評(píng)分＞7分提示患者3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，而≤7分則提示患者不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大,；如果溶栓治療后ASPECTS≤7分,，其腦出血的危險(xiǎn)性是評(píng)分＞7分的患者的14倍。

傳統(tǒng)MRI對(duì)急性期腦缺血的范圍和嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)非常有限,，而磁共振成像新技術(shù)為急性期腦梗死的評(píng)價(jià)提供了更多的方法,，包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）和磁共振波譜（MRS）等,。

良好的側(cè)支循環(huán)可以提高動(dòng)脈溶栓再通率和患者預(yù)后良好率,；增加血管再通及再灌注，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),；減少梗死體積,，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。改善側(cè)支循環(huán)是治療缺血性卒中的重要靶點(diǎn),。2017缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)對(duì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估的建議為：①TCD或TCCD（經(jīng)顱彩色雙功能超聲）可用于對(duì)卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評(píng)估與診斷,；②各級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)檢查情況下,，CTA可用于評(píng)估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評(píng)估Willis環(huán),；③目前,，針對(duì)各項(xiàng)檢查的優(yōu)劣及檢查時(shí)機(jī)與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對(duì)照研究,。MRI腦梗死信號(hào)演變?nèi)缦卤怼?/p>

MRI腦梗死信號(hào)演變

CT顯示腦梗死的時(shí)間演變：4 h之內(nèi)看不到異常改變,；6~8 h有可能看到異常，如腦溝腦裂變淺甚至消失、灰白質(zhì)界限欠清等,；文獻(xiàn)報(bào)道,，58%的腦梗死在24 h內(nèi)看不到CT異常征象。

CT或MR灌注成像不同于動(dòng)態(tài)掃描,，是在靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑時(shí),，對(duì)感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)掃描，從而獲得感興趣區(qū)時(shí)間-密度（信號(hào)）曲線,，并利用不同的數(shù)學(xué)模型,，計(jì)算出各種灌注參數(shù)值，因此能更有效,、并量化反映局部組織血流灌注量的改變,，對(duì)明確病灶的血液供應(yīng)具有重要意義，在腦梗死的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)后判斷上有廣泛運(yùn)用,。

CT與MR灌注成像研究參數(shù)及其意義：

1. 局部腦血流量（rCBF）：在單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血容量,，反映血流動(dòng)力學(xué)改變，異常灌注區(qū)代表缺血組織,。

2. 局部腦血容量（rCBV）：存在于一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的血容量,，異常灌注區(qū)多代表梗死核心。

3. 局部平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）：血液流經(jīng)的血管結(jié)構(gòu)包括動(dòng)脈,、毛細(xì)血管,、靜脈，經(jīng)過(guò)的路徑不同,，其通過(guò)時(shí)間也不同,，因此用平均通過(guò)時(shí)間表示，主要反映的是對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管的時(shí)間（血液由動(dòng)脈流入至靜脈流出的時(shí)間）,。該值高,，說(shuō)明微循環(huán)不暢。MTT對(duì)組織的低灌注最敏感,，對(duì)區(qū)分正常腦和缺血腦極敏感,，但對(duì)缺血損害程度、發(fā)生腦梗死危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)不如rCBF和rCBV,。rMTT可作為腦灌注壓的測(cè)量指標(biāo),。

4. 達(dá)峰時(shí)間（TTP）：對(duì)比劑至腦內(nèi)興趣區(qū)達(dá)到峰值的時(shí)間。其值越大,，意味著對(duì)比劑団峰到達(dá)腦組織的時(shí)間越晚,。TTP延長(zhǎng)的主要原因是血流速度減慢，異常灌注區(qū)包括梗死期,、真正缺血區(qū),、良性缺血區(qū)。

陳長(zhǎng)青教授指出，灌注成像是看腦組織微循環(huán)的灌注圖,，更是看參數(shù),！

灌注成像中最重要的是對(duì)缺血半暗帶的判斷。DWI異常高信號(hào)代表梗死核心,，PWI異常代表整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂,，PWI和DWI的不匹配區(qū)為缺血半暗帶，即可逆性腦缺血帶,。若存在缺血半暗帶,，及時(shí)治療使之再灌注可明顯改善預(yù)后；若無(wú)明顯半暗帶存在,，盲目溶栓治療易引發(fā)再灌注損傷及顱內(nèi)出血,。

陳長(zhǎng)青教授指出，對(duì)于整體患者而言,，時(shí)間窗可能有個(gè)大致的時(shí)間范圍,，但是對(duì)于個(gè)體患者而言，對(duì)治療決策有幫助的是患者自身的“生理時(shí)間窗”,。同樣的血管閉塞患者,，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)支循環(huán),、早期栓子自發(fā)再通的患者,，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡,、側(cè)支循環(huán)差,、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。

所以,，決定靜脈溶栓或血管內(nèi)治療前,，必須要了解以下4個(gè)問(wèn)題：確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小,；是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大?。皇欠翊嬖谘軆?nèi)血栓,；是否存在顱內(nèi)出血,。