在《胡希恕醫(yī)論醫(yī)案集萃》中收集了當(dāng)年胡老諸多的專題輯要,，其中“講血痹”篇中詳細(xì)敘述了胡老對于治療血痹中常用的祛瘀藥物和方劑的認(rèn)識,，尤其是從藥物的寒熱，方證的虛實兩個方面的講解令人印象深刻,，受益匪淺,。
得益于胡老的指點，對于臨床應(yīng)用最廣的兩大祛瘀方證桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散,，大家容易建立起這樣的認(rèn)識：
桂枝茯苓丸方證針對的患者大多體質(zhì)偏實,，實證得用桃仁、丹皮,，桃仁、丹皮,，具有攻伐作用,，它利于實證，不利于虛證,；
當(dāng)歸芍藥散則偏虛,，當(dāng)歸、川芎這類藥,，他是強壯性的祛瘀藥,，它利于虛證，不利于實證,。
然而,，在最近跟診馮老的過程中發(fā)現(xiàn)不少兩方合用的案例，頗為令人費解,，那到底患者是實還是虛,，還是虛實夾雜,？治法當(dāng)攻還是守,，還是攻守兼?zhèn)?？諸多疑問,，故求教于老師答疑解惑如下：
醫(yī)案一：郭某某，女,，54歲,，2023年4月7日就診。
胸悶已,，近尿道滴黃液,，臍腹疼，左上腹有硬塊,，乏力,，眠差，無明顯心慌,，多夢心煩,，寒熱不明顯（上診寒熱往來），乳房脹痛,，手肩關(guān)節(jié)疼,，口干不思飲，小便無力,，夜尿0-1,；苔白舌淡暗，脈細(xì),。
辨證分析：患者關(guān)節(jié)疼痛,，疑有表證，寒熱不明顯,，乳房脹痛,，當(dāng)有半表半里證；尿道滴黃液,，口干心煩,，作里熱證考慮；舌淡苔白,，多夢眠差,，尿道滴液，脈細(xì),，應(yīng)有血虛水飲,；臍腹疼,，左上腹有硬塊，則為血瘀,；綜合辨六經(jīng)當(dāng)為太陽少陽陽明太陰合病夾飲并血虛血瘀,。老師處方為：四逆散合當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸,、薏苡附子散,。
老師處方：柴胡12 枳實10 白芍10 炙甘草6 當(dāng)歸10 川芎6 生白術(shù)30 茯苓12 澤瀉18 桂枝10 丹皮10 桃仁10 生薏仁30 白附片15，七劑,。
2023年4月25復(fù)診,，上藥服后大便日2-3行，見少量白帶,，乳房脹,，上腹有條索樣硬塊，怕風(fēng),，汗出,，頭蒙，口干,，手關(guān)節(jié)疼,；苔白脈細(xì)。
老師處方：柴胡12 黃芩10 天花粉12 生龍牧各15 桂枝10 炮姜10 當(dāng)歸10 白芍10 川芎6 生白術(shù)30 澤瀉18 茯苓15 炙甘草6 赤小豆15,，七劑,。

醫(yī)案二：王某，女,，56歲,，2023年3月25日就診。
胸悶憋氣明顯,，心慌,，汗出不多，口中和,，不思飲，納差,，大便不暢,；苔白，脈細(xì)弦,。
辨證分析：患者汗出不多,，心慌，不思飲,，苔白,，為外邪里飲,；納差，大便不暢,，有里陰證,；胸悶憋氣，脈細(xì)弦,，疑是半表半里證,，辨六經(jīng)為太陽少陽太陰合病并血虛水盛，老師處方為四逆散合桂枝茯苓丸,、當(dāng)歸芍藥散,。
老師處方：柴胡12 枳實10 白芍10 炙甘草6 桂枝18 生白術(shù)60 茯苓15 桃仁10 丹皮10 當(dāng)歸10 川芎6 澤瀉18，七劑,。
2023年4月3日,，心悸減，仍感咽中堵,，易生氣,，噯氣不暢，口中和不思飲,，大便暢,，納可；苔白,，脈細(xì)弦,。
老師處方：上方加陳皮30   七劑

醫(yī)案三：田某某，女,，49歲,，2018年1月27日就診。
患者自2016年以來一直因局部皮膚有硬結(jié),，關(guān)節(jié)疼就診,，現(xiàn)偶有腿酸，納差,，眠晚,，二便調(diào)，關(guān)節(jié)痛緩解,，仍有硬結(jié),，月經(jīng)如期；苔白根膩,，脈細(xì),。
辨證分析：患者多年來一直皮膚硬結(jié)、關(guān)節(jié)疼就診，此診雖關(guān)節(jié)痛緩解,，但偶有腿酸,，表證仍在，現(xiàn)納差,、苔白根膩,，為太陰病夾飲，皮膚硬結(jié),，脈細(xì),，為血虛血瘀，故六經(jīng)辨證為太陽太陰合病夾飲并血虛血瘀,。老師處方為當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加黨參陳皮生姜,。
老師處方：當(dāng)歸10 川芎6 白芍10 茯苓12 蒼術(shù)10 澤瀉12 桂枝10 桃仁10 丹皮10 黨參10 陳皮10  自加生姜三片，七劑,。
2018年3月5日
皮膚漸軟,，近關(guān)節(jié)疼，經(jīng)針刺后緩解,，眠多夢,，口中和，喉中異物感,，面及胸皮膚硬減,；苔白脈沉細(xì)弦。
老師處方：柴胡12 枳實10 白芍10 炙甘草6 當(dāng)歸10 川芎6 茯苓12 蒼術(shù)10 澤瀉15 桂枝10 丹皮10 桃仁10 合歡皮12  七劑

另查得胡老一則桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散醫(yī)案
如下：李某,，女,，32歲，經(jīng)兩家醫(yī)院確診為紅斑狼瘡,，因短期用激素治療不效,，經(jīng)人介紹來診。癥狀有不規(guī)則發(fā)燒,，面及背紅腫,，皮膚病變?nèi)缗Ｆぐ_樣，兼有頸項腰背痛,，血象變化亦明顯,。給柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合方,，加生石膏45g,，藥后有效，故連服藥30余劑后復(fù)診,。面部、背部紅斑基本消失,，血象正常,，不規(guī)則發(fā)熱,、頸項腰背痛消失。
《北京中醫(yī)學(xué)院三十年論文選》“胡希恕柴胡劑應(yīng)用概述”

老師答疑解惑
問：當(dāng)歸芍藥散是針對虛證的,，桂枝茯苓丸是針對實證的,，臨床如何合方使用？
答：里頭因為他口不干,，基本上是以太陰為主,，有血虛，月經(jīng)不調(diào)嘛,，養(yǎng)血利水嘛,。一般的血和水是相對的，水盛了血就虛了,，一般的當(dāng)歸芍藥散是養(yǎng)血利水,，你不利水，水多了,，血生不了,，當(dāng)歸芍藥散原來是這樣的，它是主治在太陰,，是溫里的,，起溫陽利水活血的作用。
有瘀血,，瘀血厲害的加桂枝茯苓丸,，因為它這個血瘀是相對的，虛了以后成瘀了,。有熱沒熱不一樣,，少腹急結(jié)，其人如狂,，那種熱厲害,，一般沒有那么熱的，不是急性的,，不用桃核承氣,，而用桂枝茯苓丸，它久有瘀血,，這種瘀血時間長了,，不是急性的，是偏于寒的,，桂枝茯苓丸基本上是不太涼,，就是丹皮涼，所以它起活血作用，配合在當(dāng)歸芍藥散里頭,，還是偏于治太陰的,。

體會
桂枝茯苓丸一般認(rèn)為其病機是瘀阻胞宮（然男性亦有桂枝茯苓丸證），六經(jīng)歸屬為太陽陽明太陰合病,，方證的治療目標(biāo)是活血化瘀,，緩消癥塊；
當(dāng)歸芍藥散則是血虛水盛為主,，治在太陰,，功效則為溫中養(yǎng)血利水。
臨床上來看,，
桂枝茯苓丸證患者多面舌紫暗,，少腹壓痛，肌膚甲錯,，脈實有力,；
當(dāng)歸芍藥散證患者則多面色無華，腿腫乏力,，腹軟綿痛,，脈虛沉細(xì)；
故兩方可通過望診,、腹診和脈診予以鑒別,。

《中庸》之中，有“執(zhí)兩用中”的方法論,，告訴人們事物都有兩端,，不可只執(zhí)一端，也不能執(zhí)著于兩端而忘了其“中“,。筆者不解兩方合方的運用就是犯了”執(zhí)兩“的錯誤,，
如果桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散就是血瘀之中存在于虛實的兩端，那兩者的合方就是其”中間態(tài)“
因此臨床辨證如果兼容虛寒,、血虛,、水濕、瘀血這四大要素,，且介于虛實之間的患者,，均可考慮使用兩方證的合方。
由此我們可以聯(lián)想到溫經(jīng)湯,，“溫經(jīng)湯用吳萸芎,，歸芍丹桂姜夏冬”，溫經(jīng)湯中既有丹皮和桂枝,，又有當(dāng)歸芍藥和川芎,，也可以說組方思路融入了桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散兩方證的思想,，復(fù)雜情況之中“執(zhí)兩用中”有所兼顧。
執(zhí)著于兩端的毛病一直伴隨著筆者學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程,，以前,，不見舌紅苔黃脈數(shù)不敢辨為熱，不見脈沉細(xì)微不敢辨為虛,，苔不厚不膩不敢斷言水飲，故舌不紅不敢用黃連阿膠湯,，脈不微不敢用當(dāng)歸四逆湯,，苔薄不敢用半夏。
這里面伴隨著筆者的三個誤解：一是孤證不立的問題,，經(jīng)方的辨證是“合參”而不是“獨斷”,，僅依靠某一癥狀就給出八綱的結(jié)論往往誤差很大。二是方證的表達(dá)方式有典型和不典型,，對于臨床的不典型案例,，不能按圖索驥，照搬照抄,。三是尤其在當(dāng)今,，病情復(fù)雜，諸證雜合的狀態(tài)下,，合方和加減的變化往往使得方證的表達(dá)更趨復(fù)雜,，大量臨床之后則發(fā)現(xiàn)兩端不常見，而居中常見,，因此,，更需要見習(xí)中醫(yī)之人知常達(dá)變，于細(xì)微之中見真章,。

諸家論述：

歐陽衛(wèi)權(quán)：桂枝茯苓丸治療的是瘀血證偏實證,，瘀血證偏虛證虛寒采用的是當(dāng)歸芍藥散，介于兩者之間的狀態(tài),，就可以將兩方合用,。

趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》：在臨床上反復(fù)試驗的結(jié)果，此二方（即桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散）中不論單用哪一個方劑,，所治婦女月經(jīng),、妊娠等病證，都有一定的療效,，但也都有一定的局限性,，不如將兩個方劑合并起來使用，療效既高,，治療范圍又為廣泛,。