甘草二兩（炙）,，干姜一兩半,，附子一枚（生用，去皮,，破八片）,。

右三味，以水三升,，煮取一升二合,，去滓，分溫再服,，強人可大附子一枚,，干姜三兩,。

講解：傷寒應脈浮緊而無汗，此處反自汗出,，小便又數(shù),，津液大傷。此證源于胃虛,，“上虛不能制下”,，胃土難以制水，且胃虛一身俱虛,，小便失于收澀,，以致津液竭于內(nèi)，而成脾約證,。脾約證不能用承氣攻下,，而應以麻子仁丸生津潤燥。心煩,，為胃不和,，內(nèi)熱欲生的征象。微惡寒,，說明雖冠以傷寒,，但此時表邪欲罷。因津液亡失,，不應發(fā)汗,，反與桂枝湯，則為誤治,。凡是該發(fā)汗之病，若小便數(shù),，則不可發(fā)汗,。《金匱要略·水氣病》篇講到：“渴而下利,，小便數(shù)者,，皆不可發(fā)汗?！奔囱运畾庠诒砜珊怪?，惟小便數(shù)，里虛津液不守,，再一發(fā)汗,，津液更傷。自汗,、脈浮雖似桂枝湯證,，但小便數(shù),，津液失不能養(yǎng)筋而腳攣急，且表證所剩不多,，僅僅微惡寒而已,，此時服芍藥甘草湯，治療腳攣急即可,。

本證不應服桂枝湯而誤用,，服后立刻血液津液亡失，難及四末故令四肢逆冷,。上焦失其潤澤而咽干,，煩躁與心煩更重，又煩又躁與吐逆同為胃不和的表現(xiàn),。甘草干姜湯,，以甘草為主，既可養(yǎng)液,，又緩急迫,；干姜用量很輕，配合甘草健胃止嘔,、溫中緩急,。甘草干姜湯加附子即為四逆湯，加參術(shù)而成理中丸,。此時恢復胃氣為第一要務,。若僅著眼于咽中干而用生地黃、麥冬等藥滋陰救逆法,，必死,。胃氣恢復，津液方生,，復其陽,，就是恢復胃氣，以生津液,，四肢便溫,。

服了甘草干姜湯，嘔逆煩躁止,，厥愈足溫,。此時腳攣急未愈，與芍藥甘草湯,，芍藥苦而微寒,，可治攣急，后文腹痛就在桂枝湯中加入芍藥以緩急止痛,，其他部位的拘攣疼痛,，也可用芍藥治療,。其實本病一開始就應以芍藥甘草湯養(yǎng)液緩急。

本病心煩,、小便數(shù)為虛,，經(jīng)甘草干姜湯及芍藥甘草湯后，他癥均解,，惟胃不和仍在,，而又有譫語一癥出現(xiàn)，此時“少與”調(diào)胃承氣湯,，調(diào)暢胃氣即可,。用藥不僅是方中藥味起作用，與藥量也有密切的關系,，如前文講的桂二麻一湯,，表邪非常輕，不必用大劑的發(fā)汗藥,，調(diào)其量而適其病,，如果按照陽明里實熱證的病情開出調(diào)胃承氣湯,，病人必難承受。譫語雖因便結(jié),，但此便結(jié),，僅是因為津液亡失而致,，不必強攻,。

若假設自汗出,、小便數(shù)時,，以麻黃湯大發(fā)其汗,，再加燒針迫激其汗，如此一來,，病人也要四肢厥逆，但此絕非芍藥甘草湯可以治療,，必由陽證陷于陰證重證,，須以四逆湯治之。

甘草干姜湯：甘草四兩,，干姜二兩,，分一煎二劑，每劑甘草6錢,，干姜3錢,。以甘草為主，緩急迫,，與干姜合用,，為辛甘并用,，溫中健胃，扶胃氣,、養(yǎng)津液，以治四肢厥逆,。本方亦可治小便數(shù)、遺尿等,。

芍藥甘草湯：芍藥,、甘草各四兩，不僅可以治腳攣急,，亦可治腹中痛,，對于下肢軟弱無力也可應用，古人名之曰“去杖湯”,。

調(diào)胃承氣湯：炙甘草甘味黏滑,，有護胃之功,，故使瀉下不重,。此外炙甘草可以導致小便不利,，使水腫無出路,，不利于水腫,。

四逆湯：為甘草干姜湯加附子,，在三陰篇多有論述,。附子偏于治下,，用治下利，入腎溫下元,；干姜偏于治上，用治嘔吐,。二藥合用,，徹上徹下，無處不溫,，古人云“附子得干姜而治寒”,，溫中回陽作用強,。

30．問曰：證象陽旦，按法治之而增劇,，厥逆，咽中干,，兩脛拘急而譫語,。師言夜半手足當溫，兩腳當伸,，后如師言,，何以知此？答曰：寸口脈浮而大,，浮為風,，大為虛，風則生微熱,，虛則兩脛攣,，病形像桂枝，因加附子參其間,，增桂令汗出,，附子溫經(jīng)，亡陽故也,。厥逆,，咽中干，煩躁,，陽明內(nèi)結(jié),，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還,，兩足當熱,，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯,，爾乃脛伸。以承氣湯微溏,，則止其譫語,，故知病可愈。

講解：本條為上條作注解,。前半部分依上條設問,，陽旦湯就是桂枝湯，據(jù)證候來看是桂枝湯證,，但是按法服桂枝湯,，不但不好，反而增劇,，變?yōu)樨誓嫜手懈?、兩脛拘急、譫語,，師曰：到了夜半,，手足溫、拘攣緩解,，這是如何預料到的呢,？

后半部分作答：此病開始是虛證，寸口脈浮而大,，浮大其外,，內(nèi)中空虛。浮為風,，言其有外感則發(fā)熱,；大為虛，大脈按之滑為實熱,，若不任按則為虛,，津液虛則兩脛攣。根據(jù)處以桂枝加附湯來看,，應有類似第20條汗出,、遂漏不止的癥狀，又增加桂枝用量以解表,，桂枝配合溫經(jīng)的附子,，更使之汗出，更加亡津液，即亡陽,，故爾煩躁,、咽中干、厥逆,、陽明內(nèi)結(jié),、譫語、煩亂,，此時可與甘草干姜湯,，以補其虛，救津液為要,，復脾為胃行其津液之功,。胃主消化，津液精微的輸送需賴脾氣,，如胃中空虛無津,，則脾為胃行其津液之功受到制約，此時不需滋陰生津,，仍以治胃為要,，津液自生。服甘草干姜湯后,，夜半陽氣還,，兩足當熱，此為古人看法,，一過半夜,，就是由陰轉(zhuǎn)陽的過程，胃陽得自然之陽,，病即可愈,，其實白天吃這個湯藥病也能好。但這時僅治了兩足厥冷,，津液未全恢復,，兩脛仍微拘急，服芍藥甘草湯,，爾乃就是不久,，腳就好了。此時以陽明內(nèi)結(jié),，譫語煩亂,，不可大力攻下，稍用調(diào)胃承氣湯,，讓大便稍稀一點,，就能止其譫語,。所以可知病愈。

小便數(shù)時,，桂枝湯就不能吃,，桂枝加附子湯也不能吃，絕對不可發(fā)汗,，傷津發(fā)汗是為大忌,，這就要求醫(yī)者問診一定要詳細。臨床常見既有感冒,，又有泌尿系感染的病人,，先不發(fā)汗治感冒，先服豬苓湯治小便頻數(shù)即愈,。

桂枝湯治發(fā)熱汗出,，但如有其他癥狀,，就應全面考慮,，整體辨證。有小便數(shù),，即是發(fā)熱汗出,、脈浮，也不可用桂枝湯發(fā)汗,，傷津后的腳攣急,、心煩，津液枯竭而見胃中不和,，就更不能發(fā)汗,。

如一開始用芍藥甘草湯不解，而又兼有表證,，可以應用后文提到的“桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯”,，“白虎加人參湯”也可應用，就需辨證治療,。本條重點不在此證用何方治療,，而在于講明傷津之后忌發(fā)汗的道理。就本條前后看,，應服芍藥甘草湯為最好,，芍藥甘草湯育陰生津，也可以治療小便數(shù),。甘草干姜湯證說明津傷也有因胃虛而起,，此時如不治胃，僅以生地黃,、麥冬滋陰,，胃受滋膩藥物之礙則津液難生,，越治越壞，故治病必須根據(jù)現(xiàn)有癥狀加以分析,，不可主觀,。后世醫(yī)家，往往對用辛甘的甘草干姜湯治療津液虛難以理解,，這就需要辨證,，常說“甘溫除大熱”，不是說遇到大熱,，就用甘溫法,，如桂枝湯治發(fā)熱，脈必須弱,，人有傷津的情況出現(xiàn),，若大青龍湯證則脈浮緊、無汗,，服桂枝湯則病劇,，這就需要明辨一個方劑的適應證。