3．2．2可靠性( rel i abi l iy) ,、重復(fù)性( r epeat abi li t y)或 精密度( pr eci si on)

可靠性是指一項診斷試驗在完全相同的條件下． 重復(fù)時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。也即用同一種診斷 方法在同樣條件下．對相同的人群進(jìn)行一次以上的檢 查．結(jié)果愈恒定(試驗結(jié)果穩(wěn)定性高),。此診斷方法的 可靠性愈高,。對診斷方法的可靠性．可以用變異系數(shù) ( c oef fi c i ent of v撕anc e) 來表示。另外,，還可以用不同 觀察者的符合率來判斷其可靠性,。也可用Kappa一致 性檢驗來體現(xiàn)。

Kappa一致性檢驗：這是核對資料可靠性的一種 方法,。即先后測試同一批對象,。所得結(jié)果相符的程度。 資料整理見表2,。

分析指標(biāo)如下：

( 1)觀察一致性( obsenr ed agreement ,，Po)

( 2) 機遇一致性( a鏟eeme nt of chance，Pc)

( 3) 非機遇一致性00t ent i al agr ee ment beyond chanc曲=l —Pc

( 4) 實際一致性( act ual agr eement beyond chance) = Po—Pc

( 5)Ka ppa值=實際一致性／非機遇一致性

=( Po—Pc)／(1一Pc)

K印pa值也可由表2各數(shù)字直接求得,，公式為：

Kappa值可在+l一1之間波動,，在實際應(yīng)用中， Kappa值只在O．+l 間判斷一致性才有意義,。Kappa值 越大,，表示一致性越好,。一般認(rèn)為Ka ppa值≥O．75，說 明已經(jīng)取得相當(dāng)滿意的一致程度,。若Kappa值<0．4,， 則說明一致程度不夠理想。K印pa值可由統(tǒng)計軟件直 接獲得,。Kappa值也可用于兩種方法測定一致性的評 價,。又稱吻合度系數(shù)。

我們目前常用質(zhì)控品來進(jìn)行質(zhì)量控制．以體現(xiàn)檢 測的可靠性,。主要通過質(zhì)控品的復(fù)孔設(shè)計．計算其均 值及變異系數(shù),，進(jìn)行評價。

影響試驗可靠性的因素有：

( 1) 方法的差異：如試劑的穩(wěn)定性及被測物質(zhì)數(shù) 值的波動( 如被測物的晝夜差異) ,；試驗方法可受試劑 質(zhì)量,、配制方法、溫濕度等因素影響：儀器也可受外環(huán) 境因素(如溫度,、濕度,、安靜、振動等)的影響,，使測量 值發(fā)生誤差,。所以，在進(jìn)行診斷時必須對儀器,、藥品,、 條件等有嚴(yán)格的規(guī)定。

( 2) 測量變異：這與試驗操作者的技術(shù)和責(zé)任心 有關(guān)．因為任何測量都可出現(xiàn)不同程度的測量變異,。 若操作者能遵循操作規(guī)程．操作細(xì)心則可減少這種變 異,。若操作者可在某種程度上自行判斷測量結(jié)果．則 這種變異可以很大甚至難以控制。如用幾種方法( 即 在不同的檢驗室．由不同的操作人員中使用不同的儀 器)進(jìn)行測量．測量數(shù)值的系統(tǒng)誤差將是難以避免的,。 測量變異尚包括觀察者間誤差(i nt e卜obs en,，e r er ror ) 和觀察者自身誤差(i nt r a—obsenr er en．or ) 。

( 3) 生物學(xué)變異：不同季節(jié)和一日內(nèi)的不同時間 個體內(nèi)部的生物學(xué)狀態(tài)不斷地發(fā)生變化．也就是產(chǎn)生 變異,。這樣,，在某個時點獲得的某生物學(xué)現(xiàn)象的測量 值只能是該時期內(nèi)多次測量所獲得數(shù)值的一個樣本． 并不能代表各次測量的真實數(shù)值。臨床上各項檢驗工 作多是在某一時點進(jìn)行的．并將各種檢驗結(jié)果用于指 導(dǎo)臨床實踐．所以臨床醫(yī)師應(yīng)對個體的生物學(xué)變異給 予足夠的重視,。

因此我們在考核時要強調(diào)同步試驗原則來減少 差異,。

3．2．3預(yù)測值

預(yù)測值( pr edi ct i ve val ue)又稱預(yù)告值、診斷價值,， 是評價試劑效益的指標(biāo),。一個診斷方法有其一定的特 異度、靈敏度．但是當(dāng)應(yīng)用它篩檢或診斷患病率不同 的人群時，陽性( 或陰性)結(jié)果所表示的意義卻不同,。 在得到一個陽性(或陰性) 結(jié)果時．如何判斷其診斷價 值,。這時就需要參考該被檢查者是處于高患病率人群 還是低患病率人群。當(dāng)患病率很低時,。即使一個特異 度很高的試驗也會檢出相當(dāng)多的假陽性．比如用 EUSA 法檢測AI DS病的HI V抗體．就會出現(xiàn)許多 假陽性．而必須再用第二次的EUSA或蛋白印跡法(west embl ot ) 或其他方法確診,。

一個試驗的陽性預(yù)測值說明被試人如為陽性時 他有該病的陽性率有多大：陰性預(yù)測值說明被認(rèn)為陰 性時他沒有該病的可能性有多大。

預(yù)測值受靈敏度,、特異度和患病率三者的影響,。 在不同患病率的人群中．陽性結(jié)果的預(yù)測值不同,。知 道一個試驗方法的靈敏度,、特異度。被測人群某病的 患病率,，即可計算出當(dāng)試驗結(jié)果為陽性(或陰性)時,， 該人患病的概率。在患病率不變的情況下,。預(yù)測值隨 靈敏度和特異度的變動而變動,，隨著靈敏度升高、特 異度降低,。陰性預(yù)測值升高,，陽性預(yù)測值降低：當(dāng)靈敏 度、特異度不變時,，隨著患病率的升高,。陽性預(yù)測值升 高，陰性預(yù)測值降低,。

3．2．4 ROC曲線

盡管前面所列的Youden指數(shù),、陽f陰) 性似然 比、陽( 陰) 性預(yù)測值等指標(biāo)綜合利用了真陽性率 ( TPR) 與假陽性率(FPR) 的信息,，但這些指標(biāo)都與 診斷界點( 或閾值) 的選取有關(guān),。例如，同一項檢測 方法．采用不同的診斷界點就有不同的TPR與FPR,。 為了更全面地評價檢測方法的診斷價值．必須考慮 各種可能的診斷界點,。

接收者工作特征(r e cei ver oper at i ng char a ct e ris t i c ) 或相對工作特征( r el at i ve opemt i ng char act er ist i c)曲線 簡稱ROC曲線fROC cun，e1,。ROC分析于二十世紀(jì)五 十年代起源于統(tǒng)計決策理論．后來應(yīng)用于雷達(dá)信號接 收能力的評價：自從八十年代起．該方法廣泛應(yīng)用于 醫(yī)學(xué)診斷試驗性能的評價,。通過改變診斷界點．獲得 多對11PR與FPR值．以FPR為橫坐標(biāo)，r I’PR為縱坐標(biāo),，繪制ROC曲線,，計算與比較ROC曲線下面積，以 另外，成本效益分析( cas e be ne fi t al l alysi s,，CBA)也是 此反映診斷試驗的診斷價值,。

以假陽性率FPR『即( 1一特異度) 1為橫軸．真陽性率 3．3差異樣本的分析 TPRf即靈敏度) 為縱軸，橫軸與縱軸長度相等,。形成正 對于檢測不一致的標(biāo)本,，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的分析確 方形．在圖中將ROC曲線工作點標(biāo)出。用直線連接各 認(rèn)(金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn),，第三方考核等),。若無同類試劑，可采 相鄰兩點構(gòu)建未光滑的ROC曲線,。ROC曲線一定通 用相關(guān)試劑進(jìn)行平行檢測,，對檢測結(jié)果不符的樣品可 過( 0，O)和( 1,，1)兩點,，這兩點分別對應(yīng)于靈敏度為0而 以通過病例追蹤進(jìn)行核對。 特異度為l ,，和靈敏度為l 而特異度為O,。理論上，當(dāng) d結(jié){置 診斷試驗完全無價值時．有TPR=FPR．是一條從原點 到右上角的對角線,，這條線稱為機會線f chanc e l i ne) ,； 在實施一個臨床考核時，原則上要按照國家的相 ROC曲線一般位于機會線的上方．離機會線越遠(yuǎn)．說 關(guān)政策要求進(jìn)行,，考評指標(biāo)可酌情選擇,，一般不會全 明診斷準(zhǔn)確度越高：最好的診斷試驗在圖中表現(xiàn)為 選，但應(yīng)包括準(zhǔn)確性,、可靠性及效益指標(biāo),，尤其是準(zhǔn)確 ROC曲線從原點垂直上升至左上角．然后水平到達(dá)右 性和可靠性指標(biāo)是不能缺少的。而且希望大家在實施 卜角,。

ROC曲線下面積( 記為1可反映診斷試驗的準(zhǔn)確性 大小,。這一指標(biāo)取值范圍在0．5。l 之間,，完全無價值 參考資料 的診斷為O．5,，完全理想的診斷為1。一般認(rèn)為為0．5,。 【l 】《體外診斷試劑注冊管理辦法( 試行) 》,，國食藥監(jiān)械[2007] 0．7時。表示診斷準(zhǔn)確性較低,；為O．7,。O．9時．表示診斷 229號· 準(zhǔn)確性為中等：為0．9以上時表示診斷準(zhǔn)確性較高,。

3．2．5 其它指標(biāo)

是否能實現(xiàn)早期診斷、是否對分型分期有用也可作為評價該診斷試驗是否有創(chuàng)新或優(yōu)勢的一項依據(jù),。另外,，成本效益分析( cas e be ne fi t al l alysi s，CBA)也是一項評價指標(biāo),。

3．3差異樣本的分析

對于檢測不一致的標(biāo)本,，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的分析確對于檢測不一致的標(biāo)本，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的分析確認(rèn)(金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn),，第三方考核等),。若無同類試劑，可采用相關(guān)試劑進(jìn)行平行檢測,，對檢測結(jié)果不符的樣品可以通過病例追蹤進(jìn)行核對,。

4. 結(jié)語

在實施一個臨床考核時，原則上要按照國家的相關(guān)政策要求進(jìn)行,，考評指標(biāo)可酌情選擇,，一般不會全選,，但應(yīng)包括準(zhǔn)確性,、可靠性及效益指標(biāo)，尤其是準(zhǔn)確性和可靠性指標(biāo)是不能缺少的,。而且希望大家在實施過程中能注意改進(jìn)和完善,。