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膝關(guān)節(jié)終末期疾病通常需要行全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）來改善患者的癥狀和功能,，以提高患者的生活質(zhì)量,。膝關(guān)節(jié)周圍組織的完整性對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著非常重要的作用。TKA術(shù)中軟組織的平衡情況直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能的改善,。充分良好的軟組織平衡有助于減少假體松動,、磨損、提高TKA的療效,。今天早讀就為大家詳解TKA軟組織平衡原則及技巧,，值得大家學(xué)習(xí)參考！ 一 軟組織不平衡導(dǎo)致 1,、關(guān)節(jié)不穩(wěn) 2,、力線不正 3、假體松動 4,、聚乙烯過度磨損 5,、術(shù)后功能差 6、影響膝關(guān)節(jié)本體感受 7,、影響假體生存率 二 如何獲得軟組織平衡 1,、正確截骨 2、適宜關(guān)節(jié)線高度 3,、適當(dāng)軟組織松解 4,、選擇合適的假體  三 正確截骨：恢復(fù)下肢機械力線和旋轉(zhuǎn)力線  下肢機械力線 1、最佳：中立位（0°） 2,、可接受：內(nèi)外翻≤ 3° 3,、術(shù)前拍攝下肢全長片，確定股骨外翻角度,，以便術(shù)中準確行股骨遠端截骨（截骨厚度:9～11mm） 4,、脛骨近端截骨面垂直脛骨機械軸（截骨厚度:10mm） 5、 冠狀面機械力線的確定幾無爭議  股骨旋轉(zhuǎn)力線確定 1,、測量截骨技術(shù)（measured resection technique） 2,、間隙平衡技術(shù)（balanced gap technique）  測量截骨技術(shù)： 1、相對股骨后髁3°外旋
2,、Whiteside線
3,、股骨通髁線
4,、比較
四 間隙平衡技術(shù) 1,、較好的屈曲穩(wěn)定性 2,、易于操作 3、較適用于股骨后髁磨損 4,、較適用于股骨后髁發(fā)育不良 5,、較適用于翻修膝 6、改善髕骨軌跡  Heesterbeek（2009）認為間隙平衡技術(shù)受內(nèi)外側(cè)韌帶影響較大  測量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)比較  五 恢復(fù)關(guān)節(jié)線 關(guān)節(jié)線抬高的影響 1,、關(guān)節(jié)活動度減少 2,、股四頭肌力量降低 3、髕骨不穩(wěn),，髕骨碰撞,，膝前痛 4、膝關(guān)節(jié)中度（屈曲30°～60°）屈曲位不穩(wěn) 5,、腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛 6、Partington (1999):相比關(guān)節(jié)線抬高 > 8mm 者,，抬高 < 8mm者術(shù)后功能較好  1,、距股骨外上髁：25 mm 2、距股骨內(nèi)上髁：30 mm 3,、距腓骨小頭：10～15 mm 4,、根據(jù)殘余半月板 5、根據(jù)髕骨下極  如何保持關(guān)節(jié)線 1,、正確截骨厚度 2,、避免過度軟組織松解  六 間隙平衡要求 1、最佳：相等矩形的屈伸間隙 ；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛 2,、可接受：內(nèi)外側(cè)間隙不平衡< 3mm ,；內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3°；關(guān)節(jié)間隙稍緊 ,；屈曲間隙稍松于伸直間隙 ,；外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙 不同截骨技術(shù)軟組織平衡步驟不同
內(nèi)外側(cè)間隙不平衡的松解
限制內(nèi)外側(cè)間隙的主要組織結(jié)構(gòu)
七 內(nèi)翻膝的軟組織平衡 1,、特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；內(nèi)側(cè)平臺磨損,；LCL正常,，嚴重膝內(nèi)翻LCL變細或拉伸；Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者,，冠狀面股骨明顯彎曲,，因此如按常規(guī)5°、6°,、7°外翻截骨,，常不能恢復(fù)下肢力線 2、伸直間隙的平衡：完成骨贅清除,，內(nèi)側(cè)緊,，常為MCL后纖維和后內(nèi)關(guān)節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織
3,、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù),，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡,；采用測量截骨技術(shù),，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡,；屈曲間隙不平衡,，常為MCL前部纖維攣縮
4、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式 （1）輕度內(nèi)翻：松解MCL深層即可
（2）中度內(nèi)翻：松解MCL深層+拉花技術(shù)（pie-crusting）
（3）重度內(nèi)翻： 骨膜下松解MCL淺層+普通假體（本人不推薦）
骨膜下松解MCL淺層+限制性假體（本人推薦）
內(nèi)髁滑移截骨+普通假體（本人推薦）
八 外翻膝的軟組織平衡 1,、特點：LCL,、髂脛束、腘肌腱,、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張,；MCL松弛；股骨外髁磨損 2、松解原則：如果被動能糾正力線,，則外側(cè)無需松解,，否則需要松解；首選選擇性松解（即什么組織緊,，松解什么）,；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正 3,、伸直間隙的平衡：根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶功能情況,，決定脛骨近端與股骨遠端截骨量；松解后外關(guān)節(jié)囊（橫斷或拉花技術(shù)松解）,；松解髂脛束（拉花技術(shù)松解）,；LCL
4、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術(shù),，一般均可得到矩形屈曲間隙,，無需再平衡；采用測量截骨技術(shù),，矩形屈曲間隙常不能獲得,，需要平衡；松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,、LCL,、腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭
5,、不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式 （1）輕度外翻：拉花技術(shù)松解髂脛束+后外關(guān)節(jié)囊即可
（2）中度外翻：分步松解髂脛束（拉花技術(shù)),，后外關(guān)節(jié)囊， LCL,，弓狀韌帶復(fù)合體
（3）重度外翻： MCL緊縮術(shù)（因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難,，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用）
外髁髁滑移截骨（推薦）
如果MCL功能不全,，則使用上述平衡技術(shù)時,，建議聯(lián)合限制性假體
九 各種情況下屈伸間隙不相等的處理 |
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來自： 中心醫(yī)院骨科三 > 《TKA軟組織平衡》
