導(dǎo)管放置及規(guī)格選擇王炎 胡梅 喻榮輝 李宜富 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院 刀槍棒槌樣樣精,，武藝越練越高深。
巧婦須有柴米鹽,，大咖也得器械新,。
八仙過(guò)海各顯靈，條條大路定乾坤,。
術(shù)前研究細(xì)思量,，選好器材定神針。熟練放置各種電生理導(dǎo)管于指定位置并且保持穩(wěn)定,，對(duì)于診斷,、治療、提高手術(shù)效率和安全性均具有重要的作用,。標(biāo)準(zhǔn)的電生理檢查通常需要放置心室電極,、冠狀竇電極、Ｈｉｓ電極,、高位右房電極,；簡(jiǎn)單典型的陣發(fā)性室上速一般可以減少高位右房電極，而采用冠狀竇電極替代,。本章簡(jiǎn)單介紹電生理導(dǎo)管的放置方法,、常用導(dǎo)管的選擇和推薦。 （ａ）標(biāo)準(zhǔn)投照體位的 “前”,、“后”：前后位通常指患者胸骨正對(duì)透視 Ｘ光機(jī),。（ｂ）導(dǎo)管操作移動(dòng)的 “前”、 “后”：在左前斜或右前斜透視時(shí),，通常將偏向胸骨側(cè)的方向定義為 “前”,，將偏向脊柱側(cè)的方向定義為 “后”。上與下 一般將指向頭部的方向定義為 “上”,，將指向足部的方向定義為 “下”,。
（ａ）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的定義：指從導(dǎo)管的操作手柄向頭部看，術(shù)者的操作方向?yàn)轫槙r(shí)針,；（ｂ）逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的定義：指從導(dǎo)管的操作手柄向頭部看,，術(shù)者的操作方向?yàn)槟鏁r(shí)針。旁路位置的描述,，一般使用鐘點(diǎn)定位方法,，通常采用左前斜 ４５度透視，使三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)獲得最大展開(kāi)時(shí),，類似鐘表的圓盤,。三尖瓣環(huán)，通常 Ｈｉｓ束處約位于１點(diǎn),，冠狀竇口約位于５點(diǎn),。二尖瓣環(huán)，通常Ｈｉｓ束處約位于 １０點(diǎn),，冠狀竇電極遠(yuǎn)端大約位于 ３－４點(diǎn),。少數(shù)心臟轉(zhuǎn)位或移位心臟需調(diào)整透視角度。
放置導(dǎo)管之前,，首先必須知道如何選擇導(dǎo)管和恰當(dāng)導(dǎo)管塑形。診斷導(dǎo)管的選擇,，絕大多數(shù)可以采用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管,，對(duì)于個(gè)別心臟異常增大或者轉(zhuǎn)位的患者，經(jīng)過(guò)術(shù)者塑形,，多數(shù)患者電極都能放置到位,。對(duì)于冠狀竇電極，近年多數(shù)大型電生理中心改為經(jīng)股靜脈途徑放置,，可以顯著減少氣胸,、血胸的發(fā)生，尤其在房顫消融等需抗凝的手術(shù)患者可以減少出血風(fēng)險(xiǎn),。術(shù)前評(píng)估患者的身高,、體型、術(shù)前心臟超聲、Ｘ線胸片,，中等身材且心臟無(wú)轉(zhuǎn)位和異常增大者,，采用常用的標(biāo)準(zhǔn)電極，一般無(wú)需塑型,。對(duì)于異常高大,、心臟增大者，尤其右心室顯著擴(kuò)大,、瓣環(huán)下移的患者,，可以預(yù)先塑型加大電極長(zhǎng)度和彎曲度。少數(shù)患者下腔靜脈后移偏轉(zhuǎn),，與三尖瓣環(huán)跨度距離顯著增加，選擇消融導(dǎo)管時(shí)需適當(dāng)預(yù)先塑型或加大導(dǎo)管尺寸,。國(guó)外電生理中心和部分國(guó)內(nèi)中心,，如果使用消毒復(fù)用的導(dǎo)管，應(yīng)預(yù)先觀察導(dǎo)管頭端外形,，可彎曲診斷導(dǎo)管和消融導(dǎo)管,，須檢查頭端是否可以彎曲。如有變形和彎曲度異常,，應(yīng)適度塑型恢復(fù)合適長(zhǎng)度和曲度,。導(dǎo)管塑型方法：如果導(dǎo)管的長(zhǎng)度和彎度不合適，導(dǎo)管塑型可以采用注射器管身,、注射器乳頭,、血管鉗身反復(fù)刮壓；此外,，可采用火焰烘烤,，但通常不易控制。電生理診斷操作時(shí),，通常將右心室電極放置在右心室心尖部 （ＲＶＡ）,。檢查右心室電極，通常應(yīng)該為弧度較大的 “Ｃ”字型彎曲,，跨度 ３－４橫指,，必要時(shí)予以預(yù)塑形；經(jīng)股靜脈植入 ６Ｆ鞘管,，透視下輕柔送入心室電極,，當(dāng)電極到達(dá)心房后，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，使導(dǎo)管指向三尖瓣環(huán),，ＲＡＯ３０度透視下，右心房右心室呈左右展開(kāi)，導(dǎo)管指向屏幕的右側(cè)并基本為最大展開(kāi)距離,，ＬＡＯ４５透視下,，三尖瓣環(huán)展開(kāi)呈鐘表盤，導(dǎo)管指向三尖瓣的中間 （約 １１－１２點(diǎn)）,。輕柔向前推送使電極跨越三尖瓣,，多數(shù)情況為三尖瓣環(huán)的頂部，繼續(xù)推送使心室電極到達(dá)右心室心尖部,。如果需要拖帶刺激鑒別,，可以適當(dāng)后撤導(dǎo)管到 Ａ波最早的心室側(cè)瓣環(huán)區(qū)域。有時(shí)導(dǎo)管頭端彎曲度較小,，導(dǎo)管容易指向上方而不是前方的三尖瓣環(huán),，如果采用非常柔軟的導(dǎo)管，可以將導(dǎo)管指向間隔側(cè)輕微加力前送使其被動(dòng)彎曲后,，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管彈入右心室,。如果為較硬的導(dǎo)管，則建議撤出導(dǎo)管,，使用注射器管身或頭端乳頭刮壓塑型,。（ａ）在右心房操作導(dǎo)管時(shí)，尤其采用較硬的導(dǎo)管,，避免送入過(guò)高和指向游離壁,，導(dǎo)致右心耳被穿破；（ｂ）導(dǎo)管進(jìn)入右心室時(shí),，避免過(guò)度指向三尖瓣環(huán)的間隔側(cè) （大約 １－２點(diǎn)）,，否則容易損傷 Ｈｉｓ或?qū)е掠沂ё铚诓捎幂^硬導(dǎo)管,、少年兒童,、老年傳導(dǎo)系統(tǒng)退化者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。零 Ｘ線三維導(dǎo)航置入導(dǎo)管,，由于無(wú)透視監(jiān)視,，必須注意以下幾個(gè)方面：ａ）“眼中無(wú)線、心中有線”雖然無(wú) Ｘ線,，但對(duì)血管和心臟關(guān)系了然于心,；ｂ）優(yōu)先選擇頭端柔軟的導(dǎo)管，提高頭端的安全性,；ｃ）保證電極導(dǎo)管與血管鞘之間的匹配度和低阻力,；ｄ）充分潤(rùn)濕導(dǎo)管，減少導(dǎo)管的摩擦力,，提高術(shù)者對(duì)組織阻力感受,；ｅ）導(dǎo)管置入時(shí),，時(shí)刻細(xì)致感受導(dǎo)管頭端的阻力；ｆ）恰當(dāng)正確的 “二指”手法,，輕捏導(dǎo)管,，小幅推送，每次 ３－５ｍｍ,，避免過(guò)快和大幅度推送導(dǎo)管 （圖 １８－１）,；ｇ）有進(jìn)有退，退而后進(jìn),，在遇到阻力時(shí)適當(dāng)后撤,，調(diào)整導(dǎo)管再向前推送導(dǎo)管；ｈ）“心中有度,、心中有圖”,，對(duì)導(dǎo)管的送入長(zhǎng)度，何時(shí)該出現(xiàn)何種電圖心中有數(shù),；正確輕柔的操作手法和仔細(xì)體會(huì)導(dǎo)管頭端的阻力,，置管 “順其自然”，對(duì)于安全放置導(dǎo)管非常重要,。有些術(shù)者 “眼中有線,、手上無(wú)線”，即使在 Ｘ線透視下,，動(dòng)作過(guò)于快速和粗暴,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管越界時(shí)，急踩剎車已經(jīng)為時(shí)過(guò)晚,。采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的電極導(dǎo)管,，通常為 １１５ｃｍ，在放置導(dǎo)管前,，建議初步比對(duì)電極送入的長(zhǎng)度,，從患者劍突上三指 （大約為下腔靜脈入口位置）—患者足踝—再至患者足跟，觀察電極操作手柄的位置,，預(yù)計(jì)快到達(dá)指定位置時(shí)須注意觀察心房波形是否出現(xiàn) （圖 １８－２）,。三維電場(chǎng)導(dǎo)航：可以直觀監(jiān)測(cè)電極推送路徑，輕柔放置,，須同時(shí)觀察電極頭端記錄的腔內(nèi)電圖,，有助于我們準(zhǔn)確定位目標(biāo)心腔；此外,，在心臟相鄰的膈肌下方血管內(nèi)可以清晰記錄到 “Ａ”波和 “Ｖ”波,，但振幅相對(duì)較小，而且導(dǎo)管相對(duì)固定，注意避免誤認(rèn)為心室 （圖 １８－３）,。
三維磁場(chǎng)導(dǎo)航：采用三維磁場(chǎng)導(dǎo)航,，通常須先使用可以建模的導(dǎo)管，方能顯示心臟附近的電極導(dǎo)管,。為顯示相關(guān)導(dǎo)管,，我們通常根據(jù)患者的病史和心電圖，選擇合適的消融導(dǎo)管,，首先簡(jiǎn)單建模心腔,。具體方法為：
（ａ）建模導(dǎo)管在體外初步定標(biāo)，一般選擇在劍突上三橫指,，取點(diǎn)標(biāo)記為白色圓點(diǎn),，可以上下適當(dāng)多取 １－２點(diǎn)；（ｂ）體外初步比對(duì)和觀察導(dǎo)管送入的深度,；（ｃ）輕柔送入建模導(dǎo)管,，到達(dá)目標(biāo)心腔，簡(jiǎn)單標(biāo)記重要解剖位點(diǎn),，無(wú)須精確建模,，例如簡(jiǎn)單標(biāo)記心房的游離壁和間隔側(cè)、Ｈｉｓ,、心室的基底部和心尖部,，通常 ６－８?jìng)€(gè)重要點(diǎn)就可以完成初步方向定位框架。三維磁場(chǎng)導(dǎo)航無(wú)射線送入導(dǎo)管,，右室電極須略加塑形,，電極頭端彎曲不能過(guò)大，電極頭部附近的桿身須塑直,，否則容易進(jìn)入對(duì)側(cè)髂靜脈或肝靜脈不能監(jiān)視導(dǎo)管位置,。由于髂靜脈和下腔靜脈不在三維磁場(chǎng)覆蓋區(qū)域，因此,，在該區(qū)域操作導(dǎo)管不能監(jiān)視方向,，特別需要輕柔操作導(dǎo)管和調(diào)整方向。此外,，在送入較直而粗的建模導(dǎo)管時(shí),，經(jīng)常在髂靜脈分叉處遠(yuǎn)端進(jìn)入盆腔分支，我們建議采用快照方法,，在右側(cè)位標(biāo)記導(dǎo)管方向,，輕微彎曲導(dǎo)管，指向前方的肚臍方向,，調(diào)整導(dǎo)管,，通?？梢钥邕^(guò)該處分叉（圖 １８－４）。２ Ｈｉｓ束電極的放置
（ａ）塑型：檢查 Ｈｉｓ電極,，如果有條件,，可以選擇間距較小的１０極電極，頭端外形通常應(yīng)呈鈍角較直的 “７”字型彎曲,，國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院馬堅(jiān)教授形容其造型為 “挺腰抬頭”,；（ｂ）操作：類似 ＲＶＡ電極的放置，進(jìn)入三尖瓣環(huán)后,，到達(dá)預(yù)計(jì)位置,，多數(shù)位于右室電極頂部，即三尖瓣環(huán) １２點(diǎn)再向前下,，輕微順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，使導(dǎo)管貼近間隔面，大約位于三尖瓣環(huán) “１點(diǎn)”位置,。一般在三尖瓣環(huán)１２點(diǎn)左右調(diào)整前后和上下的距離位置,，再貼近間隔面記錄；（ｃ）要點(diǎn)：特別應(yīng)避免導(dǎo)管用力貼近間隔的 “前推后拖”操作,，減少對(duì) Ｈｉｓ及束支的刮擦損傷,，其它注意事項(xiàng)同前述。記錄方法：標(biāo)準(zhǔn)位置 Ｈｉｓ束的圖形,，應(yīng)該為相對(duì) “大 Ａ－大 Ｈ－大 Ｖ”,，如果未記錄到明顯的 “Ａ”波則為右束支電位。Ｈｉｓ束電圖有一定的路徑,，在消融慢徑改良房室結(jié)時(shí)，三維標(biāo)記可以顯示 Ｈｉｓ束分布路徑,，避免單純采用一點(diǎn)代替 Ｈｉｓ束,。在少數(shù)患者，尤其老年患者的心臟位置變化,，Ｈｉｓ束可以下移至冠狀竇底部水平或變異至冠狀竇口頂部前緣,。參考右室心尖部電極的放置方法，觀察導(dǎo)管送入路徑,、植入長(zhǎng)度及腔內(nèi)電圖,。３ 冠狀竇電極的放置冠狀竇電極的正確放置，在心動(dòng)過(guò)速的電生理診斷和標(biāo)測(cè)中具有至關(guān)重要的作用,；由于血管較薄,，也是初學(xué)者操作時(shí)容易導(dǎo)致心臟破裂和心包填塞的操作；冠狀竇電極的置管,，特別需要輕柔和耐心操作,，順其自然,，切勿粗暴用力操作。 一般選擇左側(cè)鎖骨下靜脈放置,，導(dǎo)管走行自然,，相對(duì)容易到位。操作方法：
（ａ）觀察導(dǎo)管前段,，通常應(yīng)呈 “Ｃ”型,，如果形態(tài)不合適，須適當(dāng)塑形,；（ｂ）將導(dǎo)管送至心房側(cè)靠近三尖瓣環(huán),，通常低于三尖瓣環(huán)頂部 （或者 Ｈｉｓ束）大約 １－２ｃｍ，透視下位于心影下方 １／３,；（ｃ）左手控制進(jìn)退,，右手逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)冠狀竇電極，使電極指向左后方,；（ｄ）ＬＡＯ３０度透視下,，導(dǎo)管指向脊柱方向，調(diào)整進(jìn)入冠狀竇口,，繼續(xù)輕柔操作和調(diào)整電極方向遠(yuǎn)端送入,；（ｅ）如果用于電生理診斷，尤其是復(fù)雜室上速的鑒別,，一般將近端電極對(duì)置于冠狀竇口,，ＬＡＯ４５度透視下大約位于 Ｈｉｓ下方。少數(shù)術(shù)者采用正位透視,，多數(shù)術(shù)者采用 ＬＡＯ３０－４５度透視,，更容易直觀發(fā)現(xiàn)冠狀竇電極是否進(jìn)入冠狀竇。如何確認(rèn)是否到位,？冠狀竇電極基本與二尖瓣環(huán)伴行,，通常如下特征提示進(jìn)入冠狀竇：（ｄ）電極前段呈現(xiàn)雨刷樣 “擺動(dòng)征”,；（ｅ）腔內(nèi)電圖呈 “大 Ａ小 Ｖ”圖形 （圖 １８－５）。２）經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑 類似經(jīng)鎖骨下靜脈途徑,。采用可調(diào)彎電極,，透視下的具體操作方法：（ａ）將導(dǎo)管送至心房側(cè)三尖瓣環(huán)附近，通常在三尖瓣環(huán)頂部 （或者 Ｈｉｓ下方）大約 １－２ｃｍ,，透視下位于心影下方 １／３,；（ｂ）彎曲電極前段呈 “７”字型,，頭端略向下彎曲，ＬＡＯ３０度透視下,，導(dǎo)管指向脊柱方向,；（ｃ）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尋找進(jìn)入冠狀竇口，繼續(xù)輕柔操作和調(diào)整電極方向遠(yuǎn)端送入,；（ｄ）如果反復(fù)扭轉(zhuǎn)均不能進(jìn)入冠狀竇口,，須考慮電極頭端較短或過(guò)長(zhǎng) （通常為較短），應(yīng)適度塑形延長(zhǎng)頭部,，再次順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭部尋找冠狀竇口,。無(wú)射線三維導(dǎo)航放置電極：方法類似，當(dāng)彎曲導(dǎo)管呈 “７”字型,，頭端略向下彎曲時(shí),，調(diào)整導(dǎo)管頭部的指向，在 ＲＡＯ４５度模型上指向前方三尖瓣環(huán),，ＬＡＯ４５度指向間隔側(cè),，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尋找冠狀竇口 （圖 １８－６）。 類似右室電極放置,，將電極放置在右房游離壁較高位置,，注意向上送管時(shí)，避免穿破右心耳,。無(wú)射線三維導(dǎo)航放置時(shí),，ＲＬ投照，電極應(yīng)該指向右側(cè)而不是前方,。５ 主動(dòng)脈逆行跨瓣
主動(dòng)脈逆行送入導(dǎo)管時(shí),，注意輕柔操作，避免撕裂主動(dòng)脈瓣,，可以采用三種形態(tài)：（３）Ｉ形前送,。小彎導(dǎo)管可以在主動(dòng)脈內(nèi)彎曲呈倒 Ｕ形，前送跨瓣,，如不成功,，回撤調(diào)整角度后再次前送跨瓣。大彎導(dǎo)管可以采用 Ｌ型,，略微彎曲導(dǎo)管送至主動(dòng)脈竇底,，頭端指向左右冠竇之間，送彎同時(shí)輕微回拖導(dǎo)管,，有時(shí)導(dǎo)管可以滑入左心室,。此外,，大彎導(dǎo)管可以直接直頭呈“Ｉ”形，類似 Ｌ形導(dǎo)管操作手法,，直接向心室推送,，如不成功略調(diào)整位置再次推送（圖 １８－７）。導(dǎo)管規(guī)格的主要描述指標(biāo)： （１）導(dǎo)管的植入長(zhǎng)度 ：管身可以送入鞘管內(nèi)的長(zhǎng)度,； （２）導(dǎo)管直徑：通常采用 Ｆｒｅｎｃｈ表示； （３）導(dǎo)管前段彎曲長(zhǎng)度,； （４）導(dǎo)管前段的展開(kāi)徑,； （５）導(dǎo)管曲型內(nèi)徑：為導(dǎo)管彎曲 １８０度時(shí)導(dǎo)管的展開(kāi)徑； （６）導(dǎo)管彎曲度,； （7）電極間距,； （８）頭端電極長(zhǎng)度 （消融導(dǎo)管）。（備注：Ｆｒｅｎｃｈ用于表示導(dǎo)管的規(guī)格,，為導(dǎo)管周長(zhǎng) （１Ｆ＝１ｍｍ周長(zhǎng)）,；每個(gè)Ｆｒｅｎｃｈ除以圓周率為對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管直徑 （等于 ０.３２ｍｍ），周長(zhǎng)為 ８Ｆ的鞘管內(nèi)徑為２.５５ｍｍ,。） ??導(dǎo)管規(guī)格的其它描述指標(biāo)：軟硬度 （普通／加硬型）,、扭控性 （全編織／非全編織導(dǎo)管）、單彎或雙彎 （對(duì)稱彎／非對(duì)稱彎）,、非灌注導(dǎo)管或灌注導(dǎo)管 （開(kāi)放／閉合式）,、非溫控或溫控導(dǎo)管、溫控類型 （電偶型或電阻型）等,。本章我們主要介紹消融導(dǎo)管的植入長(zhǎng)度,、前段彎曲長(zhǎng)度、前段展開(kāi)徑,。對(duì)于陣發(fā)性室上速的導(dǎo)管消融,，如果采用全編織導(dǎo)管，左側(cè)心腔的旁路消融,，可以選用前段彎曲長(zhǎng)度大約為１.５英寸和 ２英寸左右的導(dǎo)管,，右側(cè)心腔則可以選擇 ２.５英寸加硬的導(dǎo)管 （表 １８－１至表 １８－５）。對(duì)于導(dǎo)管的長(zhǎng)度和規(guī)格描述,，可以參考強(qiáng)生公司的消融導(dǎo)管 （ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒＩｎｃ．,，ＤｉａｍｏｎｄＢａｒ，ＣＡ,，ＵＳＡ）,，優(yōu)點(diǎn)為全編織導(dǎo)管，扭控性和到位能力佳,，但彎曲部分的耐用性能略差,。通常分為 Ａ／Ｂ／Ｃ／Ｄ／Ｅ／Ｆ／Ｋ／Ｊ等多種彎型,，它們的前端彎曲長(zhǎng)度逐漸變大。Ａ／Ｂ／Ｃ／Ｄ彎型分別采用黃色,、紅色,、綠色、藍(lán)色標(biāo)記,，它們的前段彎曲長(zhǎng)度分別為 ３８／５１／６４／６４ｍｍ,。Ｅ／Ｆ／Ｋ／Ｊ彎型分別采用白色、橘色,、黑色,、黑色標(biāo)記，它們的前段彎曲長(zhǎng)度分別為 ６４／７６／７６／１０２ｍｍ （圖 １８－８,，９） （表 １８－１）,。此外，強(qiáng)生公司還有雙彎對(duì)稱和不對(duì)稱導(dǎo)管,，但國(guó)內(nèi)較少使用,。加硬導(dǎo)管：國(guó)內(nèi)外公司都有加硬導(dǎo)管，通常為滿足右側(cè)心腔的標(biāo)測(cè)和消融,，管長(zhǎng)僅為 ８５－９０ｃｍ,，其長(zhǎng)度一般不足于經(jīng)股動(dòng)脈逆行使用。國(guó)內(nèi)數(shù)家公司生產(chǎn)的消融導(dǎo)管,，都具有較佳的性能,，主要列舉如下 （按拼音排序）： （１）惠泰醫(yī)療器械公司 （中國(guó)深圳）導(dǎo)管具有優(yōu)良的彎曲性能，耐用性佳,，其導(dǎo)管前段彎型長(zhǎng)度在 Ａ／Ｂ／Ｄ彎分別為 ４２／５５／６８ｍｍ （圖 １８－１０）,；
（２）微創(chuàng)電生理醫(yī)療科技股份有限公司 （中國(guó)上海）各種導(dǎo)管前段彎型長(zhǎng)度、顏色標(biāo)識(shí)和產(chǎn)品性能類似美國(guó)強(qiáng)生公司導(dǎo)管,；（３）心諾普醫(yī)療技術(shù) （中國(guó)北京）有限公司各種導(dǎo)管前段彎型長(zhǎng)度,、顏色標(biāo)識(shí)和產(chǎn)品性能類似美國(guó)強(qiáng)生公司導(dǎo)管 （圖 １８－１１）。國(guó)內(nèi)各公司的診斷導(dǎo)管長(zhǎng)度和彎型基本相似,，參見(jiàn)表 １８－３至 １８－１７,。雙彎消融導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)常用的有 Ｓａｆｉｒｅ雙彎 （雅培公司）,，優(yōu)點(diǎn)為管身全編織,，好操控；頭端柔軟,，特有防損傷設(shè)計(jì)，打彎前段無(wú)編織,，彎曲性能佳,，保證手術(shù)安全,。手柄可以微調(diào)自鎖，導(dǎo)管穩(wěn)定性好,。對(duì)于右室流出道室早,，Ｓａｆｉｒｅ反彎容易跨越三尖瓣環(huán)進(jìn)入右室流出道等操作，對(duì)于二尖瓣環(huán),，三尖瓣環(huán),，左室流出道，左后分支的操作,，Ｓａｆｉｒｅ雙彎可以輕松到位,。根據(jù)前段打彎彎型，分 Ｓｗｅｅｐ和 Ｃｕｒｌ兩種,，Ｓｗｅｅｐ導(dǎo)管可打彎 １８０度,，Ｃｕｒｌ彎型可打彎 ２７０度，均為雙向?qū)ΨQ彎,，Ｓｗｅｅｐ和 Ｃｕｒｌ兩種彎度各有?。校笕N彎型。Ｓｗｅｅｐ彎的小彎／中彎／大彎,，前段打彎長(zhǎng)度分別為 ６２／６６／７５ｍｍ,，打彎內(nèi)徑分別是 ２５／３０／２４ｍｍ。Ｃｕｒｌ彎的小彎／中彎／大彎,，前段打彎長(zhǎng)度分別為 ４８／６３／８８ｍｍ,，打彎內(nèi)徑分別是 １４／２０／２９ｍｍ。（表 １８－４Ａ,，１８－４Ｂ）（１）三維電場(chǎng)導(dǎo)航系統(tǒng)：由于兼容性和開(kāi)放性,，通常二維操作導(dǎo)管都可以在三維導(dǎo)航系統(tǒng)中顯示，例如雅培公司的 Ｅｎｓｉｔｅ導(dǎo)航系統(tǒng),。（２）三維磁電場(chǎng)導(dǎo)航系統(tǒng)：其建模導(dǎo)管通常須特殊設(shè)計(jì)和安裝磁場(chǎng)感應(yīng)定位的導(dǎo)管,，因此其導(dǎo)管型號(hào)和規(guī)格不同。例如強(qiáng)生公司的 ＮａｖｉＳｔａｒ４ｍｍ導(dǎo)管,，如果用于消融陣發(fā)性室上速,，由于設(shè)計(jì)相對(duì)柔軟，其規(guī)格選擇可以比相對(duì)較硬的普通消融導(dǎo)管規(guī)格（例如 ＣＥＬＳＩＵＳ）明顯增大,，中等大小心臟基本可以選擇 Ｄ彎 （藍(lán)色）,，左側(cè)逆行途徑和右側(cè)心律失常都可以消融，如果消融慢徑支持力不足時(shí)可以加用 ＳＲ０或 ＳＬ１長(zhǎng)鞘,，心臟較大時(shí)可以選擇 Ｆ彎 （橘色）,。如果消融心房撲動(dòng)、冠狀竇房速,、左房房速，推薦使用冷鹽水灌注導(dǎo)管,，可以提高消融效率和成功率。目前多數(shù)中心基本采用開(kāi)放式灌注導(dǎo)管,，普通非冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在血管內(nèi)或三尖瓣峽部可能因局部血流慢,，溫度受限不能釋放合適功率，同時(shí)容易結(jié)痂或形成血栓,；因此,，在心房導(dǎo)管消融操作較多時(shí)，通常采用冷鹽水灌注消融,，可以減少血栓和卒中風(fēng)險(xiǎn),。冷鹽水灌注導(dǎo)管 （無(wú)壓力監(jiān)測(cè)）：ＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌ、ＩＢＩＴｈｅｒａｐｙＴＭ,、ＴｈｅｒａｐｙＴＭ ＣｏｏｌＦｌｅｘＴＭ導(dǎo)管,，其中 ＴＣ導(dǎo)管頭端相對(duì)柔軟，扭控性能佳,；而 Ｃｏｏｌｆｌｅｘ導(dǎo)管頭端由激光雕刻多孔,，金屬部分可以變形和充分貼靠，降低頭部張力,，灌注性能和消融性能佳,，尤其配合可彎曲長(zhǎng)鞘，對(duì)于房顫消融可以顯著提高效率和成功率 （表 １８－５,，６）,。冷鹽水灌注導(dǎo)管 （壓力監(jiān)測(cè)）：近年來(lái)，在導(dǎo)管消融組織薄弱的區(qū)域時(shí),，尤其是心房顫動(dòng),，愈來(lái)愈推薦使用具壓力監(jiān)測(cè)的冷鹽水灌注導(dǎo)管。例如強(qiáng)生公司的 ＳＴ導(dǎo)管,、雅培公司的光感壓力導(dǎo)管,。一般根據(jù)心臟大小，選擇合適的導(dǎo)管彎型,。例如,，左心房大于 ５０ｍｍ通常可以選擇較大的彎型,；此外,，如果使用可調(diào)彎鞘管，則可以選擇較小的彎型,。心房撲動(dòng)的消融由于需要抵達(dá)瓣環(huán)靠近心室側(cè),，通?？蛇x用大彎導(dǎo)管 （表１８－５，６）,。心中無(wú)劍似有劍,，此等武功賽神仙。 功夫也得日積累,，常規(guī)武器需長(zhǎng)煉。
規(guī)格型號(hào)萬(wàn)千千,，總有規(guī)律求簡(jiǎn)便,。
右房瓣環(huán)用加硬，左房中彎走萬(wàn)遍,。
消融導(dǎo)管有特點(diǎn),，鹽水壓力最值錢。
好鋼用在刀刃上,，透壁損傷把它選,。
胸有成竹在術(shù)前，定好策略去實(shí)現(xiàn),。
縱有千種路可走,，病人利益放在前。
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