東南大學(xué)《中大醫(yī)院鈣化防御研究》 鈣化防御缺乏特異性治療,需要多學(xué)科密切合作進(jìn)行綜合治療,,包括腎科,、燒傷整形科、疼痛科,、外科,、皮膚科、高壓氧科,、臨床藥學(xué),、護(hù)理等在內(nèi)的多方面介入治療,,這對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。
一旦出現(xiàn)鈣化防御征象,,應(yīng)當(dāng)盡量去除一切可能的致敏劑或激發(fā)劑:如華法令,、糖皮質(zhì)激素、鈣劑,、活性維生素D等,。伴有iPTH明顯升高的繼發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)加用擬鈣劑或手術(shù)治療。對(duì)于合并鈣磷代謝紊亂的高?;颊?,可考慮使用新型非含鈣磷結(jié)合劑。同時(shí)優(yōu)化透析方案,,采取血液濾過(guò) 血液灌流,、增加透析次數(shù)、延長(zhǎng)透析時(shí)間,、使用低鈣透析液等措施[50],。加強(qiáng)支持治療,如改善營(yíng)養(yǎng),,糾正貧血,。 疼痛是鈣化防御患者的主要特點(diǎn),適當(dāng)?shù)木徑獯胧┦鞘直匾?。雖然建議使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,,但是嗎啡等可能會(huì)導(dǎo)致有毒副產(chǎn)物的蓄積,,進(jìn)一步損害組織灌注,,因而芬太尼透皮貼劑可能更適合基礎(chǔ)疼痛的控制[51]。加巴噴丁,、氯胺酮或應(yīng)用脊髓麻醉藥等則用于難治性病例,。推薦對(duì)疼痛的處理采取主動(dòng)預(yù)防用藥。止痛劑應(yīng)有規(guī)律按時(shí)給予,,而不是必要時(shí)才給,,下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效消失之前給予,得以持續(xù)鎮(zhèn)痛,。局部傷口的處理目標(biāo)是控制滲出,、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合,,處理方法應(yīng)該參照燒傷的處理原則,。對(duì)于不伴敗血癥的指趾等干性壞死,可任其自身截除,;未液化的皮損,,需碘伏消毒換藥,警惕感染;對(duì)于已經(jīng)液化的皮損,,處理加強(qiáng)消毒,,同時(shí)要進(jìn)行局部干燥處理。手術(shù)清創(chuàng)具有爭(zhēng)議,,可能形成一個(gè)新的病灶,,創(chuàng)口難以愈合。但是要視具體情況決定,,出現(xiàn)明顯感染趨勢(shì)時(shí)可能需要手術(shù)清創(chuàng),,并預(yù)防性使用抗菌藥物。其他治療選擇包括蛆清創(chuàng)術(shù),、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)(膠原酶,、醫(yī)用蜂蜜產(chǎn)品)、負(fù)壓傷口治療和皮膚移植,。鈣化防御患者皮膚氧張力顯著降低,,部分患者接受高壓氧治療后皮損改善明顯。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),,34例鈣化防御患者接受了全程高壓氧治療(平均共44次),,有58%的患者傷口評(píng)分改善,其中超過(guò)一半的患者傷口完全愈合,,而且平均存活時(shí)間延長(zhǎng)了3年,。為避免氧毒性,推薦局部高壓氧治療,。在條件不允許的情況下,,可以考慮采用標(biāo)準(zhǔn)氧療法:通過(guò)面罩給氧,一次10-15L,,持續(xù)2小時(shí),,每日一次。硫代硫酸鈉(Sodium thiosulfate,,STS) 以硫代硫酸鈉為主的綜合治療對(duì)鈣化防御患者有較好的療效,。STS是一種氰化物中毒的解毒劑,美國(guó)PDA將其列為治療鈣化防御的超說(shuō)明書用藥,。STS治療機(jī)制目前仍不確切,,可能與其增加鈣鹽溶解、陽(yáng)離子螯合,、擴(kuò)張血管,、抑制氧化應(yīng)激以及減輕炎癥有關(guān)。Peng等人對(duì)1974.07至2016.10期間發(fā)表的使用STS治療鈣化防御的病例報(bào)告進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià),,共358例患者納入研究,,發(fā)現(xiàn)STS在70.1%的患者中有效,。盡管該研究無(wú)法評(píng)估單獨(dú)使用硫代硫酸鈉治療鈣化防御的療效,但顯示了STS可能是治療策略中的重要組成部分,。STS推薦用法一般為STS 25g溶于100mL生理鹽水中,,每周3次,透析最后1小時(shí)內(nèi)或透析后靜滴,,持續(xù)1小時(shí),。多中心回顧性隊(duì)列研究顯示了其具有較好的安全性,不良反應(yīng)多為惡心嘔吐,,偶有暫時(shí)性低血壓和陰離子間隙增加,,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。近來(lái)發(fā)現(xiàn)在透析患者中鈣化防御患病率有增加趨勢(shì),,確診多為晚期,預(yù)后惡劣,,因此,,多維度研究建立早期診斷方法將有助于早期干預(yù),改善預(yù)后,。另外鈣化防御發(fā)生機(jī)制研究也亟待深入,,以期找到精準(zhǔn)防治靶點(diǎn)。鈣化防御的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的介入,,具有挑戰(zhàn)性,。目前資料表明,以硫代硫酸鈉為主的綜合治療策略具有良好的應(yīng)用前景,。然而目前國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究尚不充分,,缺乏指南及共識(shí),需要充分積累臨床數(shù)據(jù),,開展臨床流行病學(xué)及前瞻性隊(duì)列研究,,為盡早制定鈣化防御早期診斷標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化治療方案而提供數(shù)據(jù)支撐,。 張曉良,,劉玉秋等.鈣化防御早期診治診治進(jìn)展.內(nèi)科理論與實(shí)踐,2018,,13(4):212-217.撰稿:《中大醫(yī)院鈣化防御研究》媒體工作室
編輯:陸雯
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