隨著時(shí)代的進(jìn)步和科技的發(fā)展，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,。風(fēng)濕病醫(yī)生學(xué)會(huì)了如何最佳的應(yīng)用甲氨蝶呤,，有了可靠的臨床評(píng)估工具和臨床實(shí)踐，形成了新的有效治療策略,。

盡早治療 目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南均強(qiáng)調(diào)早期治療,。研究發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自然病程中,，早期更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,，且早期治療獲得臨床緩解后更不容易復(fù)發(fā)。

治療目標(biāo) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是使每位患者都達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度,；如上述目標(biāo)未達(dá)到,，應(yīng)每1~3個(gè)月嚴(yán)格檢測(cè)病情，及時(shí)調(diào)整治療方案,。應(yīng)定期對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估和記錄,，滿足以下臨床指標(biāo)即可定義為類風(fēng)濕達(dá)到臨床緩解：患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1,，CRP≤1毫克/分升,，患者總體評(píng)分≤1；或者任何時(shí)候,，患者的SDAI評(píng)分≤3.3,。中高度活動(dòng)者應(yīng)每月評(píng)估一次,，低度活動(dòng)者或病情緩解者可3~6月評(píng)估一次。

治療達(dá)標(biāo) 活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首要治療目標(biāo)為達(dá)到病情緩解,，然后基于病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案,，達(dá)到持續(xù)緩解。如未能持續(xù)緩解,，要達(dá)到低疾病活動(dòng)度并長(zhǎng)期維持,。達(dá)標(biāo)治療過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。在做出臨床決定時(shí),，除評(píng)估疾病活動(dòng)度外，還要考慮結(jié)構(gòu)改變和功能受損,。對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估和治療目標(biāo)選擇尚需考慮共患病,、患者本人的意愿及藥物的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

治療預(yù)測(cè) 一般來(lái)說(shuō),，治療3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善越大,，6個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)緩解的可能性越大；3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善≥50%的大部分患者,，在6個(gè)月時(shí)能實(shí)現(xiàn)低疾病活動(dòng)度,；3個(gè)月時(shí)疾病活動(dòng)指數(shù)改善＜50%的患者，6個(gè)月時(shí)緩解的可能性低于10%,；在開始治療后3個(gè)月內(nèi)疾病活動(dòng)度改善80%,，6個(gè)月內(nèi)至少達(dá)到低疾病活動(dòng)度。

藥物選擇 改善病情藥是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的基石,。1.傳統(tǒng)改善病情藥,，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶,、來(lái)氟米特,、羥基氯喹、艾拉莫德,；2.生物制劑,，如TNF抑制劑、T細(xì)胞共刺激抑制劑,、抗B細(xì)胞藥,、IL-6受體抑制劑、IL-1抑制劑,；3.新興小分子藥物,，如JAK抑制劑。首選藥物甲氨蝶呤20~30毫克/周的大劑量較7.5~15毫克/周更有效,；小劑量應(yīng)用長(zhǎng)期安全有效,，其他藥物單藥治療并不優(yōu)于甲氨蝶呤,。歐美15個(gè)國(guó)家的調(diào)查顯示，甲氨蝶呤使用率為83%,，遠(yuǎn)高于其他藥物,。存在甲氨蝶呤禁忌或早期不耐受者，來(lái)氟米特或柳氮磺砒啶應(yīng)視為第一治療策略,。

生物制劑的應(yīng)用根據(jù)EULAR,、APLAR指南，傳統(tǒng)改善病情藥治療6個(gè)月未達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度,，或不能耐受或存在疾病不良預(yù)后因素時(shí),，排除結(jié)核、感染性疾病等即可以開始生物制劑的治療,。根據(jù)目前的研究,，生物制劑是當(dāng)前治療RA最有效的藥物，較傳統(tǒng)改善病情藥起效更快,。

方案選擇通過(guò)對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者改善病情藥單藥序貫治療,、改善病情藥升階梯聯(lián)合治療、初始甲氨蝶呤 柳氮磺砒啶 強(qiáng)的松聯(lián)合治療,、初始甲氨蝶呤 來(lái)氟米特聯(lián)合治療的比較,，第一年時(shí)第三組、第四組臨床緩解率較第一組,、第二組顯著升高,，而一年后各組之間無(wú)明顯差異。10年時(shí)各組疾病活動(dòng)度,、臨床緩解率和影像學(xué)進(jìn)展無(wú)顯著差異,。在治療過(guò)程中，傳統(tǒng)改善病情藥胃腸道不良反應(yīng)多,，生物制劑感染問(wèn)題偏多,。

小分子靶向藥物 在傳統(tǒng)改善病情藥治療失敗并存在不良預(yù)后因素時(shí)，可考慮選用JAK抑制劑,，包括JAK1,、JAK2、JAK3和TYK2,，通過(guò)不同的組合形式發(fā)揮作用,。托法替布、巴瑞替布都是可選用的JAK抑制劑,。

糖皮質(zhì)激素小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤較單用甲氨蝶呤病情更易緩解,，應(yīng)考慮將最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種傳統(tǒng)改善病情藥聯(lián)合使用）的一部分，在臨床允許時(shí)盡快減停激素。

減停藥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)治療達(dá)到臨床緩解后,，不可停用所有治療藥物,，但改善病情藥治療可減量，TNF抑制劑等生物制劑可延長(zhǎng)給藥間隔,。

（文/朱劍 教授 解放軍301醫(yī)院 ）