【經(jīng)典研讀】抵當(dāng)湯方

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抵當(dāng)湯

《傷寒論》《金匱要略》

【原文】太陽病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸［1］，其人發(fā)狂者,，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者,，下血乃愈,。所以然者，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里［2］故也,。抵當(dāng)湯主之。（傷寒論：124）

抵當(dāng)湯方

水蛭（熬）　虻蟲（去翅足,，熬）各三十個　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒洗）上四味,，以水五升，煮取三升,，去滓,，溫服一升，不下,，更服,。

注釋：

［1］結(jié)胸：病證名，是痰水實邪結(jié)滯胸膈胃脘,，以疼痛為主癥,。

［2］太陽隨經(jīng)，瘀熱在里：指太陽邪熱循經(jīng)脈陷入下焦,，與瘀血結(jié)滯于里,。

【功效配伍】

抵當(dāng)湯破血逐瘀,，泄熱祛實。方中水蛭,、虻蟲相配,，直入血絡(luò)，破惡血,，逐瘀血,；桃仁活血祛瘀，兼潤腸通便,；大黃泄熱涼血,，逐瘀通經(jīng)。藥僅四味,，但破血逐瘀之力甚為峻猛,，可直抵病所蕩滌瘀血從下而解，使瘀血去而新血生,。李中梓《傷寒括要》云： “氣不行者易散，血不行者難通,，血蓄于下,，非大毒駛劑，不能抵擋其邪,，故名抵當(dāng)湯,。”

上四味藥，水煮去滓,，溫服,。若藥后未得瀉下者，可再服藥,，得下后停止服藥,。

【方證論治辨析】

抵當(dāng)湯治太陽蓄血重證。癥見太陽病六七日,，表證仍在,，脈微而沉，其人發(fā)狂,，少腹硬滿,，小便自利。

太陽病六七日,，表證仍在,，但其脈反見微而沉，是太陽表證未解,，而邪熱循經(jīng)內(nèi)陷入里,，與血相結(jié),，瘀熱蓄結(jié)于下焦，形成太陽蓄血證,。太陽病脈微而沉是血結(jié)于里,，氣血受阻，故脈沉滯不起,；其人發(fā)狂,，少腹硬滿是瘀熱蓄結(jié)下焦，上擾心神,；小便自利,，為膀胱氣化正常，水道通調(diào),，也是無蓄水的佐證,。若太陽表證未解邪熱內(nèi)陷，與痰水相結(jié)者,，則可形成結(jié)胸,，癥見胸膈及心下硬滿而痛。本病為血蓄下焦,，與結(jié)胸病機,、癥狀迥然有別。太陽蓄血證雖表里同病,，但里證急重,，據(jù)“血實者宜決之”“在下者，引而竭之”的治療原則,，故先用抵當(dāng)湯破血逐瘀,，攻下蓄血。

【原文】太陽病身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便不利者,，為無血［1］也,。小便自利，其人如狂者,，血證諦［2］也,，抵當(dāng)湯主之。（傷寒論：125）

注釋：

［1］無血：指無蓄血證候,。

［2］血證諦：指瘀血內(nèi)結(jié)的指征明確,。諦（dì，音帝）,，確實的意思,。

太陽蓄血證除少腹硬滿,，小便自利，其人如狂或發(fā)狂,，脈沉結(jié)外,，也可見身黃。蓄血證身黃,，是血脈瘀阻,，營血不能敷布,，其身黃多為皮膚暗黃,，但雙目、小便不黃,，治用抵當(dāng)湯破血逐瘀,，泄熱祛實。若太陽病身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便不利者,，則非瘀血所為,，是因表邪不解，熱不得外泄,，與太陰之濕相合,，形成濕熱黃疸,，其身黃,，必有目黃、小便黃,，治療當(dāng)從濕熱論治,，非抵當(dāng)湯所宜,。

成無己：“傷寒七八日，身黃如橘子色,，小便不利,，腹微滿者，茵陳蒿湯主之,?！?/span>濕熱發(fā)黃跟蓄血證的發(fā)黃顏色不一樣,，小腹硬滿程度不一樣，小便利于不利也不宜一樣

【原文】婦人經(jīng)水不利下［1］,，抵當(dāng)湯［2］主之,。亦治男子膀胱滿急,，有瘀血者,。（金匱婦人雜病：14）

抵當(dāng)湯方

水蛭三十個（熬）　虻蟲三十枚（熬,，去翅足）　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒浸）上四味,，為末，以水五升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,。

注釋：

［1］經(jīng)水不利下：經(jīng)水既不利又不下,，即閉經(jīng)。

［2］抵當(dāng)湯：方藥與《傷寒論》基本相同,。

抵當(dāng)湯治婦人閉經(jīng),。癥見婦人經(jīng)水不利下，即經(jīng)血閉阻不通,，為瘀血內(nèi)結(jié)之實證,。本證可伴小腹硬滿疼痛，拒按,，小便自利,。治宜破血逐瘀通經(jīng)，方用抵當(dāng)湯,。

【用方思路】

抵當(dāng)湯方中水蛭與虻蟲是峻逐瘀血之常用對藥,，如大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)丸亦用此二味,；桃仁與大黃是一般活血逐瘀之常用對藥,，如桃核承氣湯、下瘀血湯,、大黃牡丹湯均有此二味,。抵當(dāng)湯屬攻逐瘀血之峻劑，其作用強于抵當(dāng)丸,、桃核承氣湯,、下瘀血湯。仲景活血逐瘀方中多用大黃、桃仁,，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“大黃味苦寒,，主下瘀血，血閉,，寒熱,，破癥瘕積聚，留飲,，宿食,，蕩滌胃腸，推陳致新,，通利水谷,，調(diào)中化食，安和五臟”,； “桃仁味苦平,，主瘀血，血閉,，瘕邪,，殺小蟲”。抵當(dāng)湯臨證應(yīng)用,，瘀血得下,，則停止服藥。臨床用本方治療腦梗死,、腦出血,、老年性癡呆、精神分裂癥,、周期性精神紊亂,、痛經(jīng)、閉經(jīng),、急性盆腔炎,、子宮內(nèi)膜異位癥,、子宮肌瘤,、卵巢囊腫、前列腺炎等疾病,。

【醫(yī)案舉例】

（1）曹穎甫醫(yī)案：周姓少女,，年約十八九，經(jīng)事三月未行,。面色萎黃,，少腹微脹，證似干血勞初起。因囑其吞服大黃蟄蟲丸,，每服三錢,，日三次，盡月可愈,。自是之后,，遂不復(fù)來，意其差矣,。越三月,，忽一中年婦人扶一女子來請醫(yī)。顧視此女,，面頰以下幾瘦不成人,，背駝腹脹，兩手自按,，呻吟不絕,，余怪而問之，病已至此,，何不早治,？婦泣而告曰：此吾女也，三月之前,，曾就診于先生,，先生令服丸藥，今腹脹加,，四肢日削,，背骨突出，經(jīng)仍不行,，故再求診,！余聞而駭然，深悔前藥之誤,，然病已奄奄,，尤不能不一盡心力，第察其情狀,，皮骨僅存,，少腹脹硬，重按痛益甚,。此瘀積內(nèi)結(jié),，不攻其瘀，病焉能除,？又慮其元氣已傷,，恐不勝攻，思先補之。然補能戀邪,，尤為不可,，于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲一錢,，水蛭一錢,，大黃五錢，桃仁五十粒,。明日母女復(fù)偕來,，知女下黑瘀甚多，脹減痛平,。惟脈虛甚,，不宜再下，乃以生地黃,、黃芪,、當(dāng)歸、潞黨參,、川芎,、白芍、陳皮,、茺蔚子活血行氣,，導(dǎo)其瘀積，一劑之后,，遂不復(fù)來,。后六年，值于途,，已生子,，年四五歲矣。［曹穎甫.經(jīng)方實驗錄.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,，1979：81.］

（2）衣宸寰醫(yī)案：宋某，女,，18歲,。于1970年8月患癲狂，目光異常,，時而若有所思,，時而若有所見,，時而模仿戲劇人物,，獨自動作吟唱，入夜尤劇，妄言躁狂欲走,，中西醫(yī)多方治療未效,。病至半月，勢漸重篤,，臥床不起,，飲食不進有數(shù)日。衣老診視,，脈之,，六部數(shù)疾，尺滑有力,；按之,，少腹上及臍旁堅硬急結(jié)。詢其經(jīng)事,，家人回答初得病時正值經(jīng)期,。大便周余未解，小溲尚通,，舌暗紅干燥,。乃曰：“王氏《脈經(jīng)》說：'尺脈滑，血氣實,，婦人經(jīng)水不利……宜……下去經(jīng)血,。’脈證合參,，屬瘀熱發(fā)狂,，急宜泄熱破瘀?！笔璧之?dāng)湯：桃仁25g,，大黃10g，水蛭10g,，虻蟲10g,。適缺虻蟲，囑先服下看,。翌日診視,，藥后大便得通，證無進退,。曰：“證屬瘀熱發(fā)狂無疑,，抵當(dāng)何以不效？殆缺虻蟲之故,?！比杂们胺?，亟令覓得虻蟲。時值夏日,，家人乃自捕虻蟲20余枚合藥,。服后三時許，果從前陰下瘀血紫黑,，夾有血絲血塊,，大便亦解膠黑之屎。令以冰糖水飲之,，沉沉睡去,，囑勿擾喚。翌晨,，神清索食,，惟覺困乏。疏方：生地黃,、白薇,、丹參、蓮心,、荷葉,、琥珀調(diào)之，竟愈,。愈后詢之,，自言先因郁怒，經(jīng)期復(fù)受驚恐,，遂血阻不行,，繼乃發(fā)病。現(xiàn)已婚生子,，未再復(fù)發(fā),。［黃曉曄.久瀉、急痧及瘀血發(fā)狂等治驗.上海中醫(yī)藥雜志,，1980,，（3）：18.］

抵當(dāng)丸

《傷寒論》

【原文】傷寒有熱，少腹?jié)M,，應(yīng)小便不利,，今反利者，為有血也,，當(dāng)下之,，不可余藥［1］，宜抵當(dāng)丸,。（傷寒論：126）

抵當(dāng)丸方

水蛭二十個（熬）　虻蟲二十個（去翅足,，熬）　桃仁二十五個（去皮尖）　　大黃三兩上四味,，搗分四丸，以水一升,，煮一丸,，取七合服之,，晬時［2］當(dāng)下血,，若不下者，更服,。

注釋：

［1］不可余藥：不可用其他藥劑,。從抵當(dāng)丸服法看，亦可釋為不可剩余藥渣,，即連湯帶渣一并服下,。

［2］晬時：晬（z uì，音醉）,。即周時,，也就是二十四小時。

【功效配伍】

抵當(dāng)丸泄熱逐瘀,，峻藥緩攻,。本方藥物與抵當(dāng)湯相同，但量有增損,，即將水蛭,、虻蟲減量，桃仁增量,，并改湯為丸,，以求力緩而持久，乃取峻藥緩攻之義,。上四味藥,，搗研細(xì)末，分作四丸,，用水煮一丸,，取藥汁及藥渣一并服下。時經(jīng)一晝夜,，當(dāng)有下血,，若不下血者，再繼續(xù)服藥,。

【方證論治辨析】

抵當(dāng)丸治太陽蓄血證,。癥見傷寒有熱，小腹脹滿,，小便自利,。傷寒發(fā)熱,，并見小腹脹滿，多為表邪循經(jīng)入里形成太陽蓄水證,，或太陽蓄血證,。若為蓄水證，是表邪入里與水相結(jié)于下焦,，致膀胱氣化不利,，其證除少腹脹滿外，必有小便不利,。今雖少腹脹滿急結(jié),，但小便自利，乃膀胱氣化未受影響,，為病在血分,，是太陽蓄血證無疑。本證雖為太陽蓄血證,，但尚未見少腹急結(jié),、硬痛、如狂或發(fā)狂現(xiàn)象,，可知熱與瘀均較輕,，病勢亦較平緩，故宜用抵當(dāng)丸泄熱逐瘀,，采用峻藥丸服以緩攻,。

【用方思路】

太陽蓄血證，瘀熱內(nèi)結(jié)的病情有輕重緩急,，其治法與用藥亦有所不同,。太陽蓄血輕證，其人如狂狀,，方用桃核承氣湯活血化瘀,，通下瘀熱；太陽蓄血重證,，其人發(fā)狂,，病勢急迫者，方用抵當(dāng)湯破血逐瘀,，泄熱祛實,；若太陽蓄血證，而病勢較緩者,，方用抵當(dāng)丸泄熱逐瘀,，峻藥緩攻。臨床應(yīng)用參見抵當(dāng)湯,。

【醫(yī)案舉例】

陳葆厚醫(yī)案：常熟鹿苑錢欽伯之妻,，經(jīng)停九月,，腹中有塊攻痛，自知非孕,。醫(yī)予三棱,、莪術(shù)多劑，未應(yīng),。當(dāng)延陳葆厚先生診,。先生曰：三棱、莪術(shù)僅能治血結(jié)之初起者,，及其已結(jié),，則力不勝矣,。吾有藥能治之,。顧藥有反響，受者幸勿罵我也,。主人諾,。當(dāng)予抵當(dāng)丸三錢，開水送下,。入夜,，病者在床上反復(fù)爬行，腹痛不堪,，果大罵醫(yī)者不已,。天將旦，隨大便,，下污物甚多,，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除,。次日復(fù)診,，陳先生詰曰：昨夜罵我否？主人不能隱,，具以情告,。乃與加味四物湯，調(diào)理而瘥,。［曹穎甫經(jīng)方實驗錄.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979：84.］

拓展閱讀《金匱要略導(dǎo)讀》

【原文14】婦人經(jīng)水不利下,，抵當(dāng)湯主之,。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。

抵當(dāng)湯方

水蛭三十個（熬）　虻蟲三十枚（熬,，去翅足）　桃仁二十個（去皮尖）　大黃三兩（酒浸）上四味,，為末,，以水五升，煮取三升,，去滓,，溫服一升。

【釋義】本條論述經(jīng)水不利屬于瘀結(jié)實證的治法,。本證婦人經(jīng)水不利下,，是因瘀血內(nèi)結(jié)成實所導(dǎo)致的經(jīng)閉不行，欲使其經(jīng)行通利,，必先去其瘀結(jié),，故用抵當(dāng)湯治療。方中以水蛭,、虻蟲攻其瘀,，大黃、桃仁下其血,，瘀血去而新血生,，則其經(jīng)自行。據(jù)藥測證,，本證當(dāng)有少腹硬滿結(jié)痛,，或腹不滿，病人自訴腹?jié)M,，大便色黑易解,，小便自利，脈象沉澀等,。抵當(dāng)湯為攻下瘀血的峻劑,，瘀血結(jié)實，形氣俱實者,，方可用之,。

【辨治要點】

主證：經(jīng)水不利，少腹硬滿結(jié)痛,，或腹不滿,，病人自訴腹?jié)M，大便色黑易解,，小便自利,，脈象沉澀。

成因：瘀血結(jié)實,。

治法：破血逐瘀,。

方藥：抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲、桃仁,、大黃）,。

中醫(yī)講究個性化治療，具體病案具體分析,，

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