干貨提煉 | 肺癌臨床常見 9 大診療策略

腫瘤時間

作者：max

來源：丁香園

《全球癌癥報告》顯示，肺癌已成為全球發(fā)病率最高的癌癥,，并且無論男性還是女性,，肺癌都是死亡的首要原因。

同時,，肺癌是我國第一大癌,，無論是發(fā)病率還是死亡率都位居首位，并且肺癌發(fā)病隱匿,，確診時大約 50% ~ 70% 的患者為晚期,。

下面筆者就臨床上常見的一些肺癌治療相關問題，與大家進行探討,。

01 手術切除適應癥

手術切除是肺癌常見的治療方法之一,，非小細胞肺癌的手術適應征為 0 期、I 期,、II 期和Ⅲa 期,。對于Ⅲb 期非小細胞肺癌已有對側淋巴轉移 (N3) 和重要臟器轉移 (T4) 或已有遠處轉移而不能手術者，為了緩解肺癌患者的癥狀和遠期無病生存,，對原發(fā)癌灶及孤立轉移癌灶仍可以考慮采取姑息性手術切除,。對于一部分早期小細胞肺癌（T1-2N0M0）患者，也可以考慮行手術切除,。

完全切除的 II-III 期非小細胞肺癌患者,，推薦術后 3 ~ 4 周開始行輔助化療，推薦含鉑兩藥方案 4 個周期,。具有高危因素的 IB 期非小細胞肺癌患者可以考慮選擇性地進行輔助化療,。高危因素包括：分化差、神經內分泌癌（除外分化好的神經內分泌癌）,、脈管受侵,、楔形切除、腫瘤直徑＞4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等,。

總體來說,，肺部手術 95% 以上都是安全的，但不排除有些患者經歷手術切除之后會出現(xiàn)并發(fā)癥反應,。因此需要在手術之前做全面的檢查認真評估,，如生化檢查、電解質,、肝腎功能,、血常規(guī)、腫瘤標記物,、胸部 CT,、B 超還有骨掃描、腦部磁共振,、支氣管鏡 甚至 PET/CT,、心電圖、肺功能等,。

02 失去手術機會 = 預后較差,？

對于失去手術機會的患者，手術治療并不能達到完全切除腫瘤,，同時會打擊到患者身體情況,，且對生存并沒有獲益。對于那些不適合做手術但是執(zhí)意做手術的患者,，需要根據(jù)患者的病情,、病變的大小、手術獲益方面實事求是的向家屬交待,、解釋清楚,，失去手術機會不意味著預后比較差，如以下方面：

病變很小,，但身體狀況不允許的患者 如患有嚴重的心臟疾病,、肺功能很差等，此時做立體定向放療（SBRT）,，可獲得與手術一樣的療效,。

局部晚期患者 雖大部分失去手術機會 ，但是可給予同步放化療,，其 5 年生存率可達 20% 左右,。

分期很晚但對藥物治療很敏感的患者 雖較早期肺癌預后差但對化療或者靶向治療較為敏感的患者，仍然可以獲得比較好的預后,。

03 局部晚期治療策略

局部晚期存在較大的異質性,，一般相當于 TNM 分期的 III 期,，需要看侵犯部位和腫瘤的病理性質、大小,，淋巴結轉移的范圍以及患者的身體情況,，還要綜合考慮術者或者醫(yī)院的水平。

一般來說,，局部晚期肺癌往往沒有手術機會。對于有根治性治療可能或意愿,、且 PS 評分良好的患者,，推薦同步放化療。

對于不能耐受同步放化療者,，可選擇先給予化療而后給予根治性放療的序貫模式,。

04 后放療適應癥

非小細胞肺癌的總體治療原則仍以爭取手術切除為核心部分，但即使是能夠完全切除的非小細胞肺癌,，其 5 年生存率也只有 40% 左右,，故綜合治療一直是一個重要的研究領域，而術后放療是主要的綜合治療手段之一,。

非小細胞肺癌ⅢA（N2）期可考慮術后放療,，一項包括 7465 例患者的 SEER 觀察性研究證實：術后輔助放療可使 N2 患者死亡風險降低 14.5%。

而對于 I,、II 期非小細胞肺癌患者,，切緣陽性（R1 或 R2）考慮輔助放療外，不常規(guī)推薦術后放療,。對于可切除的Ⅲ期非小細胞肺癌如（T3N1,，T1-2N2），術后放療不做常規(guī)推薦,。

對于極少一部分可以手術的小細胞肺癌患者（T1-2N0M0）患者,，術后病理提示縱膈淋巴結陽性者，均需要進行化療以及縱膈淋巴結放療,。

05 晚期肺癌化療

臨床上對于基因突變陽性患者,，首選靶向治療是毋庸置疑的。然而對于陰性患者或靶向治療后進展者,，化療仍是治療的儲備力量,。

多項研究證明鉑類聯(lián)合紫杉醇、多西他賽,、長春瑞賓,、吉西他濱及培美曲塞的雙藥化療具有突出的治療效果。

當然近年免疫治療的研究深入,，對于這部分基因突變陰性患者的治療,，免疫聯(lián)合化療的策略也正在得到臨床上的認可,。

06 晚期肺腺癌 VS 晚期肺鱗癌

晚期肺腺癌和晚期肺鱗癌在化療方案上是否存在差異性？

對于無驅動基因,、PS0-1 的晚期非小細胞肺癌,，一線經典治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合方案。2000 年一項重要的 ECOG1594 研究認為,，第三代新藥組成的 4 個方案方案（吉西他濱 順鉑,、多西他賽 順鉑、紫杉醇 卡鉑,、紫杉醇 順鉑）療效及毒性均無明顯差異,。

2008 年具有里程碑意義的 JMDB 研究證實，對于鱗癌患者吉西他濱聯(lián)合順鉑優(yōu)于培美曲塞聯(lián)合順鉑,；相反,，對于非鱗癌（主要是肺腺癌）患者培美曲塞聯(lián)合順鉑優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案。

自此開啟了根據(jù)不同組織學類型進行分類治療的新時代,。此后研究還表明,，在含鉑兩藥化療的基礎上加貝伐單抗可進一步提高非鱗癌的療效。因此,，總體上講晚期肺腺癌與肺鱗癌化療方案還是存在差異的,。

07 肺癌骨轉移治療

骨轉移常預示患者生存期的縮短、生活質量的下降,，臨床表現(xiàn)為骨痛,、病理性骨折、脊髓壓迫,、高鈣血癥等,。治療方式主要以全身治療為主的綜合治療，包括肺癌的系統(tǒng)治療（化療,、分子靶向治療或免疫治療）,、放療、手術,、止痛,、雙膦酸鹽和心理支持治療。

藥物治療：依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療原則選擇鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體抗炎藥,、阿片類藥）,，輔以三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥,。特殊情況下可用考慮神經阻斷,；雙膦酸鹽可抑制骨的重吸收，減輕骨質破壞,。同時具有一定的抗腫瘤作用,。

放射治療：有效的治療方法之一,，目的在于緩解疼痛、降低病理性骨折的發(fā)生風險,，包括體外照射和放射性核素兩類,，體外照射是主要治療選擇。

手術治療：手術治療的目的在于緩解疼痛,、降低病理性骨折風險,。對于長骨骨轉移可選擇髓內針固定、髓外鋼板加壓固定等,。脊柱轉移可選擇不同入路的減壓固定術,，可改善患者生活質量。

介入治療：常用手段主要包括消融治療（射頻消融,、微波消融、激光消融等）,、骨成形術（骨水泥）,、近距離治療（放射性粒子植入）等。

08 肺癌腦轉移治療

腦轉移是晚期肺癌常見的遠處轉移,，主要包括腦實質轉移和腦膜轉移,。前者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐,、精神功能障礙,、感覺障礙等；后者表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變,、意識模糊,、肢體活動障礙等。腦轉移應該在全身治療的基礎上,，進行針對腦轉移灶的治療,，包括手術、放療,、內科治療等,。

手術治療：手術具有如下優(yōu)點：迅速緩解癥狀、達到局部治愈,。手術治療應考慮轉移腫瘤的數(shù)量,、大小、部位,、患者的身體狀況等,。

放射治療：包括全腦放療、立體定向放射治療等,，全腦放療是腦轉移瘤的主要局部治療措施之一,，可以緩解晚期肺癌腦轉移患者的神經癥狀,，但難以根治顱內病變。立體定向放射治具有定位精準,、劑量集中,、損傷相對較小等優(yōu)點，能夠很好的保護周圍正常組織,，緩解神經癥狀,，已逐漸成為腦轉移瘤的重要治療手段。

內科治療：化療藥替莫唑胺是一種新型的烷化劑,，能較好的通過血腦屏障到達腦內,，對于腦轉移有較好的療效。分子靶向藥如奧西替尼,、阿來替尼等均有較好的血腦通透性,，在腦轉移瘤的控制率上有較好的效果，但是要有相關的基因靶點,。

09 上腔靜脈壓迫綜合征處理

上腔靜脈（SVC）綜合征是由 SVC 內血流阻塞所致,，約 95% 由肺癌或非霍奇金淋巴瘤（NHL）導致。需明確 SVC 綜合征的病因,，然后合理有計劃的將對癥治療和對因治療聯(lián)合緩解癥狀和控制病情發(fā)展,，主要包括以下治療：

支持治療：患者半臥位，吸氧,，嚴格限制液體的攝入,，使用利尿劑減輕水腫，大劑量糖皮質激素減輕水腫及炎癥反應等,。

放射治療：放療是最有效,、最常見的局部治療手段之一，在放療的前中期,，由于繼發(fā)性水腫,，癥狀可能加重。

化療：對于化療敏感的小細胞肺癌導致的肺癌上腔靜脈壓迫綜合征,，優(yōu)先全身性化療方案,，可以避免放療前中期水腫加重。若患者的癥狀嚴重,，可使用靜脈內支架以迅速緩解癥狀,。

手術、支架植入治療：對于系統(tǒng)治療,、局部治療無效或起效慢者,，可考慮靜脈支架植入，是姑息緩解癥狀的較好治療策略,。同時,，對于新診斷為 NSCLC 的患者以及呼吸功能損害或中樞神經系統(tǒng)功能抑制的患者,，建議先置入靜脈內支架以緩解癥狀后，再進行單純放療或在綜合治療方案中加入放療,，以治療縱隔疾病,。

Tips: 若存在血栓，應考慮進行全身抗凝以限制血栓擴大,。

編輯：劉昊