膿毒癥/感染性休克（sepsis/septic shock）是重大公共健康問題,，全球每年影響數(shù)百萬患者。2002年三個國際性學(xué)術(shù)團(tuán)體共同發(fā)表巴塞羅那宣言,，倡導(dǎo)啟動全球性的SSC（Surviving Sepsis Campaign）計劃,，其重要內(nèi)容之一是制定臨床實(shí)踐指南,。第一版《SSC指南》頒布于2004年,，并于2008和2012年相繼更新。近年來全球范圍內(nèi)膿毒癥和感染性休克的病死率有顯著下降,，《SSC指南》無疑起著有力的推動作用,。在今年1月夏威夷的SCCM年會上，又發(fā)表了指南的更新版,，即Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[1],。

一、更新概要

（一）新版指南接受“Sepsis 3.0”定義新版指南正文完整引述了“Sepsis 3.0”關(guān)于膿毒癥和感染性休克的定義,。這也體現(xiàn)在新版指南的標(biāo)題上,，直接以“sepsis”代替先前各版所采用的“severe sepsis”。值得指出的是,，因“Sepsis 3.0”定義新近才發(fā)表,，構(gòu)成指南證據(jù)基礎(chǔ)的各項臨床研究，都還是依據(jù)“Sepsis 1.0”的分級（即膿毒癥,、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克）納入患者,。好在尚未發(fā)現(xiàn)因此而造成指南制定和實(shí)施的混亂，此問題的解決尚待時日,。

（二）證據(jù)評估和推薦意見分級：指南的更新開發(fā)仍然嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則和流程,，采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評估和建議分級。首先提出臨床問題,，經(jīng)對2012年指南的臨床問題予以再評估,，酌情增減后以PICO表形式擬定臨床問題81個。搜索截止到2016年7月底發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),，篩選出參考文獻(xiàn)665篇（2012版指南636篇）,。

新指南證據(jù)質(zhì)量分級和推薦意見強(qiáng)度分級大致與2012年指南相同，但描述方式有所改變,。證據(jù)質(zhì)量被劃分為4個等級,，描述為高（high）,、中等（moderate）、低（low）和極低（very low）,，分別對應(yīng)2012年指南的A,、B、C和D級證據(jù),。推薦意見的強(qiáng)度仍為2級，依據(jù)所獲得證據(jù)的質(zhì)量以及對某干預(yù)益處-風(fēng)險-費(fèi)用的綜合權(quán)衡,，分別描述為強(qiáng)推薦（strong）和弱推薦（weak）（2012年指南分別描述為1和2級）,。

“最佳實(shí)踐陳述”（best practice statement，BPS）是首次出現(xiàn)在SSC指南中的一種推薦意見,。乍一看BPS似乎與舊版指南中的UG（ungraded）級相當(dāng),，但實(shí)際上更值得重視。新版指南明確指出,，BPS是缺乏或無法獲得循證文獻(xiàn)支持的強(qiáng)推薦意見,。BPS支持的理念或干預(yù)應(yīng)該是普遍認(rèn)可使患者獲益的共識，或者是一些合理的共同做法,，若不遵循反而不合理,，并且這些干預(yù)一般風(fēng)險不大[2]。GRADE工作組制定有嚴(yán)格的BPS劃定標(biāo)準(zhǔn)：①該陳述是否明確并具有可操作性,？②是否為必要的信息,？③凈獲益（或有害）是否明確？④是否難以收集或總結(jié)相關(guān)證據(jù),？⑤實(shí)施理由是否明確無誤,？⑥應(yīng)做正規(guī)的GRADE分級但又無可能性？

最終,，新版指南共形成了93項陳述,，其中32項為強(qiáng)推薦，39項為弱推薦,，18項為BPS,、還有4個問題無推薦意見。新指南發(fā)表時還專門附錄了一個2012與2016指南推薦意見對比表,，對比羅列了所有推薦意見,，增刪修改一目了然，極大方便了閱讀,。

二,、推薦意見及最佳實(shí)踐陳述

A. 初始復(fù)蘇（initial resuscitation）

1. 膿毒癥和感染性休克是醫(yī)療急癥，推薦立即開始治療和復(fù)蘇（BPS）,。

2. 推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注進(jìn)行復(fù)蘇時,，頭3小時內(nèi)至少靜脈輸注晶體液30ml/kg（強(qiáng)推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

3. 推薦初始液體復(fù)蘇后的進(jìn)一步輸液,，以反復(fù)的血流動力學(xué)狀態(tài)再評估為指導(dǎo)（BPS）,。

注：再評估包括全面的臨床檢查和生理參數(shù)（心率、血壓,、動脈氧飽和度,、呼吸頻率、體溫,、尿量及其他）及其他能獲得的無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo),。

4. 若臨床檢查不能明確診斷休克類型，推薦做進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（如評估心功能）（BPS）,。

5. 建議盡量采用所能獲得的動態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo),，預(yù)測輸液反應(yīng)性（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

6. 感染性休克患者需用縮血管藥時,，推薦初始平均動脈壓目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

7. 對有乳酸升高為組織低灌注標(biāo)志的患者,，建議以乳酸正常化為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

譯者注：不再提及在前幾版指南中占據(jù)顯要地位的早期目標(biāo)指向性治療（EGDT）。

B. 膿毒癥篩查與處理的行為改進(jìn)（screening for sepsis and preformance improvement）

1. 推薦醫(yī)院及衛(wèi)生管理系統(tǒng)制定膿毒癥處理的行為改進(jìn)計劃,，包括對急性高?；颊哌M(jìn)行膿毒癥篩查（BPS）。

C. 診斷（diagnosis）

1. 只要不明顯延遲抗菌藥物啟用,，推薦對疑似膿毒癥或感染性休克的患者應(yīng)用抗菌藥物治療前,，常規(guī)留取合適的微生物培養(yǎng)（包括血）標(biāo)本（BPS）。

原文注：恰當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)微生物培養(yǎng)必須包括至少2套血培養(yǎng)（血氧菌和厭氧菌）標(biāo)本,。

D. 抗菌藥物（antimicrobial therapy）

1. 推薦在識別膿毒癥和感染性休克后,，均應(yīng)盡快在1小時內(nèi)開始靜脈應(yīng)用抗菌藥物（均為強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 推薦對表現(xiàn)為膿毒癥或感染性休克的患者,，用一種或多種抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療，以便覆蓋所有可能的致病微生物（包括細(xì)菌及可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 一旦鑒定出致病微生物、確立了抗菌藥物敏感性和/或已有充分臨床改善,，推薦將經(jīng)驗(yàn)性治療改為窄譜治療（BPS）,。

4. 對非感染來源的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如重癥胰腺炎,、燒傷），不推薦持續(xù)應(yīng)用全身性抗菌藥物預(yù)防感染（BPS）,。

5. 推薦對膿毒癥或感染性休克患者,，依據(jù)公認(rèn)的PK/PD原理和所用藥物的特性，優(yōu)化劑量和給藥策略（BPS）,。

6. 對感染性休克初始處理時,，建議針對最可能的細(xì)菌病原體采用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療（應(yīng)用至少2種不同類型的抗微生物藥物）（弱推薦意見，低質(zhì)量證據(jù)）,。

7. 對多數(shù)其他嚴(yán)重感染（包括無休克的菌血癥和膿毒癥）持續(xù)（ongoing）治療時,，不建議常規(guī)采用聯(lián)合治療（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

原文注：不排除為獲得更廣抗菌活性譜而采用多藥治療。

8. 對中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥患者,，不推薦常規(guī)采用聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）。

原文注：不排除為獲得更廣抗菌活性譜而采用多藥治療,。

9. 對初始采用聯(lián)合治療的感染性休克患者,，若數(shù)日內(nèi)有臨床改善和/或感染消除的證據(jù)，推薦降階梯終止聯(lián)合治療,。此項建議對目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染）和經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療均適用（BPS）,。

10. 建議對膿毒癥和感染性休克相關(guān)的最嚴(yán)重病情，7~10天的抗菌藥物療程即已足夠（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

11. 建議以下患者適于較長療程：臨床反應(yīng)緩慢、感染病灶無法引流,、金黃色葡萄球菌菌血癥,、某些真菌和病毒感染、或有免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）者（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

12. 建議某些患者適于更短療程，尤其是腹腔或尿道膿毒癥,、有效控制感染源后臨床表現(xiàn)有迅速緩解,，以及非解剖復(fù)雜性腎盂腎炎的患者（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

13. 推薦對膿毒癥和感染性休克患者每日評估有無抗菌藥物治療降階梯的可能（BPS）,。

14. 建議測定降鈣素原水平用以指導(dǎo)縮短抗菌藥物療程（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

15. 對最初懷疑感染而隨后臨床證據(jù)不足的患者,，建議以降鈣素原水平指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的停藥（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

譯者注：指南就關(guān)于抗菌藥物治療的幾個重要術(shù)語進(jìn)行了定義：①經(jīng)驗(yàn)性治療（empiric therapy）：在缺乏確切微生物學(xué)病原菌鑒定結(jié)果時進(jìn)行的初始治療,；②靶向性/確定性治療（targeted/definitive therapy）：以特定病原菌（通常在有微生物學(xué)鑒定結(jié)果后）為靶目標(biāo)的治療,；③廣譜治療（broad-spectrum therapy）：以擴(kuò)大抗菌譜增加針對潛在致病菌覆蓋概率而采用的單藥或多藥治療；④多藥治療（multidrug therapy）：應(yīng)用多個抗菌藥物的治療,，目的有二：提供廣譜覆蓋用于經(jīng)驗(yàn)性治療,，或針對某特定病原菌提高病原菌清除，即聯(lián)合治療,；⑤聯(lián)合治療（combination therapy）：以提高病原菌清除為目的而針對某特定病原菌使用多個抗生素（注意此定義不包括以擴(kuò)大抗菌譜為目的的多藥治療）,。

E. 感染源控制（source control）

1. 推薦對膿毒癥或感染性休克患者，應(yīng)盡快確定或排除需緊急控制的感染源解剖診斷,；只要在醫(yī)療和操作上可行,，應(yīng)在明確診斷后盡快實(shí)施必要的感染源控制措施（BPS）。

2. 若血管內(nèi)通路設(shè)備是膿毒癥或感染性休克的可能原因,，應(yīng)在建立新的通路后及時去除（BPS）,。

F. 液體治療（fluid therapy）

1. 當(dāng)血流動力學(xué)持續(xù)改善需決定是否繼續(xù)輸液時，推薦先進(jìn)行液體挑戰(zhàn)試驗(yàn)（BPS）,。

2. 對膿毒癥和感染性休克患者初始復(fù)蘇及后續(xù)血容量補(bǔ)充時,，推薦均以晶體液作為首選（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 建議平衡晶體液或生理鹽水均可用于膿毒癥或感染性休克患者的液體復(fù)蘇（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

4. 膿毒癥和感染性休克患者初始復(fù)蘇及后續(xù)血容量補(bǔ)充需大量晶體液輸注時,，建議加用白蛋白（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

5. 不推薦將羥乙基淀粉用于膿毒癥或感染性休克患者的血容量補(bǔ)充（強(qiáng)推薦意見,、高質(zhì)量證據(jù)）,。

6. 建議對膿毒癥或感染性休克患者復(fù)蘇時應(yīng)用晶體液而非明膠類制劑（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

G. 血管活性藥（vasoactive medications）

1. 推薦以去甲腎上腺素作為縮血管藥的首選（強(qiáng)推薦,、中等證據(jù)）。

2. 建議為達(dá)到目標(biāo)MAP,，可在用去甲腎上腺素時加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）或腎上腺素（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,；或加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）以減少去甲腎上腺素劑量。

3. 建議僅對小部分患者（如快速性心律失常風(fēng)險小,、有絕對性或相對性心動過緩者）,，以多巴胺作為縮血管藥代替去甲腎上腺素（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

4. 建議不用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦意見,，高質(zhì)量證據(jù)）,。

5. 建議對充分液體負(fù)荷和縮血管藥應(yīng)用后仍有持續(xù)低灌注證據(jù)的患者，應(yīng)用多巴酚丁胺（微推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

注：若啟用多巴酚丁胺，應(yīng)依據(jù)能反映組織灌注的終點(diǎn)指標(biāo)滴定劑量,；發(fā)生血壓進(jìn)一步降低或心律失常加重時應(yīng)減量或停用,。

6. 建議對所有需用縮血管藥的患者，有條件時放置動脈導(dǎo)管直接測量血壓（弱推薦意見,、極低質(zhì)量證據(jù)）,。

H. 皮質(zhì)醇激素（corticosteroids）

1. 對充分液體復(fù)蘇和縮血管藥治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的感染性休克患者，不建議應(yīng)用氫化可的松治療,。若不能達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定,，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松每日200mg（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

I. 血液制品（blood products）

1. 若無心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等輸血可能減輕損害的病情,，推薦成人血紅蛋白濃度降至＜7.0g/dl時才輸注RBC（強(qiáng)推薦意見,、高質(zhì)量證據(jù)）。

2. 不推薦應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥相關(guān)性貧血（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 若無出血或計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血指標(biāo)異常（弱推薦意見,、極低證據(jù)質(zhì)量）,。

4. 建議對以下患者預(yù)防性輸注血小板：無明顯出血但血小板計數(shù)＜10000/mm3（10×109/L），或有出血高風(fēng)險且血小板計數(shù)＜20000/mm3（20×109/L）,。存在活動性出血,、或進(jìn)行手術(shù)及有創(chuàng)性操作時，應(yīng)輸注血小板達(dá)到更高水平[≥50000/mm3（50×109/L）]（弱推薦意見,、極低證據(jù)質(zhì)量）,。

J. 免疫球蛋白（immunoglobulins）

1. 不建議對膿毒癥或感染性休克患者靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（微推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

K. 血液凈化（blood purification）

1. 關(guān)于血液凈化技術(shù)無推薦意見,。

L. 抗凝劑（anticoagulants）

1. 不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療膿毒癥和感染性休克（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 關(guān)于血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素用于治療膿毒癥或感染性休克,，無推薦意見,。

M. 機(jī)械通氣（mechanical ventilation）

1. 推薦膿毒癥所誘導(dǎo)的ARDS成人患者，目標(biāo)潮氣量為6ml/kg（預(yù)計體重）而非12ml/kg（強(qiáng)推薦意見,、高質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 推薦對膿毒癥所誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS成人患者，平臺壓的上限為30cm H2O而非更高（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 建議對膿毒癥所致中-重度ARDS的成人患者，采用較高PEEP而非低PEEP（弱推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

4. 建議對膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS的成人患者實(shí)施肺復(fù)張手法（弱推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

5. 對膿毒癥所致ARDS而PaO2/FIO2＜150的成人患者,，推薦采用俯臥位而非仰臥位（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

6. 不推薦高頻振蕩通氣（HFOV）用于膿毒癥所誘導(dǎo)ARDS成人患者（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）。

7. 關(guān)于無創(chuàng)性通氣用于治療膿毒癥所致ARDS無推薦意見,。

8. 對膿毒癥所致ARDS而PaO2/FIO2＜150mmHg的成人患者,，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（≤48小時）（弱推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

9. 若無組織低灌注表現(xiàn),，推薦對已確立的膿毒癥所致ARDS患者采取保守性輸液策略（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

10. 若無支氣管痙攣,，不推薦對膿毒癥所致ARDS患者使用β2受體激動劑治療（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

11. 不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦意見,、高質(zhì)量證據(jù)）。

12. 對于非ARDS的膿毒癥所致呼吸衰竭成人患者,，推薦采用較低潮氣量而非高潮氣量（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

13. 推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患者維持床頭抬高30°~45°,，以降低反流誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（強(qiáng)推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

14. 對機(jī)械通氣的膿毒癥患者準(zhǔn)備撤機(jī)時,，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦意見,、高質(zhì)量證據(jù)）

15. 推薦對膿毒癥所誘導(dǎo)呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者，在可耐受脫機(jī)時應(yīng)用脫機(jī)流程（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

N. 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（sedation and analgesia）

1. 推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患者以特定滴定終點(diǎn)為目標(biāo),，實(shí)施最小化的連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（BPS）。

O. 血糖控制（glucose control）

1. 推薦對ICU的膿毒癥患者實(shí)施流程化的血糖管理,，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平＞180mg/dl時啟動胰島素輸注,，上限目標(biāo)為血糖≤180mg/dl而非≤110mg/dl（強(qiáng)推薦意見、高質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 推薦對接受胰島素輸注的患者每1～2小時監(jiān)測血糖1次,，待血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定后改為每4小時1次（BPS）。

3. 推薦審慎解讀毛細(xì)血管血標(biāo)本床旁檢測結(jié)果,，因該檢測可能無法精確反映動脈血或血漿的血糖值（BPS）,。

4. 對有動脈置管的患者，建議采用動脈血而非毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁血糖檢測（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

P. 腎臟替代治療（renal replacement therapy）

1. 建議連續(xù)或間斷性腎臟替代治療（RRT）均可用于膿毒癥和急性腎損傷患者（弱推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者,，采用連續(xù)性RRT以方便液體平衡管理（弱推薦意見、極低質(zhì)量證據(jù)） ,。

3. 不建議RRT用于僅有肌酐升高和少尿,、而無其他明確透析指征的膿毒癥和急性腎損傷患者（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

Q. 碳酸氫鈉治療（bicarbonate therapy）

1. 對低灌注所致乳酸酸血癥而pH≥7.15的患者,，不建議為改善血流動力學(xué)或減少縮血管藥需求而采用碳酸氫鈉治療（弱推薦意見、中等證據(jù)治療）,。

R. 預(yù)防靜脈血栓形成（venous thromboembolism prophylaxis）

1. 若無禁忌,，推薦使用藥物（普通肝素或低分子肝素）預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 若對低分子肝素?zé)o禁忌，推薦使用低分子肝素而非普通肝素預(yù)防VTE （強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 建議只要有可能均聯(lián)合采用藥物性和機(jī)械性措施預(yù)防VTE （弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,。

4. 若對藥物性預(yù)防有禁忌,，建議采用機(jī)械性措施預(yù)防VTE （弱推薦意見、低證據(jù)質(zhì)量）,。

S. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer prophylaxis）

1. 對有胃腸道出血風(fēng)險因子的膿毒癥或感染性休克患者,，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）。

2. 若有應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征,，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

3. 不推薦對無胃腸道出血風(fēng)險因子的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（BPS）,。

T. 營養(yǎng)（nutrition）

1. 對能夠腸內(nèi)喂養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克重癥患者,，不推薦早期單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（而是啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)）（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

2. 對無法實(shí)施早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克患者,，不推薦頭7天內(nèi)單獨(dú)或與腸內(nèi)喂養(yǎng)聯(lián)合給予腸外營養(yǎng)（除非是先啟動葡萄糖靜脈輸注進(jìn)而在可耐受時給予腸內(nèi)喂養(yǎng)）（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

3. 對可以給予腸內(nèi)喂養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克重癥患者,，建議早期啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖輸注（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

4. 對膿毒癥或感染性休克重癥患者，建議早期實(shí)施滋養(yǎng)性/低熱卡腸內(nèi)喂養(yǎng),、或全量腸內(nèi)喂養(yǎng),；若以滋養(yǎng)性/低熱卡腸內(nèi)喂養(yǎng)為初始策略，應(yīng)依據(jù)患者耐受性逐漸增加喂養(yǎng)量（弱推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

5. 對于膿毒癥或感染性休克的重癥患者，不推薦使用ω-3脂肪酸作為免疫添加劑（強(qiáng)推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

6. 不建議對膿毒癥或感染性休克患者常規(guī)監(jiān)測胃殘留量（GRV）（弱推薦意見、低質(zhì)量證據(jù)）,；但對喂養(yǎng)不耐受或被認(rèn)為存在反流誤吸高風(fēng)險的患者,，建議測量GRV（弱推薦意見、極低質(zhì)量證據(jù)）,。

原文注：此推薦意見特指非手術(shù)的膿毒癥或感染性休克重癥患者,。

7. 對膿毒癥或感染性休克喂養(yǎng)不耐受的重癥患者，建議使用胃腸動力藥（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

8. 對喂養(yǎng)不耐受或被認(rèn)為有反流誤吸高風(fēng)險的膿毒癥或感染性休克重癥患者，建議放置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

9. 不推薦靜脈應(yīng)用硒制劑治療膿毒癥或感染性休克（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

10. 不建議應(yīng)用精氨酸治療膿毒癥和感染性休克（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）,。

11. 不推薦應(yīng)用谷氨酰胺治療膿毒癥和感染性休克（強(qiáng)推薦意見、中等質(zhì)量證據(jù)）,。

12. 關(guān)于肉毒堿用于膿毒癥和感染性休克無推薦意見,。

U. 制定處理目標(biāo)（setting goals of care）

1. 推薦與患者及家屬共同討論處理目標(biāo)和預(yù)后（BPS）。

2. 推薦將處理目標(biāo)整合到治療和臨終關(guān)懷計劃中,，合適的時候采用姑息治療原則（強(qiáng)推薦意見,、中等質(zhì)量證據(jù)）。

3. 建議盡早確立處理目標(biāo),，不應(yīng)晚于入住ICU 72小時（弱推薦意見,、低質(zhì)量證據(jù)）。

參考文獻(xiàn)

1. RHODES A, EVANS L E, ALHAZZANI W, et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45（3）:486-552.

2. DELLINGER RP, SCHORR CA, LEVY MM. A users' guide to the 2016 surviving sepsis guidelines[J]. Crit Care Med, 2017, 45（3）:381-385.