血行播散型肺結核（Hematogenous Pulmonary Tuberculosis）是指結核分枝桿菌一次或多次進入血液循環(huán),，并造成肺部彌漫病變以及相應的病理生理改變和臨床表現(xiàn),。進入血液循環(huán)的結核分枝桿菌可能來源于肺部原發(fā)病灶、氣管支氣管及縱隔淋巴結結核破潰,，也可能來源于其他臟器或骨關節(jié)結核病灶的干酪樣壞死物質破潰進入血管,。

        根據(jù)結核分枝桿菌進入血液循環(huán)的途徑、時間,、數(shù)量以及機體反應的情況,，可以分為急性粟粒性肺結核和亞急性或慢性粟粒性肺結核（下期講）。

這期我們主要說說急性粟粒性肺結核： 

       近年來我們老年人急性粟粒性肺結核患病率呈增長趨勢,，主要發(fā)生于免疫力低下人群,。有研究顯示,，腎移植后患者肺結核患病率較普通人群高50倍，其中大部分為血行播散型肺結核,，進一步說明機體免疫功能與血行播散型肺結核關系十分密切,。

          早期急性粟粒性肺結核在普通的X線片上可能顯示正常或僅僅表現(xiàn)為肺紋理增多,、模糊,、肺野透過度降低，呈現(xiàn)出臨床較重,，X線表現(xiàn)輕的特點,。大約在發(fā)病2-3周后，可出現(xiàn)兩肺迷茫分布的細小結節(jié)狀陰影,，直徑多在1-3mm,，稱為粟粒樣結節(jié)，形態(tài)基本一致,，呈圓形或類圓形,，密度較均勻，兩肺分布較均勻或上中肺野較密集,，當病變進展時病灶可逐漸增大,，達3-5mm。在X線胸片上呈現(xiàn)出雙肺野透過度降低,，呈磨玻璃樣改變,，可部分掩蓋肺紋理而顯示不清晰。有研究報告,，X線胸片對粟粒性肺結核的檢出敏感度僅為59%-69%,，特異性為97%-100%，經過系統(tǒng)和積極的抗結核治療,，大約2-10周開始逐漸吸收,，6-7個月可完全吸收，少部分可融合向浸潤性肺結核發(fā)展,。

         多層螺旋CT與HRCT技術具有高空間分辨力和高密度分辨力等優(yōu)勢，在急性粟粒性肺結核的早期發(fā)現(xiàn)和及時診斷方面明顯優(yōu)于X線平片,，因此,，當懷疑急性粟粒性肺結核時應進行胸部CT掃描，應以肺窗觀察為主,，在該病的早期階段,，胸片上僅顯示磨玻璃密度影時，CT肺窗圖像上即可清晰顯示彌漫的微小結節(jié)病灶及不同程度的肺間質改變,，檢出率高達90%以上,。典型的急性粟粒性肺結核的CT表現(xiàn)為‘三均勻‘特點,，即從雙肺尖到肺底的彌漫性均勻分布、病灶大小較均勻,，呈1-3mm粟粒樣結節(jié)影,，病灶密度均勻，薄層或HRCT顯示更為清晰,，但在縱隔窗CT圖像上一般不能顯示肺內粟粒樣結節(jié)影,，有時可見縱隔淋巴結略增大。

↑     普通CT掃描

↑      HRCT 掃描  顯示兩肺彌漫分布的粟粒樣病灶  呈‘三均勻’特點

         急性粟粒性肺結核的結節(jié)具有隨機分布的特點,，在血管束,、細支氣管分支、小葉間隔,、葉間裂及胸膜下均能檢出小結節(jié)的存在,。早期的急性粟粒性肺結核一般不合并小氣道損害，但隨著病情的進展可引起小氣道病變,，導致支氣管內播散,。有時臨床中也發(fā)現(xiàn) 部分病例的結節(jié)病灶雖呈隨機分布，但并不具備‘三均勻’特點,，部分結節(jié)病灶可融合呈斑片狀,，須密切結合臨床才能作出正確診斷。此外,，當老年人發(fā)生急性粟粒性肺結核時,，影像學往往表現(xiàn)為多樣性，較少呈現(xiàn)‘三均勻’的特點,。

↑     臨床證實為‘急性粟粒性肺結核’,，CT平掃可見兩肺彌漫病灶，背側病灶分布致密且部分融合,，其他肺野呈粟粒樣結節(jié)或斑片狀磨玻璃密度影,。

         正常肺臟在MRI圖像上呈明顯低信號影。由于急性粟粒性肺結核病灶很小,，且密度較淡,，在MRI圖像難以顯示，目前鮮見有關報道,。但粟粒性肺結核有時可以并發(fā)全身粟粒結核病灶,，尤其是腦部感染并非少見，MRI檢查具有優(yōu)勢,，尤其是增強檢查可顯示腦膜及腦實質的多發(fā)明顯強化粟粒樣結節(jié)影,。

↑     急性粟粒性肺結核伴腦播散病灶：女性 24歲 肺CT顯示彌漫性粟粒樣結核病灶；腦部增強MRI顯示腦實質內多發(fā)粟粒樣結節(jié)病灶,。

          下期我們繼續(xù)說說亞急性或慢性血行播散型肺結核,，為了避免只更新一個系統(tǒng)讓學習變得枯燥,，我們的課程會部分穿插其他系統(tǒng)疾病，現(xiàn)在的主要內容是頭顱疾病和結核,。

   謝謝大家的支持,！