定植 or 感染,？教授總結(jié)了3大識別技巧 | CTS 2019

旋轉(zhuǎn)的陀螺1314 2019-09-10

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結(jié)合指南和研究教大家如何識別區(qū)分定植菌和致病菌。

首先考慮幾個問題：

呼吸道標本病原學培養(yǎng)陽性,，是定植還是感染,？
臨床提示感染，反復病原學培養(yǎng)陰性,，怎么辦,？
感染且病原學培養(yǎng)陽性，但治療無效,，怎么分析,？
治療好轉(zhuǎn)，再次發(fā)熱,，病原學無改變,，如何處理？
病人一直發(fā)熱,，就一定是感染嗎,？

這些疑問最終都回歸到如何判斷定植菌還是致病菌的問題，怎樣分別定植和致??？

9月6日，在湖北武漢召開的2019年中華醫(yī)學會呼吸病學年會暨第二十次全國呼吸病學學術(shù)會議上,，來自北京大學第三醫(yī)院的賀蓓教授結(jié)合指南和研究教大家如何具備臨床思維去識別區(qū)分定植菌和致病菌,，讓我們一起聽一聽賀教授講了哪些內(nèi)容,？

看指南怎么區(qū)別定植與感染？

中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）（簡稱：2018中國HAP/VAP指南）指出:

對于VAP患者,，經(jīng)氣管導管吸引分泌物涂片陽性與培養(yǎng)的一致性檢驗為中等強度,，對VAP病原學診斷有一定參考價值，可作為初始經(jīng)驗性抗感染治療的依據(jù),；分泌物涂片陰性對排除VAP有參考價值（IB）,。

機械通氣患者的氣道和或人工氣道易有不動桿菌屬、假單胞菌屬,、假絲酵母菌等病原菌定植，培養(yǎng)到這些微生物時需要進行鑒別,。建議綜合評估以下三方面來判定,，包括宿主情況、細菌因素,、抗菌藥物因素（IIIC）,。

如果患者無與肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)及實驗室依據(jù)，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或污染,。雖然血培養(yǎng)對早期明確診斷,、針對性選擇抗菌藥物有重要意義（IIIC），但即使血培養(yǎng)陽性,，亦不能判定細菌來自于肺內(nèi),，源自肺部的菌血癥僅10%-37%。

胸腔積液培養(yǎng)：陽性有助于明確病原學,，標本來源于胸腔穿刺術(shù)或首次置管時,，結(jié)果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取時則需謹慎解讀其結(jié)果，注意污染的可能（IIIC）,。

賀蓓教授強調(diào)對于臨床醫(yī)生而言,，判定定植或感染需特別關(guān)注以下幾點：

涂片與培養(yǎng)結(jié)果存在一致性，考慮感染,；

最需要鑒別的易產(chǎn)生定植的病原菌主要有：不動桿菌屬,、假單胞菌屬、假絲酵母菌等,，不是所有細菌或者真菌都需要鑒別,；

綜合評估三方面后作判定：宿主情況、細菌因素,、抗菌藥物,；

無肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)及實驗室依據(jù)，氣道分泌物檢出病原菌很可能為定植或污染,。

臨床病例教你判定

71歲女性,，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱4天,，加重伴呼吸困難1天”入院，血常規(guī)提示：白細胞（WBC）4.6X10⁹/L,，中性粒細胞百分比（N%） 76%,，胸部CT提示：雙肺呈彌漫性改變，可見磨玻璃影和實變影（見圖1,、圖2）,，伴有I型呼吸衰竭，予以氣管插管呼吸機輔助呼吸,，患者既往病史提示半年前診斷為“克羅恩氏病”,，后規(guī)律口服甲潑尼龍片，初始劑量為40 mg/d,，現(xiàn)為20 mg/d,。

圖1：胸部CT

圖2：胸部CT

入院后完善檢查，報告提示：

支氣管肺泡灌洗PC鏡檢（）,，巨細胞病毒DNA（）,，細菌培養(yǎng)（-），血巨細胞病毒DNA（）,。

予磺胺甲惡唑4片每日3次口服,、更昔洛韋250 mg每日2次靜脈點滴，甲基強的松龍40 mg每日2次靜脈點滴,。
治療1周后,，患者體溫完全正常，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),，予以拔管撤機,。
1周后，再次出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫39C°,，伴咳嗽咳痰增加，痰為黃白色,，量較前增加,，呼吸困難有所加重。血常規(guī): WBC 13.5X10⁹/L,，N% 85%,，降鈣素原（PCT）升高明顯（3.5 ng/mL），胸片示：右肺多發(fā)斑片影,，較前加重,。
予以頭孢哌酮/舒巴坦3 g q6h，聯(lián)合米諾環(huán)素治療,，4天后體溫恢復正常,，癥狀緩解,。

痰培養(yǎng)結(jié)果回示：鮑曼不動桿菌4 （見圖3）。

綜合以上證據(jù)考慮為鮑曼不動桿菌感染,。

圖3：痰培養(yǎng)結(jié)果

治療14天后患者病情平穩(wěn),。停用抗菌藥物治療，復查痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌2 ,。結(jié)合患者臨床癥狀,，考慮此時的鮑曼不動桿菌為定植而非感染。

那么臨床中什么時間考慮感染,，什么情況考慮定植呢,？賀蓓教授強調(diào)患者的臨床癥狀不容忽視，診斷須結(jié)合臨床,?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、呼吸困難,、咳嗽,、咳痰癥狀,，常伴痰性狀,、痰量、氧合,、影像學,、血白細胞計數(shù)及分類等改變。臨床指標最不特異,，但最重要,。

病原學檢查固然重要，但不可過于依賴

2018中國HAP/CAP指南指出病原學的診斷標準：

在臨床診斷的基礎(chǔ)上,，若同時滿足以下任一項,，可作為確定致病菌的依據(jù)：

合格的下呼吸道分泌物、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷,、支氣管肺泡灌洗液（BALF）,、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符,。

肺組織標本病理學,、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。

非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽或急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化,。呼吸道病毒流行期間且有流行病學接觸史,，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性,。

痰涂片的作用——涂片與培養(yǎng)結(jié)果一致,，支持感染,。比如：

臨床疑診VAP患者痰涂片：可見革蘭氏陰性（G-）球桿菌；
最終痰培養(yǎng)證實為鮑曼不動桿菌（見圖4）,；
經(jīng)氣道吸出物涂片（-）,，不支持HAP。在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前,，不推薦經(jīng)驗性抗感染治療,。

圖4：鮑曼不動桿菌

若發(fā)現(xiàn)痰涂片存在白細胞吞噬：支持感染（圖5）。

圖5：白細胞吞噬

臨床中很多醫(yī)生有這樣的疑問：培養(yǎng)-定量/半定量是否有區(qū)別,，答案是：兩者對治療和預后影響不大,。

將BALF定量培養(yǎng)作為參考標準：

氣道吸取物（EA）定量培養(yǎng)診斷VAP的敏感度較高而特異度較低；EA半定量培養(yǎng)的敏感度和特異度均較低,；EA不能替代BALF作為獨立的微生物學指標診斷VAP,，但具有一定的臨床參考價值。

一項發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志的研究納入了來自加拿大和美國的28個ICU的740例患者,，實驗組和對照組的病死率,、抗菌藥物目標治療、無抗菌藥物生存時間,、ICU停留時間或住院時間均無顯著差異,，結(jié)果顯示：BALF定量培養(yǎng)與EA非定量培養(yǎng)的診斷策略確定治療：臨床預后相似，抗菌藥物使用相似,。

小結(jié)：