患者,，男，21歲,，因「咳嗽咳痰伴發(fā)熱1周,，加重伴呼吸困難1天」于2018-02-04入院。

患者1周前勞累受涼后出現(xiàn)咳嗽,、為陣發(fā)性連聲咳，咳白色黏痰,，偶有痰中帶血,，伴咽痛，發(fā)熱,，腋溫最高39.3度,，退熱藥可降至正常，體溫易反復(fù),，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)補(bǔ)液治療（具體不詳）,，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1天前咳嗽,、咳痰加重,，并伴有呼吸困難感來(lái)我院急診就診。

平素體健,，否認(rèn)慢性病,、傳染病、手術(shù),、輸血史,，近期無(wú)外地旅游史。否認(rèn)活禽接觸史,。

HR 118bpm,，BP 110/69mmHg，RR 33bpm,，SPO2 85%,。神清、語(yǔ)明,，急性面容,，口唇輕度紫紺，吸氣三凹征,，咽部粘膜充血水腫,，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可及明顯干濕性羅音,，心率快,，律齊，未及明顯雜音,，腹軟,，腹部體征（-），雙下肢無(wú)水腫,。

胸部CT檢查：雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影,。

患者入院時(shí)呼吸急促,，鼻導(dǎo)管吸氧情況下SPO2：87%左右，立即更換氧療方式,，更換為無(wú)創(chuàng)輔助通氣（IPAP:17cmH2O,EPAP:7cmH2O,RR:16次/分,氧流量10L/min),，并密切觀(guān)察患者呼吸狀況及氧飽和度情況。并告知患者家屬,，患者目前呼吸衰竭明確,，如無(wú)創(chuàng)輔助通氣效果欠佳，將過(guò)渡到氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣,。

患者呼吸衰竭為肺部感染所致,，但病原菌暫時(shí)不能明確。結(jié)合患者影像學(xué)特點(diǎn),，雖然甲乙流感病毒初篩為陰性,，考慮初篩的假陰性率較高，核酸檢測(cè)結(jié)果未回報(bào),，暫時(shí)不能排除流感病毒所致的肺炎,。但患者PCT升高,，考慮患者存在細(xì)菌感染。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),、血常規(guī)、生化,、血?dú)夥治?、甲乙流初篩及胸部CT，考慮初步診斷如下：

抗病毒：奧司他韋 150mg,，po bid

抗感染：亞胺培南西司他丁，1.0,ivgtt q8h

              莫西沙星 0.4,ivgtt qd

激素：甲強(qiáng)龍80mg,，ivgtt bid

平喘：多索茶堿 0.25,，ivgtt qd

化痰：氨溴索60mg，ivgtt qd

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑40mg,，iv gtt qd

保護(hù)肝腎：還型原谷胱甘肽1.8,，iv gtt qd

保護(hù)心臟：磷酸肌酸1.0g，qd

主要標(biāo)準(zhǔn)：

①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣,；

②感染性休克需要血管收縮劑治療,。

次要標(biāo)準(zhǔn)：

①呼吸頻率≥30次／分；

②氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)≤250,；

③多肺葉浸潤(rùn),；

④低體溫 (T<36℃) ；

⑤白細(xì)胞減少 (WBC<4.0×10^9／L) ,；

⑥血小板減少 (血小板<100×10^9／L) ,；

⑦低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇,；

⑧意識(shí)障礙/定向障礙,；

⑨氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg／dL或7.0mmol/L) 。

符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,。

1994年美國(guó)-歐洲共識(shí) （AECC）的定義包括：

①急性起?。?/p>

②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓（PEEP）水平）,；

③正位X線(xiàn)胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,；

④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù),。

重度ARDS的特征是：

①需要使用PEEP≥10cmH2O,，PaO2/FiO2≤100mmHg；

②胸部影像學(xué)異常至少3/4,；

③標(biāo)化的肺通氣量（VE Corr）>10 L/min或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（CRS）<40 ml/cmH2O,。

甲,、乙型流感核酸檢查：陽(yáng)性（2018-2-5回報(bào)）。

巨細(xì)胞病毒抗體IgG：陽(yáng)性,，風(fēng)疹病毒抗體IgG：陽(yáng)性,，呼吸道合胞病毒IgG：陽(yáng)性（2018-2-6回報(bào)）。

CURB-65評(píng)分常用于社區(qū)獲得性肺炎的病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及指導(dǎo)患者治療決策,，它的臨床指標(biāo)包括以下幾個(gè)方面：1、意識(shí)障礙,；2,、血尿素氮＞7mmol/L；3,、呼吸頻率≥30次/分,；4、收縮壓＜90mmHg或者舒張壓≤60mmHg,；5,、患者的年齡≥65歲。每項(xiàng)1分,，如果患者curb-65評(píng)分在0-1分，建議患者院外可以就診治療,。curb-65得分為2分,，建議患者可以短期的住院。如果患者curb-65評(píng)分≥3分,，提示為重癥肺炎,，建議患者住院或者ICU治療。隨著curb-65評(píng)分的增高,，患者的死亡率也相應(yīng)的提高,。

但該患者入院時(shí)除呼吸頻率≥30次/分外，其余項(xiàng)均為0分,。但從患者的氧合狀況及胸部CT表現(xiàn),，該患者已達(dá)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。curb-65評(píng)分系統(tǒng)主要特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行,，除血尿素氮外,，其它各項(xiàng)經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的評(píng)估就可獲得，對(duì)于急,、門(mén)診肺炎患者的評(píng)估具有一定的指導(dǎo)作用,。但是由于涉及的項(xiàng)目較少,，因此，該評(píng)分在區(qū)分普通CAP與重癥CAP,，是否需要ICU監(jiān)護(hù)治療上存在一定缺陷,，在一些年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者中應(yīng)用價(jià)值存在一定局限性,?？赡苄枰尤娴脑u(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用指導(dǎo)臨床。

肺炎嚴(yán)重程度（PSI）分級(jí)包括年齡在內(nèi)的4個(gè)大項(xiàng),，25個(gè)小項(xiàng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,，結(jié)果分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并對(duì)應(yīng)不同的病死率,。對(duì)該患者進(jìn)行PSI評(píng)分,，結(jié)果為61分II級(jí)。也歸屬于門(mén),、急診治療的范疇,。

PSI評(píng)分涉及的項(xiàng)目較CURB-65評(píng)分明顯增多，但對(duì)于急診科,，很難在短時(shí)間內(nèi)完成這么多指標(biāo)的評(píng)價(jià),，臨床應(yīng)用受到一定限制。此外,，PSI評(píng)分對(duì)于低?；颊吆椭匕Y患者的評(píng)估存在較大的誤差。

因此,，2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》提出了中國(guó)急診CAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，CAP患者被分為4級(jí)：門(mén)（急）診治療,、急診留觀(guān),、住院治療及ICU治療。對(duì)于每一級(jí)的情況又進(jìn)行了細(xì)化,，從簡(jiǎn)到繁,，更符合我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的急診特點(diǎn)。但要求臨床醫(yī)生對(duì)于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)必須非常熟悉,，才能在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)不同情況進(jìn)行快速?zèng)Q策,。

根據(jù)中國(guó)急診CAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),，建議收入ICU治療,。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣2小時(shí)，患者呼吸窘迫無(wú)明顯改善,，SPO2 87%左右,；復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.35,，PO2 57mmHg，PCO2 57.2mmHg,；考慮患者無(wú)創(chuàng)輔助通氣不能滿(mǎn)足患者要求,，果斷給予氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣，SIMV,，F(xiàn)iO2 100%→80%,，VT 400ml，PEEP 12cmH2O,，PS 16cmH2O,，F(xiàn) 15次/分；同時(shí)給予鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛,、肌松?；颊叩腟PO2 較前上升,，基本可以維持在95%。

轉(zhuǎn)入EICU,。入EICU后,，給予每日行肺復(fù)張，俯臥位通氣,，維持液體負(fù)平衡,，抗病毒、抗感染及對(duì)癥支持治療,?；颊叩腟PO2 一直波動(dòng)在90%-95%，呼吸機(jī)的參數(shù)仍然處于較高的支持水平,，氣道峰壓（Ppeak）,、平臺(tái)壓（Pplat）接近允許上限值,，PEEP可調(diào)節(jié)幅度有限,，F(xiàn)iO2仍處于80%以上，考慮患者可能需要ECMO支持,，于2018-2-11轉(zhuǎn)入ICU,。

有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣

模式：SIMV，F(xiàn)iO2 100%,，VT 350ml,，PS 12cmH2O，PEEP 12cmH2O,，F(xiàn) 16,。

驅(qū)動(dòng)壓8cmH2O,，靜態(tài)肺順應(yīng)性50ml/cmH2O，SPO2 92%,，PO2 69.6mmHg（純氧）,。

抗感染：舒普深+莫西沙星抗感染。

抗病毒：鼻飼奧司他韋 150mg,，bid,。

為了進(jìn)一步評(píng)估患者的容量狀況、肺水狀況,，放置了PICCO導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),。參數(shù)如下：

CI 2.7L/min/m2，SVRI 2721dyn.seccm-5.m2 ↑,，GEDI 481ml/m2↓,，ELWI 11ml/KG↑，SVI 30ml/m2↓,，SVV 16% ↑,。

提示：低心排，前負(fù)荷低,，后負(fù)荷高,，肺水高。

在肺復(fù)張,，俯臥位通氣的基礎(chǔ)上,，給予血漿，白蛋白支持,，氧合改善有限,，呼吸機(jī)支持力度高：

呼吸機(jī)模式：SIMV，F(xiàn)iO2 100%,，VT 340ml,，PS 13cmH2O，PEEP 18cmH2O,，F(xiàn) 16,。氣道峰壓（Ppeak）：36cmH2O、平臺(tái)壓（Pplat）：27cmH2O,，驅(qū)動(dòng)壓9cmH2O,，靜態(tài)肺順應(yīng)性45ml/cmH2O，SPO2 89%,，PO2 55.7mmHg（純氧）,。PCO2 35.8mmHg。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的優(yōu)化治療，患者的呼吸支持力度仍高,，需純氧,、較高的PEEP、甚至允許性高碳酸血癥才能勉強(qiáng)維持患者的氧供,，并且患者的氧合指數(shù)無(wú)明顯改善,，氣道壓力較高。常規(guī)方式已不能改善患者的預(yù)后,，甚至有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（氣壓傷,、去氮性肺不張）等并發(fā)癥。此外,，考慮患者以肺本身病變?yōu)橹?，高的呼吸支持力度不利于肺功能本身的恢?fù)。因此考慮行體外膜肺（ECMO）進(jìn)行肺部分功能替代,，并可降低患者肺的呼吸支持力度,，讓肺得到休整，利于肺功能恢復(fù),。因此可選擇VV模式的ECMO,。

VVECMO

血流量3.3L/min，轉(zhuǎn)速3200轉(zhuǎn)/分,，空氧流量3L/min,，氧濃度100%。

下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV,，F(xiàn)iO2 60%,，VT 200ml，PS 13cmH2O,，PEEP 10cmH2O,，F(xiàn) 16bpm。氣道峰壓（Ppeak）：26cmH2O,、平臺(tái)壓（Pplat）：18cmH2O,。

運(yùn)行2小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.55, PCO2 28.7mmHg，PO2 112mmHg,，HCO3-：25.8mmol/L,，BE：3.7mmol/L，Lac：1.9mmol/L,，K+4.1mmol/L,，Na+ 146mmol/L,，Ca2+1.11mmol/L,。給予調(diào)節(jié)ECMO空氧流量。

復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.48，PCO2 36.6mmHg,，PO2 101mmHg,，HCO3-: 27.7 mmol/L, BE：4.4mmol/L，Lac：1.3mmol/L,，K+4.4mmol/L,，Na+148mmol/L。

復(fù)測(cè)PICCO：CVP5mmHg,，CI3.01L/min/m2,，SVRI 2255dyn.sec.cm-5.m2，GEDI 601ml/m2,，ELWI 19ml/kg,，前24小時(shí)負(fù)平衡200ml，繼續(xù)密切觀(guān)察病情變化,。

PiCCO導(dǎo)管（左側(cè)股動(dòng)脈）穿刺處出現(xiàn)活動(dòng)性出血,，APTT 89.4S。下調(diào)肝素用量,，拔除導(dǎo)管,。改無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)。

肺泡灌洗液培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌,，廣泛耐藥,。

替加環(huán)素 100mg，ivgtt q12h,。

哌拉西林他唑巴坦 4.5g,，ivgtt q8h。

每日根據(jù)呼吸力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)PEEP及潮氣量,，維持患者適當(dāng)?shù)臍獾缐毫Γ簹獾婪鍓?Ppeak)：<30cmH2O,、平臺(tái)壓(Pplat）：25cmH2O。逐漸下調(diào)ECMO支持條件,。

血流量1.5L/min,，轉(zhuǎn)速2500轉(zhuǎn)/分，空氧流量3L/min,，氧濃度30%,。呼吸機(jī)參數(shù)SIMV，F(xiàn)iO2 40%,，VT380ml,，PS 10cmH2O，PEEP 6cmH2O,，F(xiàn) 16bpm,。氣道峰壓（Ppeak)：22cmH2O、平臺(tái)壓（Pplat）：15cmH2O，SPO2 95%,。

查血?dú)夥治觯篜H 7.45,，PCO2 45.8mmHg，PO2 126mmHg,，ECMO支持條件達(dá)到撤機(jī)水平,，給予撤機(jī)。

呼吸機(jī)參數(shù)SIMV,，F(xiàn)iO2 35%,，VT400ml，PS 10cmH2O,，PEEP 6cmH2O,，F(xiàn) 16bpm。氣道峰壓（Ppeak)：21cmH2O,、平臺(tái)壓（Pplat）：16cmH2O,，SPO2：98%。

查血?dú)夥治觯篜H 7.46,，PCO2 43.8mmHg,，PO2 121mmHg。給予試脫機(jī),，脫機(jī)成功,，拔除氣管插管。多次甲乙流核酸陰性,，停用奧司他韋,。

痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌；伴發(fā)熱,。

哌拉西林他唑巴坦+米諾環(huán)素,。

轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療,。

頭孢曲松他唑巴坦,。

雙肺滲出性改變較前明顯減輕，雙肺條索狀改變,。

好轉(zhuǎn)出院,。

1、流感流行季節(jié)發(fā)??；2、年齡,，性別無(wú)特殊性,，青壯年也可發(fā)?。?,、發(fā)病時(shí)間短，數(shù)天,；4,、呼吸道癥狀明顯，多伴發(fā)熱,；5,、病情進(jìn)展快，以低氧血癥為主,；6,、肺部呈不對(duì)稱(chēng)片狀浸潤(rùn)陰影。

1,、病情嚴(yán)重程度評(píng)估：CURB-65,，PSI等評(píng)分在急診應(yīng)有具有一定的局限性，需結(jié)合患者實(shí)際情況使用,?！吨袊?guó)急診CAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》更適用于具有中國(guó)特色的三甲醫(yī)院急診科對(duì)CAP患者的評(píng)估，但需要加強(qiáng)推廣普及,。

2,、流感病毒咽拭子、鼻拭子等初篩陽(yáng)性率不高,，對(duì)于有明顯肺部感染灶的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行病毒核酸檢測(cè),，以提高其診斷準(zhǔn)確性。在獲得核酸結(jié)果之前,，早期根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn),、臨床癥狀、常規(guī)化驗(yàn)檢查如果不能排除病毒性肺炎時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行的抗病毒治療,。

3,、部分重癥流感病毒性肺炎后期多繼發(fā)細(xì)菌、真菌等感染,；早期呼吸道標(biāo)本的獲取及細(xì)菌相關(guān)的檢測(cè)生化指標(biāo),、培養(yǎng)應(yīng)完善。選擇抗生素要結(jié)合當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)流行病學(xué)特點(diǎn),，經(jīng)驗(yàn)性治療選擇廣譜,，能覆蓋陽(yáng)性球菌，陰性菌,，支原體等,。

SCAP病原學(xué)特點(diǎn)：

3.1 青壯年,，無(wú)基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌,，金黃色葡萄球菌,，流感病毒、腺病毒,、軍團(tuán)菌,。

3.2 老年或有基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌,，軍團(tuán)菌,，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科，金葡菌,，厭氧菌,，流感病毒，RSV病毒,。

3.3 有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠,、肺鏈，軍團(tuán)菌,，肺克等腸桿菌,，金葡菌，厭氧菌,，流感病毒,，RSV病毒。

SCAP抗菌素療程延長(zhǎng),，但應(yīng)制定好降階梯方案,，采用有效的手段獲取病原學(xué)及藥敏結(jié)果。SCAP的抗病毒治療：應(yīng)遵循原則：早期,，足量,，全程。藥物選擇：首選奧司他韋,，重癥患者可加倍,。

4、血?dú)夥治龅膰?yán)密監(jiān)測(cè)及結(jié)果分析,，對(duì)于呼吸支持治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義,。從基本氧療到無(wú)創(chuàng)輔助通氣，再到有創(chuàng)通氣,，最后對(duì)于ECMO的應(yīng)用時(shí)點(diǎn)的選擇具有較大的價(jià)值,。同時(shí)，對(duì)于呼吸動(dòng)力學(xué)的密切監(jiān)測(cè),，在評(píng)估ECMO介入的時(shí)點(diǎn)具有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義,。此外,，對(duì)于肺內(nèi)病變所致的ARDS患者，針對(duì)肺本身的保護(hù)性通氣策略的實(shí)施對(duì)于肺功能恢復(fù),，病情的發(fā)展及預(yù)后具有重要的作用,。

5、對(duì)于A(yíng)RDS患者,，常規(guī)手段機(jī)械通氣效果不佳,，應(yīng)果斷選擇使用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)。ECMO是一種有創(chuàng)的技術(shù),，因此,，對(duì)于治療過(guò)程中凝血功能監(jiān)測(cè),、血栓的預(yù)防方面必須密切關(guān)注,。如果需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，應(yīng)盡可能選擇無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),。在實(shí)際應(yīng)用中,，USCOM、NICOM,、超聲等無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,，可以有效的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況。并可降低出血,、血栓,、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在ECMO運(yùn)行過(guò)程中,，呼吸機(jī)的支持應(yīng)保護(hù)肺功能為基礎(chǔ),，應(yīng)及時(shí)的下調(diào)呼吸機(jī)氧濃度，潮氣量,，維持適當(dāng)?shù)奈鼩鈮毫?、PEEP等參數(shù)，對(duì)于肺功能的恢復(fù)具有重要的作用,。當(dāng)肺滲出性改變明顯好轉(zhuǎn),，我們會(huì)開(kāi)始慢慢「使用這個(gè)肺」，滴定呼吸機(jī)的參數(shù)來(lái)提供合適的氧供和CO2清除,。嘗試撤離ECMO的契機(jī)在于原發(fā)病因的解除以及患者耐受呼吸機(jī)目標(biāo)機(jī)器參數(shù)的同時(shí)能夠能夠保持90%的氧飽和度與正常的血CO2分壓,。一旦患者獲得臨床改善，達(dá)到目標(biāo)的呼吸機(jī)支持參數(shù),，每天的呼吸機(jī)撤離嘗試就開(kāi)始了,。撤機(jī)的第一步是氧合，床旁要做的是給氧濃度陸續(xù)的下降到21%且保證90%的的脈搏氧飽和度,。如果這成功了,，血流量可以下調(diào)到3-4L每分,。如果患者在這個(gè)參數(shù)可以獲得足夠的氧供超過(guò)24-48小時(shí)，下一階段就是準(zhǔn)備撤機(jī),。如果患者第一步嘗試失敗且氧合下降,，就恢復(fù)全流量ECMO支持并再次實(shí)施EMPROVE策略。如果第一步撤機(jī)嘗試成功,，下一步就是陸續(xù)下調(diào)氣流量,，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖员ＷC沒(méi)有CO2潴留以及患者能獲得正常的氧供和正常的CO2分壓。一旦患者給氧濃度21%,，血流量3-4L每分,，氣流量≤1L每分，患者就可以著手脫機(jī)了,。