胰腺癌總體5年生存率13.8%,，根治術后5年生存率19.5%，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院是如何做到的,？

胰腺癌被稱為癌中之王,，目前文獻報道，胰腺癌總體5年生存率5%,，平均生存期4-6月,，我國近20年胰腺癌發(fā)病率增加4倍，上海60歲以上發(fā)病率達到50/10萬,。在9月14日至17日召開的“2019上海21世紀國際醫(yī)學論壇”中,，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長沈柏用教授為我們回顧了瑞金醫(yī)院過去十年胰腺腫瘤治療的經驗以及研究進展。

沈柏用教授

瑞金醫(yī)院胰腺癌治療現(xiàn)狀

瑞金醫(yī)院胰腺惡性腫瘤手術逐年遞增，從2006年的151例到2018年的765例,，2019年預計會繼續(xù)增長,。

在胰腺癌治療效果方面，瑞金醫(yī)院總體5年生存率13.8%,，根治術后1年生存率70.8%,，3年生存率29.9%，5年生存率19.5%,。

胰腺癌不同分期5年生存率,，I期：27.1%；II期：17.9%,；III期：7.9%,；IV期：2.2%。

總體中位OS：18±1.1月,；以往組（2005-2009年）中位OS：15±1.8月,；近期組（2010-2015年）中位OS：19±1.3月。

瑞金醫(yī)院胰腺癌治療現(xiàn)狀

胰腸吻合方式的改進

在以往胰腸吻合的基礎上，瑞金建立了“胰管對黏膜全層緊貼式胰腸吻合”,，該吻合方式將腸道與胰管間吻合改為腸道與胰腺全層吻合,。其優(yōu)勢在于：與空腸漿膜面無間隙緊貼，明顯減少胰腺殘面針眼瘺,，顯著減少胰腺殘面切割力,。瑞金醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，該吻合方式的應用可將臨床相關胰瘺發(fā)生率由16%減少至2.32%,。

“胰管對黏膜全層緊貼式胰腸吻合”

淋巴結清掃的選擇

根據(jù)國際胰腺手術研究組ISGPS的建議,，胰頭癌切除淋巴結標準清掃范圍包括5,、6、8a,、12bc,、13ab、14ab,、17ab,。

瑞金醫(yī)院在該范圍的基礎上進行了一項擴大清掃的RCT研究，擴大清掃范圍包括8p,、12ap,、14cd、16,。

截至2019年1月日,，該研究共入組170例患者，81例標準化清掃,，89例擴大清掃,。標準組淋巴結平均檢出個數(shù)16.420，擴大組25.697,。平均陽性淋巴結個數(shù)標準組1.407,，擴大組2.303。

擴大組中,，8p陽性率為8.235%（7/85）,12a陽性率為3.738%（4/107）,，12p陽性率為3.061%（3/98）,14cd陽性率10.833%（13/120），16區(qū)陽性率7.213%（22/305）。

總體生存率方面,，1年生存率為71.6%,，其中標準組77%，擴大組66.7%,；2年生存率52.1%,，標準組49.9%，擴大組55.9%（p=0.712）,，兩組總生存無顯著差異,。

亞組分析顯示，盡管T1-T3期患者中,，擴大與標準清掃無生存差異,，但在T4期胰腺癌中，標準清掃中位總生存（OS）為14個月,，擴大清掃為24個月,，p=0.032，具有顯著差異,。在術前CA19-9≥250的患者中,，標準清掃中位OS為14個月，擴大清掃為20個月,，p=0.046,，差異顯著。

CA19-9亞組分析生存曲線

以膽總管、腸系膜上靜脈,、門靜脈所在平面將胰腺癌分為靠近鉤突的腹側面以及靠近胰頭的背側面,，亞組分析顯示，腹側癌中擴大淋巴清掃中位OS高于標準組（21.6 vs15.8個月,，p=0.044）,。

解剖位置亞組分析生存曲線

正是基于此研究,，瑞金醫(yī)院創(chuàng)新建議T4期胰頭癌、CA19-9≥250,、腹側胰腺癌可以嘗試常規(guī)擴大淋巴結清掃,。

機器人輔助手術方式

截至2017年6月，瑞金已開展超過1567例機器人胰腺腫瘤手術,，其中1099例為惡性腫瘤,。對比機器人與開腹胰十二指腸切除術治療胰腺癌效果,，沈教授認為，目前機器人手術對于早期胰腺惡性腫瘤的根治性是有保障的,，而瑞金醫(yī)院同時也在開展機器人保留十二指腸胰頭切除術以及機器人輔助門脈重建,。沈教授也透露即將在全球開展一項多中心前瞻性研究對比開腹與機器人治療胰腺導管腺癌的研究。

中晚期胰腺癌治療方式

對于交界可切除胰腺癌,，要重視手術前評估,，增加手術切除率,，減少并發(fā)癥,。沈教授介紹，即將一項啟動交界可切除降期新治療方案的臨床研究,，如何做好這部分患者的治療,，重要一點即是降期后的聯(lián)合血管切除。在手術優(yōu)先的基礎上,，瑞金醫(yī)院一項研究顯示交界可切除胰腺癌手術切除率可達77.9%（109/140）,，R0切除率82.7%（90/109），5年生存率可達14.3%,，中位生存期將近20個月,。

對于IV期胰腺癌，沈教授認為對于高選擇性患者（寡轉移）可以進行聯(lián)合切除,，瑞金數(shù)據(jù)顯示,，高選擇性IV期患者聯(lián)合切除1年生存率36.11%，3年生存率8.33%,。

沈教授最后總結瑞金的胰腺癌創(chuàng)新治療理念：早期擴大切除,，中期降期切除，晚期聯(lián)合切除,。

最后沈教授介紹,，在腫瘤治療逐漸走向精準治療的時代，瑞金對于每個胰腺癌患者都進行2代測序,。胰腺癌目前基因突變非常窄,，目前小有突破的就是BRCA突變，瑞金數(shù)據(jù)顯示BRCA突變頻率為4%,，今年下半年即將啟動一項PARP抑制劑的臨床前試驗,。