我來與大家講講新冠危重癥患者的有創(chuàng)呼吸支持,，其中包括有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）,，這兩個(gè)是帶有很大創(chuàng)傷性的呼吸支持方式,。

實(shí)際上，我們和新冠的直面接觸剛剛一個(gè)多月，過去對(duì)新冠的認(rèn)識(shí)不一定能夠?qū)ΜF(xiàn)在新冠危重癥的診治提供多大幫助,，但以往對(duì)「病毒性肺炎」的診治經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚪o臟器支持（特別是對(duì)呼吸支持）方式的選擇做些提示,。

2022年12月類似爆發(fā)性質(zhì)的疫情出乎我們的意料，這段時(shí)間,，臨床醫(yī)生們見到了比以往任何時(shí)候都要多的完整新冠病例診治過程,，現(xiàn)在，絕大多數(shù)ICU醫(yī)生可能面臨著一個(gè)相持階段,，我推測(cè)正在收治重癥患者的ICU里都存在幾位「不好不壞」——好像有救治希望,，但無論如何想辦法，病情都不改善的患者,。我結(jié)合自己的一些認(rèn)識(shí)給大家做個(gè)介紹,。

今天所講內(nèi)容的核心思路來自于《中華結(jié)核和呼吸雜志》的《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》，詹慶元,、解立新和梁宗安三位教授為通訊作者,。我主要和大家分享有創(chuàng)通氣和ECMO兩方面的認(rèn)識(shí)。

「有創(chuàng)通氣」主要是涉及正壓通氣和氣管插管兩方面,，當(dāng)遇到一位呼吸衰竭的患者,，該怎么考慮是否需要有創(chuàng)通氣呢？

1,、考慮這位患者需不需要正壓通氣,？現(xiàn)在有些新冠患者出現(xiàn)了ARDS，需要正壓通氣來減少肺的滲出,、維持肺泡形態(tài),、改善V/Q比；還有一些患者需要比較高的吸氧濃度,，過去,，普通無創(chuàng)呼吸機(jī)和高流量氧療的方式很難做到高濃度吸氧，但現(xiàn)在不存在這個(gè)問題了,，現(xiàn)在很多ICU的無創(chuàng)通氣可以達(dá)到100%的吸氧濃度,，甚至高流量氧療的吸氧濃度也能達(dá)到95%甚至之上。所以,，現(xiàn)在除了正壓部分,，有創(chuàng)通氣對(duì)患者帶來的好處已經(jīng)不那么多了。

2,、需不需要?dú)夤懿骞?？就是需要不需要建立人工氣道？患者有氣道保護(hù)能力就不需要人工氣道,；反之,，如果患者沒有氣道保護(hù)能力,，比如痰多、引流不暢,，或者意識(shí)不好,、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、反應(yīng)能力比較弱,，有可能因?yàn)檫M(jìn)食,、嘔吐等原因出現(xiàn)誤吸時(shí)，我們就會(huì)認(rèn)為患者的氣道保護(hù)能力不夠好,。或者某些患者氧耗很大,、氧合很差,，需要用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜來維持低水平氧耗狀態(tài),，那么他也失去了氣道保護(hù)能力,。

如果患者需要正壓通氣，還不需要?dú)獾辣Ｗo(hù),，那么使用無創(chuàng)通氣就可以了,；如果患者又需要正壓通氣、又需要?dú)獾辣Ｗo(hù),、又需要降低氧耗,，那么就使用有創(chuàng)通氣。

如果患者需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道,，例如很多老年人原本沒事,，但因?yàn)樾鹿诨蚱渌虺霈F(xiàn)意識(shí)不清，這些老人可能會(huì)出現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn),，所以,，我們可能會(huì)選擇氣管插管后早期氣管切開，之后有可能不需要上呼吸機(jī),，只保留人工氣道即可,。

一、如何把握氣管插管時(shí)機(jī),？

對(duì)新冠患者來說,，這一點(diǎn)的爭(zhēng)議比較大。新冠病毒感染患者病程可以分為三階段,，從最早的感染階段,，到肺部出現(xiàn)滲出的變化，再到高炎癥反應(yīng)階段,，有可能在第二階段表現(xiàn)為肺炎,，第三階段就發(fā)展為ARDS。

這是人為的分類，其實(shí)在某個(gè)患者身上可能見不到這些階段?，F(xiàn)在,，我們?cè)陂T診看到很多患者自訴不久前感染了新冠，發(fā)過燒后康復(fù)了,，過去三四周后,，才發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣喘；網(wǎng)絡(luò)上也有很多人說感染新冠后人比較疲勞,，這是精神或神經(jīng)肌肉方面的影響嗎,？有些人就去門診拍了CT，發(fā)現(xiàn)肺部有淡淡的滲出影,，他們是不是有可能一開始就出現(xiàn)了新冠病毒感染導(dǎo)致的肺炎,，只不過不是很嚴(yán)重。

那么,，在某一個(gè)階段,、達(dá)到什么樣的條件時(shí)，我們需要進(jìn)行氣管插管呢,？

新冠病毒感染呼吸衰竭進(jìn)展迅速,，關(guān)于ARDS有一些數(shù)據(jù)，這是疫情初期的數(shù)據(jù)報(bào)告：約15%～30%的患者在入院1～2天內(nèi)進(jìn)展為ARDS,；上述患者的病死率約74%,。在特定的時(shí)期，特定的環(huán)境下,，這些數(shù)據(jù)是成立的,，但是這些數(shù)據(jù)應(yīng)該都不足以代表新冠病毒感染的實(shí)際情況，僅供大家參考,。

按照以往社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的數(shù)據(jù)來看,，大概百分之十幾的CAP會(huì)進(jìn)展成為重癥、出現(xiàn)ARDS,；ARDS患者中約有2/3會(huì)在三天內(nèi)從輕度急性肺損傷進(jìn)展為重度,。如果氧合指數(shù)在120以下，病死率約40%多,；氧合指數(shù)在150左右,，病死率約20%；氧合指數(shù)在200-300時(shí),，病死率約10%,。

我認(rèn)為當(dāng)新冠成為常態(tài)化疾病診斷、治療時(shí),，那時(shí)的數(shù)據(jù)或許才能反映這個(gè)疾病本身的特點(diǎn),。

近期疫情救治面臨很多難點(diǎn),，非呼吸、非重癥專業(yè)的一線醫(yī)務(wù)人員參與管理新冠危重癥患者,，目前我們對(duì)疾病特點(diǎn)的所知依然不多——?dú)夤懿骞芎箢A(yù)后差,、插管時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)；在氣管插管后,，還有繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)（在實(shí)際診療中,，我們也許發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染是常態(tài)出現(xiàn)的，肺克,、銅綠,、腸球菌也幾乎都有出現(xiàn)，大家面臨的不僅是純粹的新冠感染）,、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)（不僅是氣管插管,，無創(chuàng)通氣一樣可以引起肺損傷，氣管插管后,，很多患者呼吸窘迫很嚴(yán)重、吸氣驅(qū)動(dòng)很強(qiáng),、需要很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,，甚至很多患者都需要使用激素，風(fēng)險(xiǎn)如何把握,？）,，另外，我們還可能面臨有創(chuàng)呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備數(shù)量的限制,。

氣管插管的指征,，可以參考以下指標(biāo)進(jìn)行臨床綜合判斷：

- 氣體交換功能持續(xù)惡化，如在HFNO,、NPPV支持條件下PaO2/FiO2 < 120 mmHg,；CO2潴留進(jìn)行性加重伴pH < 7.3。

（在甲流,、禽流感等非免疫抑制感染人群當(dāng)中,，當(dāng)氧合指數(shù)低于150，我們就要慎重了,；新冠往往會(huì)導(dǎo)致I型呼吸衰竭,，很少出現(xiàn)二氧化碳潴留，一旦出現(xiàn),，要么患者出現(xiàn)呼吸機(jī)疲勞了,；要么氣道引流不暢了，死腔通氣明顯增加,；要么患者已經(jīng)到了疾病終末期,，插管是必然的）,。

- 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀：呼吸頻率 > 30bpm，胸腹矛盾呼吸

- 氣道保護(hù)能力差,，痰液引流障礙

- 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

- 意識(shí)障礙

PaO2/FiO2 < 150 mmHg時(shí),，需要開始考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣,，但也不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征,，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。如果患者對(duì)無創(chuàng)通氣,、高流量氧療的耐受性很好,，床旁又有足夠的人力資源進(jìn)行看護(hù)，或者患者耐受清醒俯臥位通氣,，不妨再觀察觀察,，有充分的文獻(xiàn)和研究報(bào)道，在這種條件下不會(huì)額外增加病死率,。

同時(shí),，很多專家特別擔(dān)心我們偏愛無創(chuàng)呼吸支持方式，或因有創(chuàng)通氣后面臨一系列難以處理的問題而延誤氣管插管（如氣壓傷,、VAP,、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜帶來的ICU獲得性衰弱、拔管困難等等）,，這帶來的危害可能更大,。

HFNO何時(shí)給予氣管插管是很多ICU大夫糾結(jié)的問題，大家可以參考ROX指數(shù) = SpO2 / （FiO2 × RR）,，eg. 95 / （0.5 × 30） = 6.33,，ROX指數(shù)大于4.88（12小時(shí)），HFNC成功的可能性大,；ROX指數(shù)為3.85～4.88,，需要密切評(píng)估患者的臨床情況，若延遲插管則增加患者的病死率,。

無創(chuàng)通氣有優(yōu)勢(shì)也有局限性,，它的優(yōu)勢(shì)在于能夠提供比高流量氧療更好的正壓，對(duì)肺泡的穩(wěn)定性更強(qiáng),，還有一定的正壓輔助,，對(duì)于老年人或者力量不足的患者確實(shí)有優(yōu)勢(shì)，但它和有創(chuàng)通氣比較（或無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸支持比較）的缺陷是沒有人工氣道,，不利于痰液引流,，而且無創(chuàng)的溫濕化效果可能比高流量差一點(diǎn)。

很多臨床研究認(rèn)為年齡大,、存在感染中毒性休克,、代謝性酸中毒,、肺炎、呼吸頻率快等情況都不適合無創(chuàng)通氣,，按照國(guó)內(nèi)有些同行的想法,，不太好判斷患者的呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，先戴個(gè)無創(chuàng)看看潮氣量,，通過吸氣時(shí)的波形變化大致判斷出這位患者呼吸窘迫很厲害,、吸氣負(fù)荷很重、氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)很大,，這時(shí)就能心安理得過渡到有創(chuàng)通氣了,。

也有些同行認(rèn)為，用高流量作為輔助給新冠患者進(jìn)行通氣,，如果高流量扛不住了,，再用無創(chuàng)通氣作為有創(chuàng)和高流量之間的橋梁，這個(gè)必要性就不大了,。這時(shí),，我們就應(yīng)該從高流量氧療一步跨到有創(chuàng)通氣，就不經(jīng)過無創(chuàng)通氣階段了,。

從簡(jiǎn)化的角度來說,，無創(chuàng)通氣確實(shí)在很多場(chǎng)合避免相當(dāng)一部分新冠患者過渡到有創(chuàng)甚至上ECMO的階段，但如果人力資源有限,、照護(hù)力度不夠，或沒有對(duì)于重癥的,、特別是I型呼吸衰竭的無創(chuàng)通氣應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),，我建議大家就不要考慮無創(chuàng)通氣了，使用無創(chuàng)通氣的好壞更多的依賴于操作和設(shè)備條件,。

NIV失敗的高危因素：早期識(shí)別NIV治療失敗的高危因素,，規(guī)范NIV的臨床操作，能夠顯著提高NIV治療ARDS的安全性,。

二,、有創(chuàng)通氣的策略

新冠肺炎ARDS分兩型，1型：肺順應(yīng)性接近正常,，僅有病毒性肺炎,，嚴(yán)重低氧血癥，肺順應(yīng)性＞50ml/cmH2O,；肺血流灌注異常明顯,，V/Q失調(diào)明顯；肺容積不低,，可復(fù)張性差,，CT顯示肺可復(fù)張區(qū)域少,；PEEP改善氧合不明顯，或加重灌注異常,。

2型：肺順應(yīng)性明顯下降,，與傳統(tǒng)ARDS一致，20～30%入住ICU的新冠患者,；低氧血癥伴肺順應(yīng)性＜ 40ml/cmH2O,；肺部滲出除與疾病進(jìn)展有關(guān)，需警惕液體負(fù)荷過重,；部分患者可能呼吸驅(qū)動(dòng)高,、呼吸努力強(qiáng)、胸腔負(fù)壓明顯,；呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)高,。

有創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)置中，V-A/C還是P-A/C是個(gè)永恒的爭(zhēng)議話題,，目前的觀點(diǎn)還是兩種無優(yōu)劣,，熟悉哪種就用哪種。我們可能覺得P-A/C會(huì)比較安全些,，上了ECMO后,，我們幾乎沒再選過V-A/C了。針對(duì)兩型ARDS患者,，有專家做了不同的有創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)置推薦,。

1型患者機(jī)械通氣設(shè)置：

-VT：7～8ml/Kg（PBW）

-PEEP：可復(fù)張性低，避免高PEEP

-俯臥位通氣

2型患者機(jī)械通氣設(shè)置：

-VT：6ml/Kg（PBW）

-平臺(tái)壓 < 30cmH2O

-驅(qū)動(dòng)壓 < 15cmH2O

-高水平PEEP（>10 cmH2O）

-俯臥位通氣

再簡(jiǎn)單說說俯臥位通氣：只要沒有禁忌癥,，目前的原則是「俯臥位通氣能做就做，時(shí)間越長(zhǎng)越好」,，它在這兩種不同類型的ARDS患者中都非常有用,，推薦常規(guī)應(yīng)用12～16h的俯臥位通氣治療合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg）患者，新冠危重癥患者應(yīng)在ARDS病程的早期,，積極俯臥位,；要保證時(shí)長(zhǎng)，警惕并發(fā)癥,；需結(jié)合自己科室人員,、經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)護(hù)等實(shí)際情況實(shí)施,。其實(shí)臨床上只要改變了患者的體位,，就會(huì)改變液體的重力分布，容易幫助氣道內(nèi)的分泌物移位,、咳出來,。

肺復(fù)張：廣義肺復(fù)張包括俯臥位通氣,、自主呼吸，狹義肺復(fù)張包括手法肺復(fù)張（RM）,，應(yīng)用于常規(guī)通氣參數(shù)設(shè)置難以糾正的低氧血癥、肺部影像學(xué)提示雙側(cè)大量滲出影的中重度ARDS患者,。

肺復(fù)張是一個(gè)技術(shù)手段,，也是一個(gè)評(píng)估手段,。1型新冠肺炎ARDS患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免反復(fù)RM導(dǎo)致的氣壓傷,。可以用EIT來引導(dǎo)肺復(fù)張,，但絕大多數(shù)地方可能無法在現(xiàn)在使用這種手段。

圖：滴定PEEP：RM結(jié)合EIT

肌松劑：推薦間斷或短期持續(xù)（<48 h）使用肌松劑,，主要適用于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2<150 mmHg）患者、出現(xiàn)肺保護(hù)性通氣或俯臥位通氣實(shí)施困難,、自主呼吸努力過強(qiáng)和嚴(yán)重人機(jī)不協(xié)調(diào)情況,。切忌長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用,，肌松劑和激素聯(lián)合使用容易合并ICU-AW,，也無法早期做康復(fù)。之所以各地ICU里都有一些躺著,、僵持不下的患者，這可能是一個(gè)影響因素,，后期,，這些存活下來的患者可能還面臨撤機(jī)和康復(fù)的問題。

三,、ECMO的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

目前新冠危重癥患者分布在全國(guó)各地,，在ECMO使用方面,，矛盾已經(jīng)由以前的「會(huì)不會(huì)建」變成現(xiàn)在的「會(huì)不會(huì)管」,，現(xiàn)在絕大多數(shù)地方完全可以使用自己的團(tuán)隊(duì)把ECMO建立起來，但具備能夠熟練建立,、管理ECMO的中心并不多,，ICU醫(yī)生應(yīng)掌握ECMO建立的指證,，及時(shí)與當(dāng)?shù)谽CMO中心聯(lián)系，根據(jù)患者情況建立ECMO后轉(zhuǎn)診,，或者轉(zhuǎn)診至ECMO中心建立ECMO,。

有時(shí)可能遇到這種情況：患者已經(jīng)發(fā)燒一星期，食欲不好,、大量失液,，氣管插管使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后，血壓迅速垮掉,、氧合也不好,，這時(shí)如果補(bǔ)1500～2000毫升液體后，患者可能就「穩(wěn)住了」,，氧合得到了改善,，不需要上ECMO。

對(duì)于VV-ECMO,，《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》里提到了上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),，肺保護(hù)性通氣聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣,、肌松劑等手段充分規(guī)范使用后患者無明顯改善：

- PaO2/FiO2 < 100 mmHg,，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600 mmHg

- 呼吸頻率 > 35次/min時(shí)，pH值 < 7.2,，且平臺(tái)壓> 30 cmH2O

- 年齡 < 65歲

- 機(jī)械通氣時(shí)間 < 7 d

國(guó)外指南也有所建議,，肺保護(hù)性通氣聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣,、肌肉松弛劑等方法的同時(shí),，滿足以下一條：

- PaO2/FiO2 < 50 mmHg超過3 h；

- PaO2/FiO2 < 80 mmHg超過6 h,；

- 動(dòng)脈血pH值60 mmHg超過6 h,。

VA-ECMO方面，如出現(xiàn)心肌受累,、難治性心源性休克,，可考慮VA：持續(xù)性組織低灌注；收縮壓<90 mmHg,，心臟指數(shù)<2.2 L.min-1.m-2,；同時(shí)給予去甲腎上腺素 > 0.5 μg.kg-1.min-1，多巴酚丁胺 > 20 μg.kg-1.min-1,。（如新冠危重癥患者主要累及肺臟,，就以VV-ECMO為主）

作為終極呼吸循環(huán)支持手段，ECMO沒有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：高齡,、合并無法恢復(fù)的疾病,、存在抗凝的禁忌、在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下機(jī)械通氣 > 7 d,、伴有嚴(yán)重多器官功能衰竭,、VA-ECMO（主動(dòng)脈瓣中-重度關(guān)閉不全、急性主動(dòng)脈夾層）,、存在周圍大血管解剖畸形或者病變而無法建立ECMO血管通路,。

四、ECMO救治效果評(píng)價(jià)

1,、這是一項(xiàng)ELSO注冊(cè)的國(guó)際隊(duì)列研究,，為2020年1月16日-5月1日，在ELSO注冊(cè)36個(gè)國(guó)家213家醫(yī)院ECMO救治COVID-19患者數(shù)據(jù),，主要觀察終點(diǎn)：ECMO治療后90天住院死亡率,。

ARDS患者VV-ECMO治療后90天住院死亡率為38·0% (95% CI 34·6–41·5)；PaO2/FiO2高的患者死亡率低,，風(fēng)險(xiǎn)比HR 0.68（95% CI 0.57-0.81）,。

這項(xiàng)研究在進(jìn)行人群選擇時(shí),，可能對(duì)ECMO并沒有那么高的需求，即使不使用ECMO,，患者或許也能夠好起來,。

2、還有另一項(xiàng)4244名危重型COVID-19患者的國(guó)際多中心研究隊(duì)列,，164名ECMO患者納入研究,，與未行ECMO救治的患者組相比，90天存活率為63% vs 65%,。

ECMO救治經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院,，患者存活率高有創(chuàng)通氣4天內(nèi)啟動(dòng)ECMO救治的患者存活率高。

3,、Intensive Care Med這篇文章分析了ECMO救治死亡率增加的原因,，隨著新冠早期流行階段到后期流行階段，我們?cè)谛鹿谥委煹倪^程中越來越理性,、越來越規(guī)范,，治療策略得到了優(yōu)化,，絕大多數(shù)的病人可能沒有發(fā)展到重癥，就被「扛住了」，再真正到了重癥,、危重癥需要上ECMO時(shí),，這些患者較第一波疫情時(shí)就更為嚴(yán)重了，另外,，患者數(shù)量增加導(dǎo)致醫(yī)療擠兌,。

五、ECMO救治過程管理

ECMO運(yùn)行管理與維護(hù)包括準(zhǔn)備,、建立與撤離,；抗凝與出血預(yù)防；院內(nèi)感染,；機(jī)械通氣的設(shè)置,；體溫調(diào)節(jié)；鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,；營(yíng)養(yǎng)支持等,。

機(jī)械并發(fā)癥包括膜肺、離心泵頭管路,、血管內(nèi)置管……患者并發(fā)癥包括抗凝相關(guān),、穿刺相關(guān)、血液相關(guān),、對(duì)其他臟器的影響,。

ECMO期間機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：「肺休息策略」最常用。

我們自己也在2020年發(fā)表過呼吸機(jī)設(shè)置的文章,，發(fā)表在美國(guó)的CCM雜志上,，我們建議保留「肺休息」策略，限制平臺(tái)壓和潮氣量,；避免「肺休息」策略,，低PEEP所致的肺萎陷；來實(shí)現(xiàn)ECMO支持的ARDS患者個(gè)體化的通氣參數(shù)設(shè)置「跨肺壓指導(dǎo)的新肺通氣策略」,。

跨肺壓指導(dǎo)的新肺通氣策略：肺保護(hù)：PEEP設(shè)置,；呼氣末跨肺壓0-5cmH2O,；肺休息：氣道峰壓≤25cmH2O；吸氣末跨肺壓≤20cmH2O,。吸氧濃度和呼吸頻率不變：FiO2≤0.3～0.4,；RR 10bpm,。

ECMO抗凝現(xiàn)狀：抗凝目標(biāo)范圍普遍接受：低強(qiáng)度抗凝方案（1.5倍基線值）,；輔助方案：抗Xa因子,、ATIII水平（肝素抵抗）；出血事件,、血栓事件與抗凝方案及目標(biāo)范圍關(guān)系不明確,。

綜合評(píng)價(jià)凝血與纖溶過程：

血小板功能評(píng)價(jià)：結(jié)合定量與定性判斷血小板功能預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)（血小板計(jì)數(shù)下降與出血事件發(fā)生有關(guān),；TEG評(píng)估血小板功能來預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)）；血小板計(jì)數(shù)降低的特殊原因不容忽視,；HIT：ECMO患者HIT抗體敏感性下降,，診斷難度大,，一旦懷疑需改用非肝素類抗凝藥物；TAMOF：血漿置換（DIC,、TTP,、繼發(fā)性TMA）,；出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)均高。

院感：患者的感染部位中,，血流,、下呼吸道,、泌尿系最為常見；常見的病原學(xué)包括金葡,、大腸桿菌,、銅綠,、鮑曼、克雷伯桿菌,、白念；一旦發(fā)生,，很難處理,，且預(yù)后差?；颊叩脑焊卸际悄膩淼模课覀儼l(fā)現(xiàn)在急診,、發(fā)熱、共享病房等地一周以上的患者,，會(huì)有各種各樣的耐藥菌出現(xiàn),，這時(shí)怎么辦？如果使用ECMO,，怎么管理？在院感這部分,，「防」最重要,，如果想要用抗生素「治」，就不單純是費(fèi)用問題了,，有時(shí)根本就沒有藥可用。

ECMO導(dǎo)管相關(guān)感染防控如何進(jìn)行,？開始置管：無菌的環(huán)境和無菌操作,；提高穿刺準(zhǔn)確性,，降低創(chuàng)傷；減少穿刺部位出血,；ECMO運(yùn)行：定期消毒,；保持穿刺部位的干燥；盡量避免涉及管路的操作,。

院內(nèi)獲得性感染的其他防治措施：原發(fā)病的控制；免疫抑制,；體位,；消化道去污染；氣道管理/氣管切開,；血糖控制,；營(yíng)養(yǎng)支持……

寫在最后,，簡(jiǎn)單小結(jié)一下

有創(chuàng)通氣：氧合指數(shù)很重要,，但不是插管的唯一指證,；還要關(guān)注肺保護(hù)性通氣策略、患者的呼吸衰竭是Ⅰ型還是Ⅱ型,，以及患者前期無創(chuàng)呼吸支持時(shí)的管理,，要綜合考慮來決定有創(chuàng)通氣該不該建立,、什么時(shí)候建立，在建立了有創(chuàng)通氣以后,，呼吸機(jī)怎么設(shè)置,？如何使用這種呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),？還推薦俯臥位應(yīng)趴盡趴，適當(dāng)使用肺復(fù)張和肌松,。

ECMO：主要關(guān)注時(shí)機(jī),，主要參考依據(jù)EOLIA標(biāo)準(zhǔn)，宜早不宜遲,；ECMO的管理更為重要；疫情爆發(fā),、資源和團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)不足是初期高死亡率的主要因素,；我們建議ECMO患者的集中救治，這樣能夠改善預(yù)后,。

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本期直播嘉賓

孫兵

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 副主任,，主任醫(yī)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì) 呼吸病學(xué)分會(huì) 呼吸危重癥學(xué)組 委員,；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) 體外循環(huán)專業(yè)委員會(huì) 委員,；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) 呼吸分會(huì) 呼吸危重癥工作委員會(huì) 委員；中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì) 體外生命支持分會(huì) 常務(wù)委員,；中國(guó)病理生理學(xué)會(huì) 危重癥專業(yè)委員會(huì) 呼吸治療學(xué)組副組長(zhǎng)；中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì) 呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì) 青年委員會(huì)副組長(zhǎng),；國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)專家,；主要研究方向：呼吸危重癥,、呼吸治療和呼吸支持技術(shù)。

* 本次系列直播由中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任助理王一民醫(yī)生主持,。

本文由《呼吸界》編輯 Jerry 整理,、排版，感謝孫兵教授的審閱修改,！

* 感謝正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司對(duì)本次直播的大力支持

本文完

責(zé)編：Jerry