研究對象　選取2015年11月至2016年9月在我院眩暈專病中心診治的急性發(fā)作期出現(xiàn)位置性眼震的VM患者14例（VM組）,，女性9例,、男性5例；年齡45~74歲,，平均（57.3±7.2）歲,；病程4個(gè)月~20年。收集同期經(jīng)耳石手法復(fù)位治療成功的16例水平半規(guī)管BPPV患者（HSC-BPPV組）,，包括10例水平半規(guī)管管結(jié)石癥和6例水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥,，女性11例、男性5例,；年齡42~69歲,，平均（57.3±9.3）歲,；病程1d~2個(gè)月,。詳細(xì)詢問患者的病史，包括眩暈發(fā)作的特點(diǎn),、伴隨癥狀,、既往史等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)　水平半規(guī)管BPPV的診斷參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn),，并排除混合性半規(guī)管受累者,、合并偏頭痛及其他眩暈、系統(tǒng)疾病病史,、外傷史及手術(shù)史者,。VM的診斷按照Ｂáｒáｎｙ協(xié)會提出的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，前庭癥狀主要表現(xiàn)為位置性眩暈伴位置性眼震,，且重復(fù)多次耳石手法復(fù)位無效者,，同時(shí)排除合并耳石癥及其他眩暈、系統(tǒng)疾病病史,、外傷史及手術(shù)史者,。所有患者均行前庭功能及聽力學(xué)檢查,，并排除隱匿的難治性BPPV，如前庭神經(jīng)炎后并發(fā)BPPV,、梅尼埃病合并BPPV等,。VM的診斷主要為排除性診斷，所有VM患者均行頭顱MRI平掃檢查排除后循環(huán)病變可能導(dǎo)致的急性前庭綜合征,。

試驗(yàn)方法　所有患者均在VNG（CHARTRVNG,，Otometrics，Denmark）下進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll-test）檢查,，囑盡可能注視前方,，避免頻繁眨眼，各誘發(fā)體位至少觀察60s,，眼震持續(xù)存在者觀察時(shí)間至少120s,，待眼震消失后間隔1min再行檢查，記錄各誘發(fā)體位的眼震參數(shù),。將3個(gè)眼震波形連續(xù)出現(xiàn)視為眼震起始的標(biāo)志,，慢相角速度（SPV）≤0.5°/s為眼震的終止點(diǎn)，并排除眨眼波及微弱方波的干擾,，同時(shí)視頻下核對眼震,。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（HSC-BPPV）的眼震主要表現(xiàn)為水平成分，故本試驗(yàn)主要分析水平成分眼震的異同,。此外,，由于管結(jié)石癥與壺腹嵴頂結(jié)石癥的眼震差異較大，且本研究樣本量有限,，所以只著重分析患者眼震強(qiáng)側(cè)的眼震參數(shù),。記錄位置性眼震的SPV峰值（peakSPV，SPV_max）及達(dá)到SPV_max所需時(shí)間（t_m）,，運(yùn)用Jongkees公式計(jì)算強(qiáng)弱側(cè)眼震的不對稱比,；計(jì)算眼震變化速率（V）,，計(jì)算公式：V（°/s²）＝SPV_max/t_m,；記錄眼震的潛伏期及持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間＞120s者均記為120s,。

復(fù)位方法　所有明確診斷為BPPV的患者均同時(shí)進(jìn)行耳石手法復(fù)位：水平半規(guī)管管結(jié)石癥患者采用Barbecue法或Gufoni法,；水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥患者主要采用改良的Semont法聯(lián)合Gufoni法或采用改良的Barbecue法，在轉(zhuǎn)化為管結(jié)石癥后再采用相應(yīng)的復(fù)位方法,。VM患者若出現(xiàn)后半規(guī)管,、水平半規(guī)管、前半規(guī)管耳石或混合性半規(guī)管受累的典型眼震特征,，先試行對應(yīng)的耳石手法復(fù)位治療,。

隨訪及療效判定　患者復(fù)位治療后1周及2個(gè)月時(shí)復(fù)診,，療效評估參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會制定的標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)月后癥狀無緩解或變位試驗(yàn)仍可誘發(fā)出明顯眼震者視為耳石手法復(fù)位效差或無效,。試驗(yàn)性地給予治療2個(gè)月后評估判定為耳石手法復(fù)位效差或無效的VM患者氟桂利嗪口服,，1個(gè)月后再次評定療效，眩暈發(fā)作次數(shù)較服藥前減少25%以上則視為有效,，分析耳石手法復(fù)位效差或無效且藥物治療有效的VM患者的眼震參數(shù),。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。比較兩組患者的位置性眼震的參數(shù),，其中強(qiáng)弱側(cè)眼震的不對稱比及t_m的比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),；潛伏期、持續(xù)時(shí)間,、SPV_max及眼震變化速率的比較運(yùn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn),。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（a）為0.05。

VM患者的眼震成分及類型　14例VM患者中,，8例（57.1%）出現(xiàn)下跳性眼震（DB）,，眼震強(qiáng)度為2.6~19.7°/s、平均（10.3±4.6）°/s,，眼震持續(xù)時(shí)間為8.4~31.0s,、平均（20.2±10.2）s；7例（50.0%）出現(xiàn)離地性眼震（Apo）,；向地性眼震（Geo）多與DB或Apo同時(shí)存在（表1）,。單個(gè)VM患者具有多種類型眼震，其中7例（50.0%）表現(xiàn)為雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性,，包括1例雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性合并單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性的患者,；5例（35.7%）表現(xiàn)為單側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)合并單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。1例（7.1%）患者雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性,，且出現(xiàn)持續(xù)性Apo,；1例（7.1%）患者的Geo只在單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性時(shí)出現(xiàn)。

兩組患者的位置性眼震水平成分分析　盡管試驗(yàn)嚴(yán)格控制要求患者盡可能避免眨眼,，但由于位置誘發(fā)過程中頭位穩(wěn)定之前的眨眼波干擾,，致使小部分患者起始處的眼震波難以明確，導(dǎo)致眼震潛伏期值缺失,。VM組中13例患者出現(xiàn)水平眼震,，其中2例患者的SPV_max＜5°/s，由于眼震強(qiáng)度較弱,，未予進(jìn)一步分析,。VM組與HSC-BPPV組患者的位置性眼震參數(shù)如表2所示，兩組患者的眼震潛伏期和眼震持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。HSC-BPPV組中2例患者于起始處即達(dá)到SPV_max,，VM組患者的SPV_max低于HSC-BPPV組患者,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。與HSC-BPPV組患者相比,，VM組患者的t_m延長（P＜0.001）,，眼震變化速率降低（P＜0.001），強(qiáng)弱側(cè)眼震不對稱比也降低（P＝0.02）,。

位置性眼震是眼動異常中最常見的類型,，急性發(fā)作期VM患者幾乎均可出現(xiàn)中樞性位置性眼震。研究認(rèn)為位置性眼震不符合管結(jié)石癥或壺腹嵴頂結(jié)石癥,，且重復(fù)耳石手法復(fù)位無效者為中樞性位置性眼震,。Radtke等隨訪研究發(fā)現(xiàn)28%的VM患者可出現(xiàn)位置性眼震，其中18%可確定為中樞性位置性眼震,。本研究發(fā)現(xiàn)VM患者主要有3種眼震成分：DB,、Apo和Geo。位置性眼震的垂直成分中上跳性眼震（UB）缺如,，以DB為主,，其機(jī)制不清楚，有可能是因?yàn)楸驹囼?yàn)樣本量較小而未納入U(xiǎn)B成分的VM患者,，也有可能是DB在VM位置性眼震中占主要地位,。本研究中57.1%（8/14）的VM患者出現(xiàn)DB，并經(jīng)重復(fù)耳石手法復(fù)位治療無效,，考慮中樞性位置性眼震可能,。研究認(rèn)為變位試驗(yàn)誘發(fā)的DB可能源于小腦小結(jié)或蚓部損傷、前半規(guī)管BPPV或混合性半規(guī)管BPPV,，而BPPV無論是單個(gè)半規(guī)管還是多個(gè)半規(guī)管受累,，經(jīng)耳石手法復(fù)位治療多能痊愈；個(gè)別報(bào)道的難治性前半規(guī)管或混合性半規(guī)管BPPV,，可能是由于納入研究的BPPV患者有偏頭痛病史,，導(dǎo)致不能完全排除VM及其他偏頭痛相關(guān)疾患引起的位置性眼震，本研究中所有耳石復(fù)位治療無效的VM患者經(jīng)氟桂利嗪治療有效,，且眼震形式特殊,，無其他陽性檢查結(jié)果，考慮排除BPPV,。因此,，對于位置性眼震合并偏頭痛的患者不僅應(yīng)考慮BPPV,，需警惕VM的存在,，尤其對于偏頭痛預(yù)防治療后眩暈和眼震明顯緩解的患者，應(yīng)首先考慮VM,。

雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均能誘發(fā)出水平眼震,，常見于HSC-BPPV患者,，表現(xiàn)為水平Geo、可變換的水平Apo及不可轉(zhuǎn)換的Apo,。研究發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作期VM患者的位置性眼震以水平性眼震最為常見,。本研究中有50.0%（7/14）的急性發(fā)作期VM患者出現(xiàn)Apo,，且多數(shù)為多種體位誘發(fā)下出現(xiàn)，眼震類型不符合相應(yīng)半規(guī)管受累表現(xiàn),；其中1例VM患者雖然于雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)下出現(xiàn)可轉(zhuǎn)換的水平Apo，但多次耳石手法復(fù)位治療無效,，隨訪2個(gè)月發(fā)現(xiàn)癥狀再發(fā)無緩解,，排除BPPV可能,，考慮為VM患者位置性眼震的特異表現(xiàn),；此外,，本研究發(fā)現(xiàn)28.6%（4/14）的VM患者的Geo與Apo在多種體位誘發(fā)下均同時(shí)存在,。有研究認(rèn)為持續(xù)性的方向變換性的Geo可能歸因于“輕壺腹”機(jī)制,，該機(jī)制提出輕的壺腹較其周圍重比重外淋巴液更容易發(fā)生偏移,，在“無效平面”易誘發(fā)上述眼震，類似于位置性酒精性眼震,。本試驗(yàn)中VM患者的位置性眼震均在標(biāo)準(zhǔn)Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)下誘發(fā),，且?guī)缀蹙袧摲冢瑫翰恢С稚鲜稣f法,。一項(xiàng)研究提出Apo可能是速度儲存機(jī)制異常導(dǎo)致的旋轉(zhuǎn)后眼震,，而速度儲存機(jī)制被認(rèn)為能夠評估重力方向，與此同時(shí)系統(tǒng)地整合處理來自各半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)信息,。小腦小結(jié)損傷后會導(dǎo)致重力相關(guān)的耳石信號的傳遞受到影響,，從而引發(fā)Apo,。本研究中VM患者的頭顱MRI平掃雖未見小腦損傷，但不能排除中樞性位置性眼震的可能。VM患者的結(jié)構(gòu)影像學(xué)多無異常改變,，但功能影像學(xué)多顯示枕葉皮質(zhì)活性下降,，而雙側(cè)小腦區(qū),、額葉,、顳葉、島葉,、下丘腦活性升高,，進(jìn)一步的功能MRI或18-氟脫氧葡萄糖-PET檢查可能會佐證中樞性位置性眼震的存在。此外,，本研究發(fā)現(xiàn)有1例（7.1%）VM患者只在單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)Geo,，該結(jié)果與Radtke等報(bào)道的結(jié)果相似,，且該類型眼震不同于既往研究報(bào)道的健康人的位置性眼震，其來源尚不能確定,，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證,。

本研究發(fā)現(xiàn)VM患者除具有混合成分的位置性眼震外,，單個(gè)VM患者還具有多種類型的位置性眼震,，且位置性眼震的表現(xiàn)形式不同于BPPV,。有7例VM患者出現(xiàn)雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性,，其中1例雙側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性合并單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性,，為了排除BPPV混合性半規(guī)管受累的可能,，我們先后多次給予耳石手法復(fù)位治療,，患者癥狀并無改善,，然后試驗(yàn)性地給予患者氟桂利嗪規(guī)律性治療，隨訪發(fā)現(xiàn)患者眩暈癥狀改善,，提示VM患者變位試驗(yàn)時(shí)的位置性信息反饋不同于BPPV,，可能存在紊亂現(xiàn)象。此外,，有35.7%（5/14）的VM患者表現(xiàn)為單側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)及單側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性,，14.3%（2/14）的VM患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。該特性與Choi等報(bào)道的中樞性陣發(fā)性位置性眼震（CPPN）相似,，認(rèn)為小腦前庭系統(tǒng)能夠抑制不規(guī)則的信號傳遞到前庭核,，產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)后反應(yīng)，從而導(dǎo)致速度儲存機(jī)制評估的重力方向發(fā)生差異性改變,，這種差異性改變不能被旋轉(zhuǎn)回饋環(huán)路機(jī)制糾正而最終引發(fā)CPPN。速度儲存機(jī)制對重力方向的評估具有重要作用,，并且能夠系統(tǒng)地整合處理來自各半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)信息,。BPPV引發(fā)位置性眼震的機(jī)制不同于VM,，前者是各種原因?qū)е露髯冃?，耳石顆粒脫落進(jìn)入半規(guī)管帶動內(nèi)淋巴液流動而引起眩暈發(fā)作和典型的位置性眼震,，而后者的位置性眼震于多種體位下誘發(fā)出現(xiàn)，可能和速度儲存機(jī)制相關(guān),，異常的中樞整合機(jī)制可能導(dǎo)致了紊亂的半規(guī)管旋轉(zhuǎn)信息傳遞,。Lechner等研究發(fā)現(xiàn)，水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥患者位置性眼震的表現(xiàn)可類似于VM患者,，但兩者的產(chǎn)生機(jī)制不同,，前者經(jīng)耳石手法復(fù)位治療可以康復(fù)，而后者耳石手法復(fù)位治療無效,。目前有關(guān)VM的位置性眼震模仿水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥而存在的病理機(jī)制尚不清楚,，推測VM的位置性眼震的發(fā)生可能與中樞系統(tǒng)對于各種感覺信息、前庭信息及疼痛信號興奮或抑制不平衡有關(guān),。強(qiáng)弱側(cè)位置性眼震不對稱比的存在可提示多種信息整合不平衡,，且這種不平衡相對于BPPV中耳石脫落引起的眼震強(qiáng)弱不對稱更不易被糾正。此外,，VM患者可能還存在半規(guī)管及耳石信號中樞整合機(jī)制紊亂,，導(dǎo)致體位誘發(fā)時(shí)出現(xiàn)不同于BPPV的混合性眼震成分以及多種體位形式下的眼震，但除該機(jī)制外是否還有其他機(jī)制參與尚需更深入地探究,。

本研究不足之處在于入選病例數(shù)較少,，我們集中分析了VM患者強(qiáng)側(cè)位置性眼震的水平成分，并將水平半規(guī)管管結(jié)石癥和水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥納入HSC-BPPV組作為對照,，但管結(jié)石癥與壺腹嵴頂結(jié)石癥患者眼震差異較大,，尤其是眼震持續(xù)時(shí)間，這可能對試驗(yàn)結(jié)果有一定影響,，后期需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步隨訪論證本研究結(jié)果,。此外，本研究中雖然所有VM患者服用氟桂利嗪后有效,，但關(guān)于VM的防治目前仍缺乏可靠的試驗(yàn)依據(jù),，服用氟桂利嗪后是否有效尚不能作為識別VM的主要依據(jù)。

綜上所述，VM患者的位置性眼震不同于BPPV患者,，不會呈現(xiàn)漸強(qiáng)減弱型改變,，VM患者的位置性眼震更平坦，SPVmax更小,，眼震變化速率更慢,，達(dá)到SPVmax所需的時(shí)間也更長。VM患者位置性眼震的上述特異性表現(xiàn)對于HSC-BPPV的鑒別具有重要臨床意義,。變位試驗(yàn)時(shí)VM患者表現(xiàn)的混合性眼震以及多種體位誘發(fā)的平坦型眼震可能與半規(guī)管及耳石信號中樞整合機(jī)制紊亂有關(guān),，各種感覺信息、前庭信息及疼痛信號興奮或抑制的不平衡亦可能導(dǎo)致了VM的發(fā)生,，而其呈現(xiàn)的不同于耳石的緩慢平坦型眼震的相關(guān)誘發(fā)機(jī)制尚待進(jìn)一步探究,。