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王樹森,，郭麗萍 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心 1、文獻(xiàn)來源 2,、證據(jù)水平 1b,。 3、背景 21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分測定（OncotypeDX）是一種通過測定特定乳腺癌基因,，為激素受體陽性,、腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者提供結(jié)局預(yù)測信息的模型，評分分值為0～100,。當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險評分較高時（≥31,，或≥26），預(yù)測患者接受輔助化療可獲益,。當(dāng)復(fù)發(fā)風(fēng)險評分較低（0～10）時,，提示患者10年內(nèi)的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率極低并且不大可能受輔助化療的影響。然而，大部分復(fù)發(fā)風(fēng)險評分中等的患者是否能夠從輔助化療中獲益尚不明確,。 4,、目的 探究21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分中等的患者從輔助化療中獲益的情況。 5,、研究設(shè)計 研究條件：美國國家癌癥研究所,、東部腫瘤協(xié)作組等研究機構(gòu)共同參與的國際臨床注冊研究TAILORx（ClinicalTrials.gov：NCT00310180）。 研究起止時間：2006年4月7日至今,。 研究方法：多中心,、Ⅲ期、隨機對照臨床研究,。 研究對象：經(jīng)活檢證實為激素受體陽性、人類表皮生長因子受體HER2陰性,，腋窩淋巴結(jié)陰性,，年齡18～75歲，并且根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南建議或考慮化療的女性乳腺癌患者,。 干預(yù)措施：干預(yù)措施和流程如圖1所示,。 圖1、研究干預(yù)措施和流程 評價指標(biāo)：主要研究終點指標(biāo)為無侵襲性疾病生存率,，定義為無侵襲性疾病復(fù)發(fā),、第二原發(fā)癌或死亡。次要研究終點指標(biāo)為遠(yuǎn)處及局部無復(fù)發(fā)生存率,、總生存率,。 6、主要結(jié)果 研究共納入9179例符合條件的患者,，其中6711（69%）例患者復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為11～25,，這些患者被隨機分配至僅接受內(nèi)分泌治療或接受化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅接受內(nèi)分泌治療組中患者的復(fù)發(fā)情況并不高于接受輔助化學(xué)聯(lián)合內(nèi)分泌治療的患者,。在長達(dá)9年的隨訪時間內(nèi),，兩個治療組的無侵襲性疾病生存率相似（內(nèi)分泌治療組比化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療組：83.3%比84.3%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率（94.5%比95.0%）及患者的總生存率（93.9%比93.8%）也相近,。進行亞組分析發(fā)現(xiàn),，在≤50歲、復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為16～25的亞組中,，進行化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療比單獨內(nèi)分泌治療組遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率更低（P=0.004）,。 7、結(jié)論 在激素受體陽性,、HER2陰性,、腋窩淋巴結(jié)陰性并且具有中等21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的乳腺癌患者中，盡管≤50歲亞組人群可能從輔助化療獲益，在總體人群中,，單獨輔助內(nèi)分泌治療與化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療相比具有相似的療效,。 8、評論 米蘭系列研究奠定了輔助化療在乳腺癌綜合治療中的地位,，蒽環(huán)類,、紫杉類藥物的出現(xiàn)進一步提高了乳腺癌輔助化療的療效。但是輔助化療的效能較低,，相當(dāng)一部分的早期乳腺癌患者并不能從輔助化療中獲益,。選擇出能從輔助化療中獲益的患者是提高輔助化療效能最為重要的環(huán)節(jié)。乳腺癌分子分型的到來為精準(zhǔn)化療帶來了一縷曙光,。研究發(fā)現(xiàn),，對比三陰型和HER2陽性型，管腔型乳腺癌對化療反應(yīng)率相對低,，從化療中的獲益非常有限,。因此早在2013年圣加侖共識已經(jīng)指出，只有部分管腔A型的患者應(yīng)考慮輔助化療,，而管腔B型的絕大部分患者需行輔助化療,。可以說，分子分型初步篩選出可免除化療的部分人群,。 隨著基因檢測時代的到來,，多基因技術(shù)分析很好地將管腔型高復(fù)發(fā)風(fēng)險與低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者區(qū)分開來，為患者個體化,、精準(zhǔn)化輔助化療提供了客觀依據(jù),。其中基于NSABPB14和B20開發(fā)和驗證的21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在多個研究中證實了低復(fù)發(fā)風(fēng)險患者總體結(jié)局好，從輔助化療中獲益有限,，單純的輔助內(nèi)分泌治療即可達(dá)到98%以上的10年無復(fù)發(fā)生存,。高復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的患者復(fù)發(fā)率較高，因此也是能從輔助化療中獲益最大的人群,，對于這群患者,，輔助化療和輔助內(nèi)分泌治療均是十分重要的治療手段。而關(guān)于復(fù)發(fā)風(fēng)險中風(fēng)險的患者是否能免除化療或從化療中獲益呢,？這就是TAILORx研究要回答的關(guān)鍵問題,。 研究入組激素受體陽性、HER2陰性,、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺患者,，所有患者進行21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分，評分為中等風(fēng)險的患者（6711例,，69%）隨機分配為單純內(nèi)分泌治療組或化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療組,，主要的研究終點指標(biāo)為無浸潤性疾病生存率。結(jié)果顯示在總?cè)巳褐袃山M的無侵襲性疾病生存率和總生存率無明顯差異。亞組分析發(fā)現(xiàn)年齡,、化療,、復(fù)發(fā)風(fēng)險評分有明顯的交互作用，年齡≤50歲,、復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為16～25分的患者可從輔助化療中得到獲益,，化療主要獲益在減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移事件的發(fā)生，9年的絕對獲益在16～20分組和21～25分組分別為1.6%和6.5%,。亞裔人群（272例）并未發(fā)現(xiàn)存在種族異質(zhì)性,，亞裔中等風(fēng)險的患者不能從輔助化療中獲益。 TAILORx研究為約85%的激素受體陽性,、HER2陰性早期乳腺癌患者（21基因低復(fù)發(fā)風(fēng)險,、大部分中等復(fù)發(fā)風(fēng)險）免除輔助化療提供了最高水平的證據(jù)。這項大型的前瞻研究再次證實21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分模型可應(yīng)用于臨床,，為激素受體陽性,、HER2陰性早期乳腺癌患者提供個體化的輔助治療選擇，也為乳腺癌個體化治療添上了濃重的一筆,。基于此研究，2019年V1版NCCN指南將21基因檢測作為1類證據(jù)推薦,，認(rèn)可了其預(yù)測輔助化療及判斷結(jié)局的價值,。其他多基因檢測工具，包括已在國內(nèi)上市的70基因（MammaPrint）,、12基因（EPClin）,、50基因（PAM50）等等，均可幫助判斷患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和結(jié)局,，其證據(jù)級別從1類至2A類不等,。中國臨床腫瘤學(xué)會指南更新中，考慮到中國人群數(shù)據(jù)較少,，部分符合入組條件的患者也可考慮21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分或70基因進行輔助治療前的復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的評估,。結(jié)合到我國乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例相對高、大部分為絕經(jīng)前等情況,，中國醫(yī)生在臨床上應(yīng)合理地選擇基因檢測工具,、合理地解讀多基因檢測報告，為中國乳腺癌患者提供更具特色的個體化治療,。 參考文獻(xiàn)
原文參見：循證醫(yī)學(xué). 2019;19(3):145-146. |
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