近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展,，復(fù)雜、高風(fēng)險有治療指征的患者（ComplexHighIndicatedPatients,CHIPs）越來越多為人們所關(guān)注,，2017年您作為首批成員加入中國CHIP俱樂部,，可否請您簡單介紹一下CHIP的定義是什么？

謝謝,！CHIP患者是一組非常高危的患者,，包含三個方面的內(nèi)容：合并其他疾病，無法耐受外科,；心室功能異常,；病變解剖復(fù)雜。合并兩項以上的患者就可稱之為CHIP,。因此CHIP的治療需要綜合的圍術(shù)期管理,、合理的策略制定、精湛的介入技術(shù),、多學(xué)科協(xié)同合作,，對于基層醫(yī)生,，CHIP是轉(zhuǎn)運治療的主要對象，而對大中心的介入醫(yī)生是一種巨大挑戰(zhàn),。2017年12月我們西心內(nèi)科舉辦的CCIT會議上,，在陶凌主任倡導(dǎo)下，也舉辦了首屆CHIP論壇,，邀請了世界頂級的八位CHIP治療專家與國內(nèi)專家進(jìn)行CHIP演示與交流,，進(jìn)一步提升了我們對CHIP的認(rèn)識。

哪些醫(yī)師可以開展CHIP手術(shù),？

我認(rèn)為中國醫(yī)生治療的CHIP患者人數(shù)眾多,，他們本身是非常優(yōu)秀的冠脈介入醫(yī)師，能完成包括CTO,、迂曲鈣化等最難的復(fù)雜病變手術(shù),，能對患者的病情進(jìn)行綜合管理。但是要保證CHIP治療成功與療效,，仍需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上熟練掌握新器械,、新理念。比如應(yīng)充分了解循環(huán)輔助支持器械的適應(yīng)征,，以及使用技巧,。知道該如何運用循環(huán)支持對手術(shù)進(jìn)行輔助對CHIP的治療非常重要，尤其對于心功能不全,、復(fù)雜左主干病變等患者,。此外對ADR技術(shù)在開通復(fù)雜CTO病變中的應(yīng)用，高效,、迅速,，優(yōu)化了處理流程，縮短手術(shù)時間,、提升技術(shù)細(xì)節(jié),。這些對實現(xiàn)CHIP患者的安全有效的完全血運重建。此外積累一定經(jīng)驗后應(yīng)學(xué)會從治療CHIP上升到研究CHIP,，期望有更多CHIP患者臨床數(shù)據(jù)發(fā)表,。

在CHIP患者中，有些復(fù)雜型左主干分叉病變處理起來非常棘手,，請問如何定義復(fù)雜左主干分叉病變,？有哪些分類？

復(fù)雜型左主干分叉病變可以有以下三個類別：

1.左主干三甚至多分叉病變：約占左主干分叉病變的25%左右,，往往是有一個較大的中間支或?qū)侵?，處理這種病變更具挑戰(zhàn)性。一般不建議在分叉部位置入三枚支架,，否則支架重疊過多從而導(dǎo)致ST及再狹窄風(fēng)險過大,。建議對使用IVUS對三支開口均進(jìn)行評估,，評估哪一支血管閉塞風(fēng)險更高，而進(jìn)行雙支架術(shù),，比如LAD與中間支,，或LAD與LCX。防止高位的對角支或OM支,，因LAD-LCX雙支架而受到擠壓而閉塞，圍術(shù)期死亡率很高,。

2.左主干分叉病變合并鈣化迂曲：對于合并鈣化迂曲的左主干分叉非常棘手,，需要經(jīng)股動脈強(qiáng)支撐７Ｆ以上指引導(dǎo)管，并對病變進(jìn)行充分預(yù)處理,，包括NC球囊,、棘突球囊、切割球囊等,，個別情況下需要旋磨＋切割球囊聯(lián)合斑塊重塑的特殊技術(shù),，方能將分叉處斑塊重新塑型，使導(dǎo)絲等器械容易通過,。

3.左主干分叉病變合并CTO病變：左主干病變合并CTO病變是預(yù)后不良的一個因素,。對于無法耐受或外科拒絕的此類患者，往往需要首先開通CTO病變,，再進(jìn)行左主干分叉病變的處理,。如果RCA為CTO病變，逆向開通時應(yīng)注意左主干的缺血風(fēng)險,。

總之,，復(fù)雜左主干分叉病變屬高風(fēng)險病變類型，應(yīng)謹(jǐn)慎評估風(fēng)險,，IVUS／OCT及FFR的聯(lián)合使用評估缺血及優(yōu)化支架置入,，選用新型DES，特殊類型的復(fù)雜左主干分叉病變需要特殊技術(shù)技巧,。2016年TCT上公布的EXCEL試驗結(jié)果中,，24%的SYNTAX評分>32分，３年隨訪結(jié)果提示,，PCI與CABG均可行,，甚至PCI是優(yōu)選療法。此項研究的結(jié)果將具有劃時代的意義,，對今后ULMCA的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,。未來復(fù)雜左主干分叉病變的PCI療效期待更大型臨床試驗數(shù)據(jù)。

對于適合進(jìn)行PCI的左主干分叉病變患者,，優(yōu)化治療的前提是什么,？

對復(fù)雜左主干病變進(jìn)行謹(jǐn)慎評估,，是優(yōu)化治療的一個重要前提。對于合并慢性閉塞病變,、血管迂曲鈣化,、多個分支開口狹窄情況、心腎功能等多種復(fù)雜因素時,，優(yōu)化LM治療策略對于手術(shù)成功率,、圍術(shù)期及遠(yuǎn)期事件率、以及預(yù)后都至關(guān)重要,。

EuroSCORE,、Parsonnet、STS積分主要用于心外科術(shù)前風(fēng)險的評估,。SYNTAX積分是一種評估患者PCI手術(shù)風(fēng)險的有效工具,。如果將臨床因素考慮在內(nèi)，SYNTAXⅡ積分,、NERSⅡ,、GRC（globalriskcalculation）積分、預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高,。

手術(shù)中什么時候需要做好血液動力學(xué)支持,？

單純左主干開口及體部病變及簡單的左主干分叉病變，在大部分情況下,，并不需在術(shù)中一定使用器械輔助,。患者的血液動力學(xué)穩(wěn)定,，只要迅速快捷地開通左主干嚴(yán)重狹窄,，基本可平穩(wěn)完成。但如果患者存在嚴(yán)重的心功能不全,、左主干復(fù)雜病變,、操作復(fù)雜、合并鈣化,、慢血流風(fēng)險高,、血液動力學(xué)不穩(wěn)定等情況，需要術(shù)中應(yīng)用血液動力學(xué)支持,。盡管TandemHeart和Impella較IABP能夠降低遠(yuǎn)期死亡率,，但目前國內(nèi)可使用的僅有IABP及ECMO，保證高?；颊咝g(shù)中平穩(wěn)有一定效果,。

左主干分叉的治療終極目標(biāo)是什么？

左主干分叉的PCI術(shù)中治療的目標(biāo)是最佳的血流、最優(yōu)化的支架貼壁,、LAD及LCX無受累,。終極目標(biāo)是長期療效良好，無MACE事件及再狹窄,。為達(dá)到這三個理想目的,，需從置入支架的平臺、技術(shù)及長期療效三方面來考慮優(yōu)化,。

1.支架平臺：需考慮支架金屬絲的形狀厚度,、最大側(cè)孔面積，其往往與再次rewiring的難易程度有關(guān),，支架的最大擴(kuò)張能力,、徑向支撐力、柔順性等因素往往與支架是否能夠理想貼壁以及近端POT效果有關(guān),。

2.支架技術(shù)：單支架技術(shù)優(yōu)于雙支架技術(shù)同樣適用于左主干分叉病變。但對于左主干真分叉病變來說,，雙支架技術(shù)能夠充分保證LAD及LCX的通暢,。何種雙支架技術(shù)更優(yōu)尚存在一定爭論，也需要根據(jù)左主干分叉的解剖角度及病變分布而定,。SYNTAX研究的一個亞組研究證實無論單支架還是雙支架技術(shù),，PCI術(shù)后收縮－舒張角度范圍（SDR）與預(yù)后有密切關(guān)系，SDR＞10°優(yōu)于SDR＜10°,，說明任何一種支架技術(shù),，如果對左主干分叉的原始角度過多的限制，將影響長期預(yù)后,。此外無論哪種雙支架技術(shù),，支架置入后POC區(qū)支架內(nèi)面積預(yù)測遠(yuǎn)期事件率價值更高，因為POC區(qū)涉及LAD及LXC開口大小,。POC區(qū)支架貼壁情況決定了左主干支架術(shù)后的療效,。

３.輔助優(yōu)化工具的使用：Park等發(fā)表研究證實，IVUS指導(dǎo)LM分叉病變治療可以指導(dǎo)支架置入以改善術(shù)后效果,，明顯減少MACE,，ST和再次血運重建的比例，改善短期和長期死亡和心肌梗死發(fā)生率,。Kang等的研究結(jié)果給我們提供了改善LM分叉處置入DES后遠(yuǎn)期效果的IVUS標(biāo)準(zhǔn),。術(shù)后即刻各部分的MSA分別為5.0mm2（LCX開口）、6.3mm2（LAD開口）,、7.2mm2（POC）和8.2mm2（LM末端）是預(yù)測各部位ISR的最佳標(biāo)準(zhǔn),。新一代FD及3D-OCT的出現(xiàn)，使OCT對左主干的評估不再是禁忌,。FD及3D-OCT在評估左主干多分叉病變各支斑塊負(fù)荷及分布方面有重要價值,，往往改變我們的手術(shù)策略,。支架術(shù)后評估對診斷支架貼壁不良，支架邊緣夾層,，組織脫垂等方面更為敏感,，顯示了在復(fù)雜LM病變中應(yīng)用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在復(fù)雜左主干分叉病變中,，主要應(yīng)用與評估：（1）左主干三分叉時各個分支是否存在有臨床意義的缺血,；（2）LCX臨界病變是否需要干預(yù)以及LM-LAD置入支架后，LCX開口受累是否需要再干預(yù),；（3）LM分叉病變合并三支病變時,，評估有臨床缺血意義的需要干預(yù)的血管。