發(fā)病機(jī)制病因?qū)W腓腸神經(jīng)在下肢走行的全程中隨處都存在潛在的卡壓可能,。常見(jiàn)病因是神經(jīng)或周圍組織的外傷性損害。腓骨骨折,、踝關(guān)節(jié)外側(cè)反復(fù)扭傷,、跟骨骨折或第5跖骨基底部骨折、占位性病變和跟腱的慢性炎癥,，都可以引起腓腸神經(jīng)卡壓,。 病理生理腓腸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支起源于坐骨神經(jīng)的脛后支【瑞麟：坐骨神經(jīng)在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)】，通常位于筋膜下,。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)司小腿后外側(cè)和近側(cè)半的感覺(jué),。腓腸神經(jīng)的外側(cè)支起源于坐骨神經(jīng)的腓總神經(jīng)分支，它行經(jīng)皮下，位于內(nèi)側(cè)支的外側(cè),，起自腓骨頭,，司小腿外側(cè)面及近側(cè)1/3的感覺(jué)。內(nèi),、外側(cè)兩個(gè)分支于小腿下1/3處交匯形成腓腸總神經(jīng),。該神經(jīng)行于跟腱外側(cè)緣，鄰近小隱靜脈,。在踝關(guān)節(jié)上2 cm處,，腓腸神經(jīng)發(fā)出分支至跟骨外側(cè)面，另一支經(jīng)常穿過(guò)淺筋膜與腓淺神經(jīng)外側(cè)支匯合,。匯合后的神經(jīng)走行于腓骨肌腱鞘下方,，在踝關(guān)節(jié)水平走行于皮下，然后至第5跖骨基底結(jié)節(jié),，司第5足趾外側(cè)和第4趾蹼間隙的感覺(jué),。通常情況下80%以上的人神經(jīng)走行一致。神經(jīng)壓迫可以出現(xiàn)于腓腸神經(jīng)走行的任何區(qū)域,。腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)深支穿過(guò)筋膜與外側(cè)支匯合的纖維管被稱為腓淺腱膜(superficial sural aponeurosis),，它可對(duì)神經(jīng)造成壓迫。占位性病變可發(fā)生在神經(jīng)走行的任何部位,。踝關(guān)節(jié)或第5跖骨既往的創(chuàng)傷可形成瘢痕組織或骨痂,，這些組織對(duì)神經(jīng)造成的壓迫比筋膜卡壓所致的神經(jīng)壓迫更常見(jiàn)。 瑞麟備注【1-P12】：腓腸神經(jīng)是一條表淺的感覺(jué)神經(jīng),，由外側(cè)和內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)在小腿遠(yuǎn)端1/3處匯合而成,。外側(cè)腓腸神經(jīng)起自腓總神經(jīng)，內(nèi)側(cè)腓腸神經(jīng)起自脛神經(jīng)腓骨頭近端處,。這一“總”腓腸神經(jīng)走行始于小腿后部的中線,，然后逐漸偏外側(cè)下行。遠(yuǎn)端分支有多種變異,，發(fā)出2支或3支跟外側(cè)支,，有時(shí)還在足部腓骨肌腱遠(yuǎn)端分叉。腓腸神經(jīng)是最常用的神經(jīng)移植供體和活檢來(lái)源,。 診斷病史和體格檢查患者通常訴腓腸神經(jīng)皮膚分布區(qū)域有刺痛或皮膚異常感,。患者常有近期外傷或慢性踝關(guān)節(jié)扭傷史,。這些癥狀通常會(huì)因活動(dòng)加重,。可以讓患者定位感覺(jué)異常區(qū)以協(xié)助診斷,。 腓腸神經(jīng)的查體必須從腘窩開(kāi)始直至足趾,。 局部壓痛伴叩擊痛可以幫助鑒別損傷部位,。擠壓患者跟腱外側(cè)腱腹移行處，可以誘發(fā)疼痛,。 偶爾可以出現(xiàn)麻木,，但更常見(jiàn)的主訴是感覺(jué)減退通過(guò)跖屈內(nèi)翻足部使神經(jīng)處于相對(duì)緊張狀態(tài)可以誘發(fā)癥狀。然而,，這與牽拉腓淺神經(jīng)的試驗(yàn)相同,。因此，明確兩根神經(jīng)的分布范圍對(duì)于明確診斷是必需的,。 瑞麟備注【1-P91】：腓淺神經(jīng)于外踝近側(cè)6～7 cm處發(fā)出足背中間皮神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),。足背中間皮神經(jīng)司踝關(guān)節(jié)背外側(cè)皮膚和第4、5趾的感覺(jué),。足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)司踝關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)皮膚和躅趾內(nèi)側(cè)以及第2,、3趾的感覺(jué)。 如果癥狀僅在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生,，可以囑患者嘗試騎腳踏車或持續(xù)行走來(lái)誘發(fā)癥狀,。 排除脊髓病變非常重要，尤其要注意第1骶神經(jīng)根,，它支配的皮膚范圍幾乎與腓腸神經(jīng)一致,。 在腓腸神經(jīng)卡壓時(shí)，肌力和反射不受影響,。 影像學(xué)特點(diǎn)X線片可顯示過(guò)度增生的骨痂,，這可能是造成神經(jīng)撞擊的一個(gè)原因。 如果懷疑踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,，則對(duì)踝關(guān)節(jié)行應(yīng)力位X線檢查非常重要,。MRI可顯示可疑的占位性病變。 電生理診斷由于腓腸神經(jīng)卡壓較為少見(jiàn),，其電生理診斷的準(zhǔn)確性現(xiàn)在還沒(méi)有明確的報(bào)道,。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12名有腓腸神經(jīng)卡壓臨床表現(xiàn)的患者中,，10名患者的電生理檢查異常,。剩余2名電生理檢查結(jié)果正常的患者,，其術(shù)中明確有卡壓存在,，并且術(shù)后癥狀消失，從而使臨床診斷確立,。在定位腓腸神經(jīng)是否為疼痛來(lái)源時(shí),，行雙側(cè)對(duì)比的感覺(jué)傳導(dǎo)測(cè)試更有效。 診斷程序病史和體格檢查是腓腸神經(jīng)卡壓的首要診斷手段,。臨床上不能確診時(shí)可用影像學(xué)輔助診斷,。在腓腸神經(jīng)周圍可疑壓迫處注射局麻藥物后,，如能暫時(shí)減輕癥狀，則可確定診斷,。 治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療主要包括抗炎藥的應(yīng)用和調(diào)整鞋子,。通過(guò)降低運(yùn)動(dòng)員鞋內(nèi)的接觸壓力可減輕患者的癥狀，尤其是對(duì)于活動(dòng)造成癥狀加重者,。治療相關(guān)的病變,，如慢性水腫或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可改善癥狀,。 手術(shù)治療當(dāng)神經(jīng)卡壓的部位已確定且可誘發(fā),，可考慮行局部探查和減壓手術(shù)。在減壓同時(shí)解決相關(guān)的骨或軟組織病變,。 找到神經(jīng)后,，松解壓迫部分。如果存在外生骨疣或瘢痕組織刺激,，可以將其一并切除,。切除外生骨疣暴露骨組織后，可覆蓋一薄層骨蠟,，以防止術(shù)后瘢痕卡壓,。如果實(shí)施神經(jīng)周圍瘢痕組織切除術(shù)，關(guān)閉傷口之前,，仔細(xì)止血對(duì)于防止瘢痕組織復(fù)發(fā)具有重要意義,。也可將神經(jīng)移位至別處，遠(yuǎn)離卡壓或撞擊部位（圖4.11）,。
圖4.11 (A)瘢痕組織中卡壓的腓腸神經(jīng),；(B)自瘢痕組織中完全游離出腓腸神經(jīng)，減輕神經(jīng)的疼痛癥狀,。 結(jié)束以上操作后,，外科醫(yī)生必須將踝關(guān)節(jié)進(jìn)行最大范圍活動(dòng)，以明確神經(jīng)不受牽拉,。 如果有創(chuàng)傷后神經(jīng)瘤形成,，則盡可能在近端切斷此神經(jīng)，并將神經(jīng)近端埋入骨或肌肉深部,。 關(guān)閉傷口以后行加壓包扎,，扶拐杖行走數(shù)日以控制疼痛?？刹鹦兜谋Ｗo(hù)靴可以幫助行走并且減少手術(shù)切口的張力,。 抬高患肢可以幫助減輕術(shù)后腫脹。 通?；颊咴谛g(shù)后4周后才可以恢復(fù)正常鍛煉,。 如果術(shù)后瘢痕再次出現(xiàn),，可采用的物理治療包括瘢痕區(qū)按摩和超聲波療法，尤其是神經(jīng)瘤切除術(shù)后,，?？尚纬赏葱詺埗松窠?jīng)瘤。 結(jié)果和預(yù)后一項(xiàng)病例研究中,，18名患者通過(guò)松解小腿淺筋膜行腓腸神經(jīng)減壓,，術(shù)后1年時(shí)，9人效果為優(yōu),，8人良好,，1人尚可。術(shù)前所有患者均在神經(jīng)走行區(qū)有壓痛,，長(zhǎng)期非手術(shù)治療失敗,。通過(guò)切開(kāi)小腿淺筋膜和神經(jīng)穿過(guò)的纖維束行神經(jīng)松解。Fabre等強(qiáng)調(diào),，正確的診斷和壓迫部位定位對(duì)于獲得良好的手術(shù)結(jié)果具有重要意義,。 參考文獻(xiàn)： 1、David B. Thordarson 原著 張建中 主譯 《足踝外科學(xué)精要》（第2版）,，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,，2013年 |
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